创伤性颅脑损伤伴胫骨骨折患者反刍性沉思与创伤后成长的相关性

王丽萍

郑州市第九人民医院，河南 郑州450000

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）作为神经外科常见疾病，多因外力因素所致。相关研究显示，TBI约占创伤患者的15%［1］。胫骨是膝关节最容易骨折的部位，报道指出TBI患者往往合并胫骨骨折，而合并胫骨骨折的TBI患者，治疗难度较大，恢复时间相对较长［2］。同时，TBI伴胫骨骨折患者受创伤经历、后遗症等因素影响，会加重自身心理负担，影响康复治疗积极性，继而阻碍治疗的顺利实施，降低患者生活质量［3］。既往临床面对遭受创伤的患者，多重点关注其焦虑、抑郁的负面情绪，但有研究指出经历创伤的患者除可能会产生一定不良情绪外，还可能会出现心理正性变化，如个体与他人关系、自我意识变化［4］。创伤后成长（post traumatic growth，PTG）是个体在经历生活中一系列危机事件后体验到的心理正性变化，研究显示PTG程度对促进疾病转归、改善患者生活质量具有重要意义［5］。相关研究表明，TBI患者PTG水平受多因素影响，而低水平的PTG可能会加重患者负面情绪，阻碍临床干预措施的顺利实施，从而影响康复［6］。因此，明确TBI 伴胫骨骨折患者PTG现状，并积极找出可能与之相关的因素，对缩短患者康复时间意义重大。

反刍性沉思是指个体在经历创伤事件与负面情绪后反思、成长的认知过程，个体对创伤事件有意义的反刍性沉思利于自身更好的调节情绪，适应当下生活方式［7］。据报道，反刍性沉思倾向高利于提高患者自我效能感，改善生活质量，促进患者康复［8］。TBI伴胫骨骨折作为生活中重大创伤事件，除威胁患者生命安全外，还会对患者身心产生创伤及应激，而结合上述反刍性沉思对个体疾病转归的影响，TBI伴胫骨骨折患者反刍性沉思倾向高也可能对疾病康复有积极意义，且其可能与患者PTG 水平有关。而明确TBI伴胫骨骨折患者PTG水平与反刍性沉思的关系，有助于临床制定针对性干预方案，改善患者PTG 水平，从而提高其生命质量，但目前TBI 伴胫骨骨折患者反刍性沉思与PTG水平的关系尚未明确。本研究通过观察TBI伴胫骨骨折患者PTG水平，分析患者反刍性沉思与PTG 的关系，旨在指导早期干预、提高TBI伴胫骨骨折患者PTG水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州市第九人民医院2019-04—2020-07收治的81例TBI伴胫骨骨折患者为研究对象。81 例患者中男43 例，女38 例；年龄24 ～53（38.62±6.52）岁；体重指数（BMI）17.2 ～24.8（21.23±2.33）kg/m2；致伤原因：车祸39 例，暴力伤12例，摔伤24例，其他6例。本研究获得本院医学伦理委员会同意，患者及家属均知情本次研究，且签署相关同意书。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①所有患者经头颅CT检查提示脑损伤，且伴胫骨骨折；②治疗后格拉斯哥昏迷指数量表（GCS）［9］评分＞8分；③住院时间≥3周，病情处于稳定期；④具备基础阅读能力。（2）排除标准：①合并恶性肿瘤者；②哺乳或妊娠期患者；③精神障碍，交流异常的患者；④合并心、肝、肾等脏器功能不全者；⑤合并免疫系统或血液系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 PTG 水平评估及分组：采用创伤后成长评定量表（PTGI）［10］评估患者PTG 水平，量表包括个人力量（3 个条目）、新的可能性（4 个条目）、人生感悟（6个条目）、自我转变（4个条目）、与他人关系转变（3个条目），共20个条目，各条目均采用Likert6级评分法（完全无改变、改变非常少、改变少、有些改变、改变较多、改变非常多分别计0分、1分、2分、3分、4分、5分），量表总分为100分，得分越高提示患者PTG水平越高；PTGI 得分＜70 分为PTG 水平低下，反之PTG水平正常。

