早期吞咽功能量化评估在降低卒中相关性肺炎中的效果

郭园丽 董小方 吕培华 杨彩侠 马珂珂 王爱霞 刘延锦

郑州大学第一附属医院，河南 郑州450052

目前脑卒中是全球致残率和致死率的主要原因之一。据统计到2030年，我国脑卒中患者约有3 177万［1］，吞咽障碍是威胁卒中后患者生命的并发症之一。吞咽障碍是指因双唇、下颌、舌、咽喉、软腭、食管等器官结构和/或功能障碍，不能将食物安全有效地送进胃内的过程［2］。饮水呛咳、进食困难、误吸等症状是吞咽障碍的主要表现。研究显示，卒中后吞咽障碍的发生率为51%～57%，3 d内发生率为42%～67%，其中1/3 发展为肺炎，导致50%患者发生误吸［3-5］。针对卒中后吞咽障碍患者，若不给予及时的治疗和护理，会增加病死率和致残率［6-7］，延长住院时间，降低生活质量［8-10］。多个指南［11-14］表明，早期筛查和评估患者吞咽功能状况，并制订个体化的护理干预措施，对预防误吸及卒中后营养不良等并发症至关重要。早期对吞咽障碍患者进行准确识别，可显著减少语言治疗师进行相关专业评估的时间，从而促进康复师、营养师等对患者进行及时的治疗和干预［15-16］。临床上主要通过改进食物性状、改变进食体位与姿势、早期吞咽功能康复训练等护理措施预防吞咽障碍患者发生误吸。本研究改进传统的吞咽障碍管理方式，以早期吞咽功能量化评估结果为依据，对神经内科的住院脑卒中患者进行有效的护理干预，取得一定效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 查阅郑州大学第一附属医院脑卒中登记数据库，选取2017-01—12 住院的1 320 例急性缺血性卒中患者作为对照组，选取2018-01—12入住的1 440 例急性缺血性脑卒中患者为干预组。纳入标准：（1）符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准［17］，经CT或磁共振成像确诊为首发缺血性脑卒中；（2）意识清晰，生命体征平稳，入组时无发热和肺部感染征象；（3）能够理解医护人员的指令，简易智力测试量表（AMT）评分＞7 分；年龄≥18岁。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作；（2）入院时留置胃管的患者；（3）伴理解困难、痴呆的患者；（4）脑功能不全及精神疾病患者。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较［n（%）］Table 1 Comparison of general data of two groups［n（%）］

1.2 干预方法

1.2.1 培训科室护理人员：①培训人员：由具有资质的卒中健康管理师与吞咽障碍的康复师各1 名共同完成；②接受培训者：科室所有护士，包括进修护士及轮转护士；③培训次数：总计3次（每次授课内容相同），从而确保夜班人员可以掌握培训内容。④培训形式：每天晨会时采用ppt授课或护理病查房的形式对护士进行培训；⑤培训内容：脑卒中患者早期吞咽功能量化评估时机、评估方法等。

1.2.2 吞咽功能评估方法：对照组采用洼田饮水试验进行吞咽功能筛查，干预组在对照组基础上，按照2018年美国心脏协会/美国卒中协会制订的《缺血性脑卒中早期管理指南》推荐意见［18］，在入院24 h内开展吞咽功能筛查，卒中健康管理师作为筛查人员，洼田饮水试验作为筛查工具，对于吞咽功能2级以上的患者，进一步采用容积黏度吞咽测试（V-VST）评估适宜患者的食物浓度及一口量。

1.2.2 容积黏度吞咽测试（volume-viscosity swallowing test，V-VST）：使用顺凝宝增稠剂（雀巢公司生产的变性淀粉-羟丙基二淀粉磷酸酯）制备不同稠度的食物，分为布丁状、蜂蜜状、糖浆状、水4 种类型。布丁状、蜂蜜状、糖浆状食物分别使用2 袋（6.4 g/袋）、1.5袋、1 袋增稠剂和140 mL 温开水充分搅拌后制成。试验前使用20 mL 注射器分别测量出容量为5 mL、10 mL、20 mL的勺子，供试验喂食时使用。②步骤：协助患者取端坐位或半坐卧位（30°～60°）依次给予布丁状类食物5 mL、10 mL、20 mL；蜂蜜状食物5 mL、10 mL、20 mL；糖浆状食物5 mL、10 mL、20 mL。各种性状食物均需告知患者一口咽下，判断患者是否出现以下不安全指征：说话音质发生改变、呛咳、血氧饱和度下降≥3%；若出现任何一种症状，即判断为不全吞咽，应结束试验。患者适合的进食性状为上述发生不安全吞咽前一级的稠度。

