孕妇血中血清PLGF、CPT、sFlt-1联合PI预测子痫前期发生的价值

张向东 刘姣 钱碧霞 单群达 靳春雷 郑芬 蓝小芳 雷永良

[摘要] 目的 探讨血清胎盘生长因子（PLGF）、和肽素（CPT）、可溶性Fms样酪氨酸激酶1（sFlt-1）聯合子宫动脉搏动指数（PI）在预测子痫前期（PE）发生的临床应用价值。 方法 选取2016年4月至2018年6月在丽水市妇幼保健院产科分娩且入院诊断为PE的136例孕妇作为子痫前期组，同期选取164例正常分娩孕妇作为对照组。比较两组孕妇四项指标（PLGF、CPT、sFlt-1、PI）水平，通过计算ROC曲线下面积（AUC），以平行试验和序列试验的灵敏度、特异度、准确度、似然比（阴、阳性似然比）及诊断指数为参数，多指标评价联合检测的诊断效率。 结果 子痫前期组PLGF水平明显低于正常妊娠组水平，差异有统计学意义（P<0.01），子痫前期组sFlt-1、CPT、PI水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;经ROC曲线分析，四项指标AUC在0.701～0.879;7种模式（PI+PLGF、PI+sFlt-1、PI+CPT、PLGF+sFlt-1+CPT、PI+PLGF+sFlt-1、PI+PLGF+CPT、PI+PLGF+sFlt-1+CPT）组合的平行试验只有PLGF+sFlt-1+CPT的阴性似然比>0.1，7种模式组合的序列试验只有PI+PLGF+sFlt-1+CPT的阳性似然比>10。 结论 四项指标单一预测PE有一定局限性;6种联合模式组合的平行试验可作为PE筛查和排除指标，其中PI+PLGF的组合为最佳指标;7种组合序列试验只有PI+PLGF+sFlt-1+CPT可作为PE预测确诊指标。

[关键词] 子痫前期;和肽素;血清胎盘生长因子;可溶性Fms样酪氨酸激酶1;子宫动脉搏动指数;ROC曲线;似然比

[中图分类号] R714.244          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0001-04

The value of serum PLGF， CPT and sFlt-1 combined with PI in predicting the occurrence of preeclampsia in pregnant women

ZHANG Xiangdong   LIU Jiao   QIAN Bixia   SHAN Qunda   JIN Chunlei   ZHENG Fen   LAN Xiaofang   LEI Yongliang

Prenatal Diagnosis Center， Lishui Maternal and Child Health Care Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of serum placental growth factor（PLGF）， Copeptin （CPT）， soluble FMs-like tyrosine kinase 1（sFlt-1） combined with pulsatility index（PI） in predicting the occurrence of preeclampsia（PE）. Methods A total of 136 cases of pregnant women diagnosed with PE who gave birth in the obstetrics department of Lishui Maternal and Child Health Care Hospital between April 2016 and June 2018 were enrolled as the preeclampsia group. A total of 164 normal pregnant women were selected as control group at the same time. The four indicators（PLGF， CPT， sFlt-1， PI） between two groups were compared. Multiple indexes were used to evaluate the diagnostic efficiency of combined test by computing the area under the ROC curve（AUC）， with parallel test and sequence test the sensitivity， specificity， accuracy， likelihood ratio（negative， positive likelihood ratio） and diagnostic index for the parameter. Results PLGF level in preeclampsia group was significantly lower than that in normal pregnancy group（P<0.01）. sFlt-1， CPT and PI level in preeclampsia group were significantly higher than those in normal pregnancy（P<0.01）. The AUC of the four indexes was between 0.701 and 0.879 by ROC curve analysis. Only PLGF+sFlt-1+CPT had a negative likelihood ratio >0.1 in parallel test of seven modes（PI+PLGF， PI+sFlt-1， PI+CPT， PLGF+sFlt-1+CPT， PI+PLGF+sFlt-1， PI+PLGF+CPT， PI+PLGF+sFlt-1+CPT）. The positive likelihood ratios of PI+PLGF+sFlt-1+CPT was >10 in sequence test of seven modes. Conclusions The single use of 4 indexes in predicting PE has some limitations. The parallel test of 6 combination modes can be used as PE screening and exclusion indexes， among which the combination of PI+PLGF is the best index. Only PI+PLGF+SFlt-1+CPT in sequence test of seven modes could be used as the prediction and diagnosis index of PE.

