自我管理程序干预对首发脑卒中患者自我效能 创伤后成长及心理韧性的影响

吕会力 张 丽 张 苇 刘 慧 孙甜甜 钟 方 李付华

郑州大学第二附属医院，河南 郑州450003

脑卒中是全球范围内第二大死亡原因，也是导致残疾的主要原因。据统计，目前全球每年约有1 500万人罹患脑卒中，其中约500万患者永久致残［1-3］，脑卒中患者幸存者中致残率约达75%，主要表现为不同程度的吞咽障碍、偏瘫、半侧肢体功能障碍等残疾状态，患者往往产生强烈的心理应激状况，严重影响患者康复进程，增加脑卒中复发风险［4-5］。近年来，随着积极心理学的发展，护理干预由侧重于减少患者的负性情绪向最大程度激发患者自身的正向潜能转变，以提高患者的积极认知、情感和行为。相关研究表明，部分患者在疾病诊疗过程中能够产生不同程度的创伤后成长，即个体在遭受创伤性质的情境或事件时所产生的积极的正性的心理变化［6］，其对改善患者心理状况、生活质量以及疾病康复具有重要作用［7］。同样，心理韧性作为积极心理学的一种心理状态，近年来在脑卒中患者中逐渐得到关注，研究表明脑卒中患者的功能康复依从性与心理韧性呈一定的相关性，心理韧性较强的患者，更能积极进行康复训练，减轻运动功能障碍，易于接受健康行为指导，能够促进患者疾病康复进程［8］。此外，自我效能感能够影响患者健康行为、个人设定的目标类型以及实现这些目标的能力［9］。促进自我效能，如通过提供自我管理支持，能够影响个人为实现其健康目标所投入的努力，以及患者面对困难或失败时的复原力［10］。因此，提高患者心理韧性、自我效能及创伤后成长等积极心理水平对脑卒中患者的康复尤为重要。自我管理程序是以患者为中心，医疗人员为其提供相关信息资源、增进知识、培养能力，使患者从被动的弱者转变为主动的强者。目前国外自我管理程序干预较多的用于慢性病患者中，能够改善患者心理状况、增强患者康复锻炼依从性、促进疾病管理等［11-12］。目前国内关注较少，尚处于起步阶段。本研究旨在对首发脑卒中患者实施自我管理程序干预并进行效果分析，以期能够提高患者的心理韧性、自我效能及创伤后成长等心理状态，以进一步为患者的康复护理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019-09—2020-02 郑州大学第二附属医院神经内科住院治疗的90例首发脑卒中患者为研究对象。纳入标准：（1）符合全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查确诊为脑卒中；（2）患者病情较稳定、自主意识清楚、有较好的认知能力；（3）患者及家属签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：（1）合并心、肝、肾、肺等严重器质性病变者；（2）合并严重后遗症，如言语障碍、意识障碍；（3）精神疾病障碍者；（4）中途退出本次调查者。

采用随机数字表法将入选病例分为干预组和对照组，每组45 例。干预组男24 例，女21 例，年龄49～79（65.16±8.413）岁；文化程度：小学30 例，中学及以上15例；脑卒中类型：缺血性脑卒中29例，出血性脑卒中16例。对照组男28例，女17例，年龄50～77（67.20±7.219）岁；文化程度：小学34 例，中学及以上11例；脑卒中类型：缺血性脑卒中27例，出血性脑卒中18例。2组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规护理模式和健康教育，向患者讲解疾病相关知识和肢体功能康复锻炼的方法，了解患者的心理状态，及时疏导其不良情绪，患者出院后常规进行电话随访。

1.2.2 干预组：在对照组基础上进行自我管理程序干预，通过查阅国内外相关文献、咨询专家的方式制定自我管理程序干预方法，见表1。干预时间约3个月，前4 个阶段在患者住院期间实施，每天干预30～40 min，强度以患者感到疲劳为宜。第五阶段采取门诊随访、电话随访等方式实施，2次/月，20～30 min/次，为期2个月。