1.2.3 制订个性化的食谱：依据容积黏度试验测评结果，为每位患者选取匹配的食物黏稠度，并与其主管医生和膳食营养科医生讨论，将每类食物黏稠度对应的具体食物制成食谱，如布丁状食物包括水果泥、蔬菜泥；蜂蜜状食物包括藕粉、碎面条；糖浆状食物包括果汁、蔬菜汁。

1.3 衡量指标 由2 名护理学硕士研究生在入院时、出院前收集资料。

1.3.1 吸入性肺炎［19］：①既往无呼吸系统疾病史；②卒中后出现不明原因的呛咳、咳嗽、咳痰、气急、发绀、发热等症状3 d以上；③患者体温37 ℃以上，双肺干、湿啰音；④血常规提示：白细胞计数＞11×109个/L，中性粒细胞比例＞0.70；⑤患者肺部CT 或X 线胸片显示：双肺散在不规则片状阴影，边缘模糊。

1.3.2 改良洼田饮水试验：改良洼田饮水试验是一种常用的吞咽障碍筛查工具。嘱患者取端坐位或半坐卧位，先试饮2～3 mL水，如有明显呛咳则无需进入下一阶段，如无呛咳则继续让患者自行饮水30 mL，观察饮水时间及呛咳情况。判断标准：1级（优）：能顺利1次将水咽下；2级（良）：分2次以上咽下，不呛咳；3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。

1.4 吞咽功能评价疗效 （1）痊愈：吞咽困难症状消失，改良洼田饮水试验评定结果为1 级；（2）显效：吞咽困难症状明显改善，改良洼田饮水试验评定结果提高2 个级别；（3）好转：吞咽困难症状改善，改良洼田饮水试验提高1个级别；（4）无效：吞咽困难症状改善不明显，改良洼田饮水试验评定无变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数、构成比［n（%）］表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组吞咽障碍患者住院期间卒中后吸入性肺炎发生情况比较 对照组发生吞咽障碍686 例（52.0%），干预组792 例（55.0%）。对照组吞咽障碍患者肺炎发生率7.43%（51/686），干预组为2.65%（21/792），2 组比较差异有统计学意义（χ2=18.146，P＜0.01）。

2.2 2组出院时吞咽障碍患者吞咽功能比较 干预组疗效显著优于对照组（χ2=17.812，P=0.000）。见表2。

表2 2组出院时吞咽障碍患者吞咽功能比较［n（%）］Table 2 Comparison of swallowing function between two groups of patients with dysphagia at discharge［n（%）］

3 讨论

本研究在洼田饮水试验的基础上，通过V-VST进一步对患者适宜进食的食物黏稠度进行量化评估，并使用增稠剂为患者制定个体化的食谱，有利于给予患者针对性形象化的饮食指导，摄食性状的量化评估方法能够促进吞咽功能不完全丧失的患者经口进食，对患者吞咽功能的康复具有重要的意义［20-25］。评估方案实施后，2组卒中后相关性肺炎发生率差异有统计学意义（χ2=18.146，P＜0.01），与相关研究一致［26-29］。

护理人员对卒中后吞咽障碍患者进行程序化、路径化或系统化等方式的管理，能够有效降低并发症的发生率，特别是对急性期患者的管理效果尤为明显。主要原因：由吞咽障碍引起的误吸是导致卒中后肺炎的主要原因之一。对吞咽功能的量化评估可以使护士动态掌握患者的吞咽功能变化情况，并以此为依据为患者提供预见性的饮食护理，可以有效的降低肺炎的发生率。本研究通过改变食物的形态、质地、黏度实现食物改进，从而减少患者发生误吸发的概率，且增加其吞咽效率。本研究对患者实施洼田饮水试验后，根据筛查结果，2 级以上的患者进一步采用V-VST 评估其吞咽功能，然后根据V-VST 结果为患者匹配在进食、进水时最安全有效的一口量和食物稠度，与LOGEMANN 等［30-31］研究结果一致。

采取有效的预防手段是临床中管理卒中后吸入性肺炎的重点，而及时、准确的吞咽功能评估是整个干预环节的第一步，护士是临床工作中与患者接触机会最多的医务人员，应承担起早期筛查、早期评估、及时发现的重要角色，才能够及时给予干预措施，能够减少患者并发症的发生［32］。针对脑卒中患者，早期及时进行吞咽功能筛查及容积粘度试验摄食评估，依据评估结果，改变患者食物性状，能够有效改善患者吞咽功能的恢复。