前牙牙根屏障即刻种植术（SST）的临床和美学效果

张超 袁颖

[摘要] 目的 探討前牙牙根屏障即刻种植术（SST）的临床和美学效果。 方法 前瞻性选取2016年3月至2018年3月于浙江绿城心血管病医院接受前牙置换治疗的63例患者作为研究对象，随机分为SST组（n=31）和对照组（n=32）;SST组患者行SST治疗，对照组行常规即刻种植术治疗，通过软组织萎缩程度和粉色审美评分（PESs）评价比较两组患者临床效果及美学效果，包括改良龈沟出血指数（mSBI）、牙槽骨高度、植入物稳定性商（ISQ）、颊板宽度（BPW）、颊板高度（BPH）及PESs评分，并比较两组植入结果及并发症发生情况。 结果 两组患者均植入成功，随访24个月，截至末次随访时间2020年3月，共有3例患者因不同原因失访，其中SST组1例，对照组2例，剩余60例患者均完成随访;术后12个月、24个月，两组ISQ比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后12个月、24个月，SST组mSBI低于对照组，牙槽骨高度高于对照组，BPW、BPH高于对照组，PESs评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 SST可通过维持牙槽骨容积和种植体周围组织，改善牙槽骨功能和美学效果，在种植美学区可作为有效的治疗方法。

[关键词] 前牙牙根屏障即刻种植术;前牙置换;无皮瓣治疗;美学效果

[中图分类号] R181.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0005-05

Clinical and aesthetic effects of socket-shield technique（SST） for the root barrier in anterior teeth

ZHANG Chao1   YUAN Ying2

1.Department of Stomatology， Zhejiang Greentown Cardiovascular Hospital， Hangzhou  310012， China;2.Department of Stomatology， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou  311122， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical and aesthetic effects of the socket-shield technique（SST） for the root barrier in anterior teeth. Methods A total of 63 patients who received anterior teeth replacement therapy in Zhejiang Greentown Cardiovascular Hospital from March 2016 to March 2018 were prospectively selected as the research subjects. They were randomly divided into SST group（n=31） and control group（n=32）. Patients in the SST group were given SST treatment， and the control group was given conventional immediate implantation. The clinical and aesthetic effects were evaluated and compared between the two groups by the degree of soft tissue atrophy and the pink aesthetic score（PESs）， including modified sulcus bleeding index（mSBI）， alveolar bone height， implant stability quotient（ISQ）， buccal plate width（BPW）， buccal plate height（BPH）， and PESs score. And the results of implantation and complications were compared between the two groups. Results Both groups of patients were successfully implanted. There were 24 months of follow-up visit as of the last follow-up time in March 2020. A total of 3 patients were lost for different reasons. Among them， there was 1 case in the SST group， 2 cases in the control group， and the remaining 60 cases were completed follow-up. There was no significant difference between ISQ groups at 12 months and 24 months after operation（P>0.05）; the mSBI in the SST group was lower than that in the control group at 12 and 24 months after surgery. The height of alveolar bone in the SST group was higher than that in the control group， the BPW and BPH in the SST group were higher than those in the control group， and the PESs score in the SST group was higher than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the groups（P>0.05）. Conclusion SST can improve the function and aesthetic effect of alveolar bone by maintaining the volume of the alveolar bone and the tissue around the implant. It can be used as an effective treatment method in the field of aesthetic implantation.

[Key words] Socket-shield technique for the root barrier in anterior teeth; Anterior teeth replacement; Flap-free treatment; Anesthetic effects