1.3.2 反刍性沉思倾向评估：采用事件相关反刍性沉思问卷（ERRI）评估，量表主要包括主动性反刍性沉思、侵入性反刍性沉思2个方面，量表共包含20个条目，各条目均采用Likert4 级评分法（从未发生、有时发生、经常发生、总是发生分别计0分、1分、2分、3分），量表总分为60 分，得分越高提示患反刍性沉思倾向越高。

1.3.3 基线资料调查：采用我院自制基线资料调查表，详细阅读患者病例资料，记录患者基线资料一般情况，内容包括性别（男、女）、年龄、BMI、致伤原因（车祸、暴力伤、摔伤、其他）、文化程度（初中及以下、高中、专科及以上）、社会支持度［采用社会支持评定量表（SSRS）［11］评估，量表包括主观支持、对支持利用度、客观支持3个方面，共包括10个条目，计分标准：第1～4 条目、8～10 条目根据1～4 选项对应计1～4分；第5条目根据A、B、C、D各项目得分总和计分，其中各项目根据无、极少、一般、全力支持，分别对应计1～4 分；第6～7 条目根据回答情况计分，回答无任何来源计0 分，有来源则按照来源数目计分（1 个来源计1分），SSRS总分1～66分，得分越高提示患者社会支持度越高］等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件处理数据，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；经Logistic回归分析检验各主要基线资料对患者PTG水平的影响；反刍性沉思评分与PTG 评分的相关性采用一般线性双变量Pearson 直线相关性分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBI伴胫骨骨折患者PTG水平 81例TBI伴胫骨骨折患者PTG 水平低下32 例，占39.51%，PTGI 得分（63.24±6.12）分；49 例PTG 水平正常，占60.49%，PTGI得分（84.53±6.46）分。

2.2 不同PTG 水平的TBI 伴胫骨骨折患者相关基线资料比较 PTG 水平低下组文化程度、社会支持度评分、反刍性沉思倾向评分均低于PTG 水平正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间其他资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同PTG水平TBI伴胫骨骨折患者相关基线资料比较 ［n（%）］Table 1 Comparison of relevant baseline data of TBI patients with tibial fractures with different PTG levels ［n（%）］

2.3 各因素对TBI伴胫骨骨折患者PTG水平的影响

2.3.1 单项Logistic 分析：将2.2 中差异有统计学意义的变量作为自变量，将TBI 伴胫骨骨折患者PTG水平情况作为因变量（1=PTG 水平低下，0=PTG 水平正常），经单项Logistic 回归分析显示，文化程度低、社会支持度低、反刍性沉思倾向低可能是TBI 伴胫骨骨折患者PTG 水平低下的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表2。

2.3.2 Logistic 多元回归模型分析：将TBI 伴胫骨骨折患者PTG 水平作为因变量（1=PTG 水平低下，0=PTG水平正常），将经单因素分析得到的影响因素作为协变量，同时纳入性别、年龄等其他基线资料，建立Logistic 多元回归模型，在校正性别、年龄等带来的影响后，文化程度低、社会支持度低、反刍性沉思倾向低均是TBI 伴胫骨骨折患者PTG 水平低下的影响因素（OR＞1，P＜0.05），其中反刍性沉思倾向低带来的影响最为显著，可能为独立危险因素。见表3。

2.4 反刍性沉思与PTG水平的相关性分析 经双变量Pearson 直线相关性检验显示，反刍性沉思（ERRI评分）与PTG 水平（PTGI 评分）呈正相关（r=0.765，P＜0.001）。见图1。

表2 各因素对TBI伴胫骨骨折患者PTG水平影响的单项Logistic分析Table 2 Single logistic analysis of the influence of various factors on the PTG level of patients with TBI with tibial fracture

表3 各因素对TBI伴胫骨骨折患者PTG水平影响的Logistic多元回归模型分析Table 3 Logistic multiple regression model analysis results of the influence of various factors on the PTG level of patients with TBI with tibial fracture

图1 TBI伴胫骨骨折患者反刍性沉思（ERRI评分）与PTG水平（PTGI评分）相关性散点图Figure 1 Scatter diagram of the correlation between ruminant meditation （ERRI score） and PTG level（PTGI score） in patients with TBI with tibial fracture