表1 自我管理程序干预内容Table 1 Contents of self-managed intervention programs

1.3 观察指标 2 组患者分别于干预前与3 个月后进行问卷调查。调查工具：（1）脑卒中康复自我效能量表（SSEQ）［13］，量表包括活动功能、自我管理两个维度，共13 个条目，得分越高，代表患者康复自我效能感越高；（2）创伤后成长评定问卷（PTGI）［14］，问卷包括5个维度，分别为与他人关系、新的可能性、个人力量、人生感悟及精神转变，共20个条目，总分0～100分，分值越高提示创伤后成长水平越高；（3）Connor-Davidson心理韧性量表（CD-RISC）［15］，量表包括坚韧性、自强和乐观3个因子，满分100分，得分越高说明被测者心理韧性水平越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件分析处理数据，计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料以频数和构成比描述，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者干预前后康复自我效能水平比较 实施自我管理程序干预后患者活动功能、自我管理维度得分及总分较对照组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 2组患者干预前后创伤后成长水平比较 实施干预后干预组脑卒中患者与他人关系、新的可能性、个人力量、精神转变4个维度得分明显高于干预前及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 2组患者干预前后心理韧性评分比较 在接受自我管理程序干预后，干预组患者心理韧性水平明显改善，各维度得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

研究表明长期良好的自我管理行为对发展健康生活方式，提高适应力，减轻不适症状具有促进作用［16］。自我管理程序干预可帮助患者了解疾病进展、改善心理状况，指导患者进行康复锻炼和疾病管理。CUNNINGHAM 等［17］认为，该程序包括自我监控、自我记录、自我评价、自我强化和自我惩罚。目前国内外关于自我管理程序的研究多应用于孤独症儿童，在孤独症儿童的沟通、主动分享行为等方面取得较好效果［18］。脑卒中患者多伴不同程度的偏瘫、吞咽障碍、失语等状况，患者心理、生理及社会价值受到影响，易出现康复自我效能不高、遵医行为不佳、负性情绪等现象［19-20］。脑卒中患者在康复治疗中对他人的依赖较多，且自我管理是一个复杂、长期的过程，应根据患者自身实际状况制定干预措施。本研究采用查阅国内外相关文献、咨询专家等方式制定包含健康教育、心理调适、任务导向性训练、自我记录和自我反馈的自我管理程序干预方法，通过实施干预内容增强患者训练动机，充分提升患者积极性、促使其发挥主观能动性。其中任务导向性训练可有效提高康复锻炼所需的有效性和高效性，并提高其适应各种环境变化要求的能力［21］。

表2 2组患者干预前后康复自我效能水平得分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of scores of rehabilitation self-efficacy between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表2 2组患者干预前后康复自我效能水平得分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of scores of rehabilitation self-efficacy between the two groups before and after intervention （scores，±s）

项目t值P值t值P值活动功能自我管理总分干预前干预组（n=45）40.27±7.644 29.29±4.506 69.56±8.874对照组（n=45）40.67±8.967 29.56±4.424 70.22±11.065 0.228 0.283 0.310 0.820 0.778 0.757干预后干预组（n=45）44.87±7.754 32.16±4.290 77.02±8.656对照组（n=45）41.31±7.157 30.02±4.585 71.33±10.187 2.260 2.279 2.855 0.026 0.025 0.005

表3 2组患者干预前后创伤后成长水平得分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表3 2组患者干预前后创伤后成长水平得分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

项目t值P值t值P值与他人关系新的可能性个人力量人生感悟精神转变总分干预前干预组（n=45）7.33±1.492 8.33±1.446 7.69±1.459 14.16±3.593 8.49±2.030 46.00±4.862对照组（n=45）7.20±1.486 8.44±1.546 7.53±1.408 14.53±3.514 8.91±2.255 46.60±5,582 0.25 0.352 0.515 0.504 0.934 0.529 0.672 0.726 0.608 0.615 0.353 0.598干预后干预组（n=45）8.84±1.566 10.09±1.607 16.31±3.383 9.36±1.525 10.58±1.925 55.11±5.457对照组（n=45）8.18±1.527 9.27±1.529 15.18±3.373 8.67±1.414 9.71±2.128 51.00±5.800 2.045 2.487 2.222 1.591 2.026 3.463 0.044 0.015 0.029 0.115 0.046 0.001