牙科种植体已广泛应用于牙缺失治疗中，传统种植体治疗中需在拔牙部位具健康的牙槽嵴，这要求患者在拔牙后3～6个月内完成骨愈合和重塑，而牙槽骨是一种动态组织，拔牙后随着拔牙时间的推移，牙槽骨可出现较大吸收，不利于种植体定位，同时牙槽骨过度吸收可引起患者审美问题[1]。因此，完整重建种植体周围软组织结构，使之与邻近的牙列相协调，仍是种植体牙科亟待解决的问题。前牙牙根屏障即刻种植术（Socket-shield technique，SST）可在拔牙过程中保留颊根碎片，对种植体周围软组织损伤小，具防止颊部皮质骨的再吸收作用。SST的初步临床和组织学结果显示了良好的结果[2]，但使用客观方法评估SST植入后组织保存和美学效果的研究较少。因此，本研究旨在通过对比传统无皮瓣入路和SST即刻种植术后的临床和美学效果，为临床前牙置换提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年3月于浙江绿城心血管医院接受前牙置换治疗的63例患者作为研究对象，随机分为SST组（n=31）和对照组（n=32），SST组患者行SST治疗，对照组行常规即刻种植术治疗。纳入标准：①口腔黏膜处健康状态，口腔卫生条件良好，单颗牙病变者;②牙窝底可用骨高度为3～5 mm者;③骨质为Ⅰ～Ⅲ类，咬合稳定者;④签署知情同意书。排除标准：①合并急性牙周炎、骨硬化症、骨软化症、糖尿病、高血压等疾病者;②长期吸烟、服用铁剂、激素、化疗药物者;③牙根位置影响植入者;④依从性差不配合随访者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 SST组  种植术前，患者均进行锥形束CT检查，根锥形束CT测量骨量及种植区余留牙根的长度、方向，选择合适的种植体。术前检查口腔卫生情况，卫生不良者需先行牙周基础治疗。拔牙前指导患者使用复方氯已定含漱液（深圳南粤药业有限公司;批准文号：国药准字H10920104;规格：200 mL/瓶）含漱2 min;口腔内黏膜下注射阿替卡因肾上腺素（PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND;批准文号：国药准字H20110264;规格：1.7 mL/支）进行局部浸润麻醉，拔牙过程中使用高速涡轮机（德国MK-dent GmbH;型号：HS2064）配合粗颗粒金刚砂车针将待拔除牙齿残留的牙冠截至平齐牙龈水平，沿根管方向将牙根分为唇、腭侧两部分，在拟保留牙根组织上沿近远中方向进行分割，拔除腭侧牙体组织，保留唇侧部分牙根组织作为牙屏障，止血。种植术前再次指导患者用复方氯已定含漱液含漱2 min，用2%聚维酮碘（山东利尔康消毒科技有限公司;批准文号：卫消字2000第0017号;规格：500 mL/瓶）对口腔外部皮肤进行消毒，铺巾，完成后以保留牙屏障的牙槽窝为种植位点，参照参考文献[5]对种植窝洞定位并逐级预备。植入种植体后，确保植入扭力>35 N·cm，周围骨缺损区域以Bio-Oss骨粉（瑞士，Geistlich AG）充填，使用Bio-Gide骨膜覆盖，缝合术区，拍摄锥形束CT，术后随访24個月。

1.2.2 对照组  种植术前准备同SST组，拔牙前指导患者使用复方氯已定含漱液含漱2 min，使用2%聚维酮碘对口腔外部皮肤进行消毒，铺巾，使用阿替卡因肾上腺素局部浸润麻醉;完成后采用高速涡轮机配合车针将待拔除牙齿残留的牙冠截至平齐牙龈水平，沿根管方向将牙根分为唇、腭侧两部分，拔除腭侧牙体组织，修整唇侧根膜形态，将其高度磨至平牙槽骨水平;沿牙根长轴方向偏腭侧参照参考文献[5]逐步预备种植窝，植入种植体，确保植入扭力>35 N·cm，周围骨缺损区域以Bi-Oss骨粉充填，使用Bio-Gide骨膜覆盖，缝合术区，拍摄锥形束CT，术后随访24个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 种植体成功标准  种植体成功：牙龈组织正常、种植体无松动、咀嚼功能恢复正常;X线检查种植体周围无透射影：功能负荷1年后，种植体周围垂直向骨质吸收每年不超过0.2 mm。种植体失败：种植体植入治疗后牙龈红肿或有明显牙龈溢脓，不能行使正常功能，种植体有明显松动[3]。

1.3.2 临床效果  分别于术前及术后12个月、24个月测量患者改良龈沟出血指数（Modified sulcus bleeding index，mSBI）、牙槽骨高度、植入物稳定性商（Implant stability quotient，ISQ）、颊板宽度（Buccal plate width，BPW）、颊板高度（Buccal plate height，BPH）。①mSBI：使用牙周探针测量，探诊无出血为0分，自发性牙龈出血为5分;②牙槽骨高度：采用GE LightSpeed VCT（美国通用电气公司）测量患者种植义齿牙槽嵴顶到邻牙釉牙骨质界面之间的距离，超过2 mm则可视为牙槽骨吸收;ISQ：电子传感器通过固定螺丝与种植体顶部相连，另一侧连接电脑，所测的值成为ISQ值，ISQ的分值越高说明患者种植体的稳定性越高;BPW和BPH：于GELightSpeedVCT（美国通用电气公司）纵向横断图像上测量。

1.3.3 美学效果  使用粉色审美评分（Pink aesthetic score，PESs）评价美学效果[4]：于术前及术后6个月、12个月、24个月对患者种植义齿进行评分，评价过程中以患者正常牙齿为参照物进行评价，评价项目包括牙外形、颜色、乳头、质地、牙槽突丧失、软组织水平等7个变量;采用0分、1分、2分的3级评分制，其中2分为义齿状态好，与正常牙齿无差异;0分为义齿状态差，与正常牙齿具有显著差异。评估均由两名经验丰富和校准的牙周病专科医生评估。

1.3.4 术后并发症发生情况  包括种植体周围炎、出血、肿胀，计算并发症总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，组内行重复测量的方差分析;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 植入结果及随访

两组患者均植入成功，随访24个月，截至末次随访时间2020年3月共有3例患者因不同原因失访，其中SST组1例，对照组2例，剩余60例患者均完成随访。

2.2 两组患者术前及术后不同时间临床效果比较

术前两组mSBI、牙槽骨高度、ISQ、BPW和BPH比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后12个月、24个月，两组ISQ比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后12个月、24个月，SST组mSBI低于对照组，牙槽骨高度高于对照组，BPW、BPH高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。。