3 讨论

TBI伴胫骨骨折患者康复过程较缓慢，康复治疗期间可能会出现治疗积极性低、负面情绪多的表现，继而可能会影响PTG 水平，影响临床干预［12］。相关研究显示，高PTG水平利于TBI伴胫骨骨折患者调节当下生活状态，减轻身心负担，积极面对康复过程，促进疾病转归［13］。因此，探讨TBI伴胫骨骨折患者的PTG水平，并找出可能与之相关的影响因素，对临床早期干预、提高其PTG水平尤为重要。

本研究显示，81 例TBI 伴胫骨骨折患者经PTGI评估32例PTG水平低下，占39.51%，与POWELL等［14］研究结果较为接近，提示TBI 伴胫骨骨折患者PTG水平不容乐观，临床应重视患者PTG 水平的评估与干预。反刍性沉思是个体对经历的负性事件积极处理的过程，从疾病发生初始阶段明确情况变化，并不断调整自我适应行为，以减少真实自我与理想自我之间的差距［15］。反刍性沉思分为侵入性、主动性两种，其中侵入性反刍性沉思是指个体对已发生的负性事件非控制联想，继而可能会产生负面情绪，影响临床治疗［16］。而主动性反刍性沉思是指个体在负性事件发生后，有意识的思想、控制自我不良情绪，并主动改变个体原有自我生活态度，建立新的生活信念，积极面对生活［17］。BALABAN 等［18］研究显示，反刍性沉思对精神分裂症患者PTG 存在正向影响，可通过提高患者PTG水平，使其建立治疗信心，继而促进疾病转归。结合上述研究结果猜测，TBI 伴胫骨骨折患者反刍性沉思可能与PTG水平也存在一定联系，且二者之间可相互作用、相互影响。本研究显示，PTG 水平低下组反刍性沉思倾向评分低于PTG水平正常组，提示TBI 伴胫骨骨折患者反刍性沉思倾向低；多元回归分析显示，反刍性沉思倾向低是TBI 伴胫骨骨折患者PTG 水平低下的影响因素；进一步经相关性检验显示，反刍性沉思与PTG 水平呈正相关，证实上述猜测。分析其原因，反刍性沉思倾向高的个体会主观控制负面情绪，避免负性情绪对生活的影响，同时改变原有消极生活态度，积极面对新的生活，从而提高PTG 水平。PTG 水平高的个体在积极调节当下生活状态、配合临床各项康复治疗措施过程中，会主动性沉思当下生活的不足，从而提高反刍性沉思倾向［19］。医护人员应鼓励TBI 伴胫骨骨折患者宣泄自身不良情绪，引导其理智对待康复治疗期间所遇到的问题，并重视患者主动性反刍性沉思的引导，使其发挥主观能动性，继而改善PTG水平。

除反刍性沉思带来的影响外，本研究还发现文化程度低、社会支持度低均是TBI 伴胫骨骨折患者PTG 水平低下的影响因素。分析其原因，文化程度高的TBI 伴胫骨骨折患者会对创伤事件进行深刻反思，提高自我认知，继而采取积极有效对应策略，提高PTG水平，而文化程度低的患者难以从创伤事件中得到深刻体会，可能会导致PTG水平下降［20］。医护人员应对文化程度低的TBI 伴胫骨骨折患者做好健康宣教，强调创伤事件带来的负面影响，以提高患者重视程度，改善PTG 水平。社会支持是心理应激反应的重要因素，不仅可对应激事件产生缓冲作用，还可调节患者心理情绪［21］。社会支持度高的TBI 伴胫骨骨折患者接受更多的关心与关爱，利于其保持自身良好治疗心态，继而使PTG处于高水平，而社会支持度低的患者无法感受到家人、朋友的关心，继而可能会产生焦虑、抑郁的负面情绪，影响PTG水平［22］。医护人员应鼓励TBI伴胫骨骨折患者家属、朋友予以其情感支持，使患者保持积极治疗情绪，以改善PTG 水平。但本研究单项、多元Logistic 回归分析显示，文化程度低、社会支持度低对TBI伴胫骨骨折患者PTG水平的影响不及反刍性沉思，故未将其作为主要分析指标，且未探讨二者与PTG水平的关系，未来仍需展开大样本量、前瞻性研究加以验证。

TBI伴胫骨骨折患者PTG水平不容乐观，可能受反刍性沉思倾向影响，部分患者PTG水平低下，临床应重视这类患者的早期合理干预，旨在提高TBI伴胫骨骨折患者PTG水平。