表4 2组患者干预前后心理韧性评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of psychological resilience scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表4 2组患者干预前后心理韧性评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of psychological resilience scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

项目t值P值t值P值坚韧性自强乐观总分干预前干预组（n=45）22.69±4.800 14.58±2.958 7.62±1.628 44.89±5.666对照组（n=45）22.02±4.664 15.20±3.101 7.33±1.462 44.51±6.771 0.668 0.974 0.886 0.287 0.506 0.333 0.378 0.775干预后干预组（n=45）24.73±4.387 16.22±2.844 9.33±1.624 50.29±5.550对照组（n=45）22.96±3.790 14.76±2.261 8.42±1.500 46.13±5.421 2.057 2.544 2.765 3.593 0.043 0.013 0.007 0.001

3.1 自我管理程序对首发脑卒中患者康复自我效能水平的影响 本研究显示干预前患者SSEQ 总得分处于偏低水平，表明患者未充分意识到疾病自我管理的重要性，与CHUMBLER等［22］研究结果一致。干预后患者SSEQ 得分较对照组显著增高（P＜0.05），表明实施自我管理程序干预可有效提高脑卒中患者康复自我效能水平。自我效能是患者对自己是否能按时完成康复活动的信念，相关研究证实患者自理能力的恢复对其自我效能的提升有促进作用［23］。医护人员应积极寻求提升脑卒中患者生活自理能力的策略，加强患者自我管理意识，充分调动患者主观能动性，通过提高患者康复自我效能水平促进患者日常生活活动能力的恢复，逐步改善其残疾状态。

3.2 自我管理程序对首发脑卒中患者创伤后成长水平的影响 首发脑卒中患者常伴有心理方面的改变，其中积极改变即为创伤后成长，有利于患者积极、乐观地面对疾病［24］。本研究与KUENEMUND等［25］研究结果一致，即干预前患者创伤后成长水平处于中下水平，分析原因可能为患者疾病相关知识匮乏，诊断为首发脑卒中后易出现负性情绪，自我感受负担较重。通过实施自我管理程序干预，干预组患者与他人关系、新的可能性、个人力量、精神转变4 个维度得分与总分明显高于对照组，表明实施自我管理程序干预可针对性地帮助患者应对和适应现状，纠正不良认知，构建积极应对方式，可有效促进患者从创伤中自我恢复，改善心理状况。另外，文化程度、性格特征、婚姻状况等是脑卒中患者创伤后成长水平的主要影响因素［26-27］，医护人员应从不同视角、多种途径引导患者构建积极应对方式，动态观察其成长变化，注重引导患者体验积极的成长状态。

3.3 自我管理程序对首发脑卒中患者心理韧性的影响 首发脑卒中患者因身体功能障碍、社会功能退化等因素，其心理韧性水平显著降低，影响患者的健康状态［28］。目前研究多关注于脑卒中患者的功能恢复情况，忽视了心理健康方面，应针对患者提高心理韧性水平建立有效的干预措施［29］。本研究显示患者心理韧性水平较低，与LIU等［30］研究结果一致。实施自我管理程序干预后，患者心理韧性各维度得分和总分均明显提高，提示自我管理程序干预可增强首发脑卒中患者的心理韧性，强化患者应对困难、疾病的能力，利于良好行为改善，提示医护人员在关注患者肢体功能康复水平的同时，可通过增加心理韧性促进其肢体功能恢复。

制定包含任务导向型的自我管理干预程序充分重视了自我管理在患者康复中的作用，可以改善脑卒中患者自我管理行为，在提高患者康复自我效能水平、增强心理韧性、促进创伤后成长、加快康复进程等方面具有重要意义。目前国内使用该干预方法的研究较少，可加强对脑卒中患者自我管理程序机制的研究，在此基础上形成适宜性的理论框架，从而为干预方案的制定提供更科学合理的理论依据，应用科学合理的评价指标将自我管理程序在脑卒中患者或更大群体中推广。