2.3 两组患者术前及术后不同时间PESs评分比较

术前SST组与对照组患者PESs评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月、12个月、24个月SST组PESs评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

即刻种植是一种安全有效的牙科种植体置入方法，相关研究显示[6]，在即刻放置种植体后的12个月内患者可能出现面部种植体周围软组织萎缩，故需改进该项技术。在一项前瞻性研究中指出[7]，保留颊根碎片可减少拔牙槽处发生病理改变，且无特定病理征象，具良好美容效果。SST技术是在拔牙过程中保留颊根残块的一种新型方法，其通过保留牙齿的颊部碎片引入套头保护技术，以防止颊部皮质骨的再吸收，使种植体具有良好的稳定性，虽然SST具初步临床效果[8]，但关于传统即刻种植和SST即刻种植方案特别是在美学效果对比方面的前瞻性研究仍然缺乏，因此本研究展开该项前瞻性研究探讨其美学效果。

Sharpey纤维-束状骨结构是自体牙根发挥骨储存潜能的基础，通过提供生理性附着、血供支持及传递功能刺激以维持牙槽骨适应性功能形态[9]。在前牙置换术中拔出患牙后牙槽骨生理结构受损，影响牙周供血，Sharpey纤维-束状骨出现炎症破骨吸收及失用性萎缩。前牙唇侧骨壁厚度较低，在缺乏供血后，牙唇侧固有牙槽束状骨对拔牙创伤、血供受限更为敏感，骨改建吸收更为显著[10]。SST是一种改良的即刻放置方法，利用Sharpey纤维-束状骨骨储存潜能，在拔牙时有意保留颊根碎片，作为牙屏障组织结构与种植体整合，通过提供生理性附着、血供支持及传递功能刺激保护种植体周围的软硬组织。在术中要求保护相应骨壁结构完整，保留牙屏蔽组织生物学宽度，为牙骨膜纤维、龈牙纤维等提供附着空间及维护相关结构功能，避免骨组织失用性萎缩[11]。

本研究结果显示，两组患者均植入成功，术后12个月、24个月，两组ISQ比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示SST治疗和常规即刻种植术治疗在对植入成功率及植入物稳定性方面的影响无明显差异。可能为在患者骨充分建立之前，移植骨存在一定的支撑力，能在一定程度上满足患者义齿种植的需求，进而保障种植体的稳定性[12];同时常规即刻种植修复种植牙与SST即刻种植在拔牙后均即刻种植种植体，降低因缺牙时间过长牙槽骨萎缩导致的种植钉与牙槽骨的愈合期延长，影响患者种植体的稳定性。

牙槽骨是上下颌突起部分，主要起支持和附着牙齿，使牙齿固定在颌骨上，正常的牙槽骨高度是维持上述功能的必要条件[13]。牙槽骨骨丢失明显及牙龈出血等，均可导致牙齿支持组织削弱或破坏，影响牙体附着能力[14]。本研究结果显示，术后12个月、24个月，SST组mSBI低于对照组，牙槽骨高度高于对照组，BPW、BPH高于对照组，提示SST即刻种植术可有效维持患者软组织能力，降低牙槽骨吸收。分析认为牙屏障技术中种植界面是由骨结合与牙整合组成的复合界面，植入的种植体与骨壁接触后形成植体-骨接触区，区内发生机化形成骨结合界面;在种植体与牙本质壁接触后形成的植体-牙接触区内牙屏障中的牙本质壁与植入体螺纹构成柱状空隙及微间隙，新生组织填充其中形成牙整合面[15]。新生矿化组织覆盖于牙屏障组织及植入体表面并融合形成类似骨结合的紧密连接的骨样牙骨质[16]。骨样牙骨质矿化程度接近骨组织，填充于植体、牙屏障之间呈现类骨粘连效果，其组织化学特性与牙槽骨相似，具良好组织相容性，介导种植体及牙屏障组织连接，削弱牙槽骨吸收[17-18]。有文献指出[19-20]，SST技术可通过控制颊根保留范围获得约65.3%的骨结合率，降低边缘骨应力吸收风险，从而有效维持牙槽骨高度及BPW和BPH，降低患者龈沟出血。

软组织附着于牙槽骨中，牙槽骨结构变化可直接反应在PESs上，此外，软组织的水平与BPH和BPW的变化密切相关，本研究结果显示，术后6个月、12个月、24个月，SST组PESs评分高于对照组，提示SST即刻种植术可有效维持患者美学效果，可能为SST可通过保留牙根部分减少牙槽骨吸收，从而有效降低拔牙及种植体植入后软组织萎缩，进而达到维持较好美学效果。本研究结果显示，两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），與Saravanan等[21]研究结果一致，提示使用SST方案可取得较为满意的结果。但本研究也存在诸多不足，包括为单中心实验、样本量相对较小、周期较短。未来需多中心、大样本、更长周期的随访研究来进一步收集证据。

综上所述，SST可通过维持牙槽骨容积和种植体周围组织，改善牙槽骨功能和美学效果，在种植美学区可作为有效的治疗方法。

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（收稿日期：2020-08-28）