右美托咪定复合芬太尼在高血压脑出血开颅手术中的应用

王保卓 屈 瀚 李孟阳

平煤神马医疗集团总医院，河南 平顶山467000

高血压是一种临床常见的心血管系统疾病，常引起脑小动脉的病变，累及神经系统功能，包括中枢神经、呼吸系统、循环系统等，影响患者的身心健康。高血压最严重的并发症之一是脑出血，高血压脑出血的致残率、致死率较高，严重威胁患者的生命健康，也是临床上神经外科的治疗难题［1-2］。随着生活环境、饮食结构的变化，高血压脑出血的发病人数不断增加。治疗高血压脑出血的主要方式是手术，通过手术治疗控制血压，解除血肿。如果达到手术指征，要尽早开展手术治疗。开颅手术治疗中血流动力学的稳定十分重要，对麻醉提出了更高的要求。利用开颅手术减少出血后继发性损害，有利于脑功能的保护，但如果围手术期未达到理想的效果，会增加再发脑出血的风险［3］。保证脑灌注压处于最佳的状态，从而避免出现脑血管的痉挛或再次脑出血。在手术治疗的过程中，要求术中充分镇静，平稳诱导，防止颅内压升高，使患者的血流动力学保持平稳。在全麻插管、拔管等环节中，控制应激反应是重要的问题。如何选择科学有效的麻醉方案是临床医师关注的重点，不同的麻醉方案往往也会有不同的麻醉效果。丙泊酚复合芬太尼有较好的麻醉效果，但有循环呼吸抑制的风险。作为一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定具有良好的镇静、镇痛作用［4-5］。右美托咪定有高选择性及剂量依赖性，对患者的呼吸功能影响小，并可以抗焦虑，抑制交感神经兴奋性［6］，同时具有脑保护功能。机体在焦虑、紧张或应激时，尤其术前与术中大量的儿茶酚胺物质由突触前膜释放，右美托咪定可以抑制儿茶酚胺类的释放，达到镇静、镇痛的效果，促进消除痛觉敏化、烦躁、谵妄等。芬太尼是目前最常用的阿片类镇痛药，主要用于临床复合麻醉以及疼痛治疗。芬太尼脂溶性高，分子量小，能够迅速通过血脑屏障，对中枢神经系统发挥作用。芬太尼用于麻醉诱导可以降低气管插管反应引起的高血压风险。本研究探究右美托咪定复合芬太尼在高血压脑出血开颅手术中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取平煤神马医疗集团总医院2016-12—2019-12进行高血压脑出血开颅手术治疗的150 例患者为研究对象。纳入标准：（1）符合病理学和影像学标准，确诊为高血压脑出血；（2）无脑疝形成；（3）无过往手术史，首次发病；（4）既往有高血压史；（3）明确研究目的，签署知情同意书。排除标准：（1）心、肺、肾等重要脏器功能障碍；（2）合并其他严重基础疾病，如糖尿病史；（3）镇静、镇痛药物依赖患者；（4）充血性心力衰竭、心动过缓者；（5）有免疫系统、血液系统疾病、恶性肿瘤者；（6）严重酗酒者；（7）资料不齐全者；（8）伴精神疾病或认知障碍者。将150 例患者随机分为观察组和对照组，每组75例。观察组男50 例，女25 例，年龄38～74（60.7±5.2）岁，发病到医院时间3～8（5.2±1.7）h，脑出血量30～61（37.5±2.3）mL。对照组男49例，女26例，年龄37～75（60.3±5.7）岁，发病到医院时间3～9（5.5±1.8）h，脑出血量32～63（37.9±2.5）mL。2组患者一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组患者基本资料比较Table 1 Comparison of basic data of two groups

1.2 方法 2 组患者术前半小时肌内注射0.5 mg阿托品。患者进入手术室，建立静脉通道，对生命体征进行严密监测。静滴乳酸钠林格注射液（华仁药业股份有限公司，H20023794）。3 min 常规吸氧后，进行面罩吸氧。对照组采用丙泊酚复合芬太尼麻醉，微量输液泵输注丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，H20030115）15 min，1 μg/kg 芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）静滴，维持应用丙泊酚到手术结束。

观察组患者应用右美托咪定复合芬太尼麻醉方式。静脉输入1 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171），微量输液泵输注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）15 min，维持应用右美托咪定到手术结束。

1.3 观察指标 （1）观察2 组患者的血流动力学指标，包括二氧化碳分压（PaCO2）、血氧分压（PaO2）、心率（HR）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）。（2）观察2 组患者的镇静情况，使用Ramsay镇静评分。无反应为6 级；眉间轻弹有迟钝反应，呈睡眠状态，为5 级；眉间轻弹有轻微反应，呈睡眠状态，为4级；只有大声指令反应为3 级；镇静、可合作为2 级；不安、焦躁为1级。（2 级+3 级）/总例数×100%为镇静良好率。（3）观察2组患者的不良反应情况，如心动过速、躁动、低血压、恶心呕吐。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者血流动力学指标比较 麻醉前2 组患者的PaCO2、PaO2、HR、DBP、SBP 无明显差异（P＞0.05）；钻孔时观察组患者的PaCO2、HR 明显低于对照组，PaO2、DBP、SBP 明显较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 2组患者镇静情况比较 观察组镇静良好率为89.33%，明显高于对照组的61.33%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 2组患者不良反应情况比较 观察组与对照组不良反应发生率分别为6.67%、29.33%，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 2组患者血流动力学指标比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups （±s）

表2 2组患者血流动力学指标比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups （±s）

组别对照组n 75观察组75时间麻醉前钻孔时麻醉前钻孔时PaCO2（mmHg）41.83±3.12 52.73±2.61 41.75±3.26 46.47±3.16 t值P值13.228 0.000 PaO2（mmHg）91.15±3.43 88.12±2.95 91.26±3.37 94.47±3.02 13.026 0.000 HR（次/min）71.68±2.43 91.02±5.47 71.92±2.54 65.72±5.63 27.913 0.000 DBP（mmHg）79.96±3.85 62.45±6.38 79.87±3.13 70.12±5.43 7.929 0.000 SBP（mmHg）133.85±10.96 103.45±9.77 133.62±10.37 132.56±10.12 17.922 0.000

表3 2组患者镇静情况比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of sedation between two groups ［n（%）］

表4 2组患者不良反应情况比较 ［n（%）］Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血是临床典型的危险性病症。开颅手术清除血肿，术中及术后充分镇静、镇痛，控制和稳定血流动力学，可以防止术后苏醒期的气管导管刺激，避免高血压现象导致的颅内再出血、脑肿胀等，有利于患者的治疗［7-9］。充分供氧、平稳的血流动力学、合适的麻醉深度也可使患者术后尽早苏醒，方便预后的判断，避免躁动，降低并发症的发生风险［10-12］。选择最佳的麻醉药物与方法是临床医师关注的重点，合理的选择麻醉药物有利于促进患者术后恢复，提高治疗效果。手术过程中，由于各种操作可影响患者的动脉血氧、心率、血压等，导致其数值剧烈波动［13-14］。本研究显示，钻孔时观察组患者的PaCO2、HR 明显低于对照组（P＜0.05），PaO2、DBP、SBP明显高于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定复合芬太尼可以稳定患者的血流动力学，避免剧烈波动。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂。右美托咪定能够有效镇静大脑蓝斑受体，镇静机制特殊，可有效降低机体的应激反应。右美托咪定复合芬太尼使用，可以维持氧耗氧供能平衡，减少应激状态、交感神经活性状态下对血压和心率异常升高的影响，保持稳定的血流动力学。

本研究显示，观察组患者的镇静良好率明显高于对照组（P＜0.05），说明右美托咪定复合芬太尼能够有效提升镇静效果。右美托咪定作用于位于脊髓的受体，具有镇痛的效果；作用于位于大脑蓝斑的受体，具有抗焦虑、镇静的作用［15］。右美托咪定也是一种麻醉辅助用药，效果良好，在全身麻醉中发挥辅助作用，可以减少使用全身麻醉药物的量，充分发挥抗焦虑、镇静的效果。芬太尼是一种强效的类阿片止痛剂，具有很好的镇痛作用，常用于麻醉诱导。右美托咪定可以减少脑电活动，抑制焦虑，同时抑制P物质的释放及疼痛信号向大脑皮质传递，强化镇静作用。右美托咪定给药起效较快，可以抑制肾上腺能神经元兴奋，减少相应递质的生成，有良好的交感神经阻滞、催眠的效果。右美托咪定也可以改善神经功能，减少脑组织的坏死，降低病理学的损伤。

本研究中观察组不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定复合芬太尼能够有效减少患者的不良反应。右美托咪定复合芬太尼可以平衡氧耗及氧供，降低脑血流，保护中枢神经系统，且不会导致呼吸抑制。右美托咪定对中枢神经系统、外周肾上腺素受体具有高选择性，减少应激状态血压和心率的异常，降低交感神经活性，减少不良反应的风险［16-20］。右美托咪定也可以降低脑组织的坏死，保护脑功能，降低病理学的损伤。芬太尼对中枢神经系统直接作用，消除速度快，很少影响血流动力学，从而减少不良反应，提高麻醉的安全性。动物实验证明，右美托咪定有神经保护的作用，但尚未完全明确其机制，可能是由于抑制儿茶酚胺的释放，使兴奋性氨基酸的毒性减少，抑制神经元凋亡。动物实验表明，右美托咪定有脑保护作用，对α受体产生作用，降低围术期兴奋毒素导致的皮质及白质损伤。全脑组织及缺血再灌注后，右美托咪定能够提升神经细胞的存活率［21-25］。

丙泊酚是临床常用静脉麻醉药物，主要优势是停药后苏醒完全，起效快，但如果过量，容易导致呼吸及循环抑制，使患者出现血压、心率、呼吸频率下降，潮气量减少，存在较大的潜在不良反应风险。右美托咪定和α2肾上腺素能受体间亲和力更高，镇静效果更强，不会对呼吸产生抑制，并可以稳定血流动力学，抑制交感神经活性，患者的不良反应更少，手术拔管更快［26-30］。高血压脑出血开颅手术患者应用右美托咪定复合芬太尼，能够提升镇静效果，稳定血流动力学，降低不良反应，具有临床应用价值。