[Key words] Preeclampsia; Copeptin; Serum placental growth factor; Soluble FMS-like tyrosine kinase 1; Uterine artery pulsation index; ROC curve; Likelihood ratio

子痫前期（Preeclampsia，PE）是最常见的危害母婴健康的妊娠并发症，在孕妇中的发病率为2%～8%，是我国孕产妇死亡的第二大原因[1]。PE不但严重威胁孕产妇健康，且会增加围产儿发生胎儿宫内窘迫、发育迟缓、早产及新生儿远期患内分泌营养代谢性疾病的风险[2]。随着全面两孩政策的落地实施，更多高龄高危孕产妇分娩，该疾病发生率将有逐步上升的趋势。大多数学者们致力于研究PE的预测及预防方法，且产生了一系列与子痫前期相关的生物标记物，但至今为止，尚无一项为经济、有效、可靠且能广泛应用于临床PE筛查的标记物及方法。本研究旨在深入探讨胎盘生长因子（Placental growth factor，PLGF）、和肽素（Copeptin，CPT）、可溶性Fms样酪氨酸激酶1（Soluble Fms-like tyrosine kinase 1，sFlt-1）联合子宫动脉搏动指数（Pulsatility index，PI）预测PE发病的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年6月在丽水市妇幼保健院产科定期产前检查且在院分娩确诊为PE的136例孕妇作为子痫前期组，年龄20～45岁，平均（31.2±5.9）岁;同期选取164例正常分娩孕妇作为对照组，年龄25～40岁，平均（32.5±4.4）岁，经相关理化检查，均无心脑血管病史、高血压及肝肾疾病。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准[3]：①单胎妊娠者;②PE的诊断按照妇产科学第8版标准：妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h，或随机尿蛋白（+）者。③签署知情同意书者。排除标准：①双胞胎或多胞胎者;②非本市常住户口，不能定期在本院产检及分娩的孕妇;③不愿签署知情同意書者。本研究经丽水市妇幼保健院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 血清PLGF、CPT、sFlt-1检测  所有受试者均空腹抽取肘静脉血5 mL，在1 h内分离血清，置于-80℃冻存，用于各项目检查。血清PLGF、CPT、sFlt-1检测使用酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒，严格按照说明书操作。PLGF、CPT、sFlt-1的最低可检测浓度分别为0.1 pg/mL、1.0 pg/mL、0.1 pmol/L;板内和板间变异系数分别<10%和15%，用Tecan Freedom Evolyzer全自动酶联免疫工作站检测。

1.2.2 子宫动脉多普勒血流检测  所有孕妇在22～26周行三维彩色超声排畸筛查时，同时行子宫动脉多普勒血流检测，获得双侧子宫动脉搏动指数（PI）。所有超声操作皆由资深主治及以上医师完成，UADV的仪器型号采用iv Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。探头置于受检者下腹部，使用彩超找到子宫动脉与髂外动脉的交叉点，测量点置于交叉点外1 cm处：调整超声入射的角度，使入射角度与子宫动脉夹角尽可能小，记录至少4个连续稳定、形态一致的子宫动脉血流频谱图像，测量PI值。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者四项指标（PLGF、CPT、sFlt-1、PI）水平，计算ROC曲线下面积（AUC），以平行试验和序列试验的灵敏度、特异度、准确度、似然比（阴、阳性似然比）及诊断指数为参数，多指标评价联合检测的诊断效率。各参数计算公式为：诊断指数=灵敏度+特异度;阳性似然比=灵敏度/（1-特异度）;阴性似然比=（1-灵敏度）/特异度;准确度=真阳性+真阴性/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）。阳性似然比比值越大（≥l0），试验就越能区分出真患者：阴性似然比比值越小（≤0.1），试验就越能区分出真非患者。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料经对数转换达到近似正态分布后进行数据分析（为使结果简明仍以变换前数据表示），采用t验检;采用ROC曲线评价各项指标应用价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PLGF、CPT、sFlt-1、PI水平比较

子痫前期组PLGF水平明显低于对照组，sFlt-1、CPT、PI水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 四项指标检测PE的ROC分析

四项指标（PLGF、sFlt-1、CPT、PI）的灵敏度、特异度之和最大时对应的浓度为临界点。经ROC曲线分析，4项指标AUC在0.701～0.879。PLGF、sFlt-1、CPT、PI临界水平分别为46.6 pg/mL、153.0 pg/mL、16.1 pmol/L、1.085 MOM;其中PI为最佳指标，其灵敏度、特异度、准确度、诊断指数、阳性似然、阴性似然比分别为88.2%、70.1%、78.9%、1.58、2.95、0.15;其次分别为PLGF、CPT、sFlt-1;四项指标阳性似然比的比值均<10、阴性似然比均>0.1。见表3、封三图1～2。

2.3 四项指标联合检测PE的价值分析

以PI为基础，联合其他各指标检测PE。以平行试验和序列试验的灵敏度、特异度、准确度、似然比（阴、阳性似然比）、诊断指数为参数，7种模式组合的平行试验只有PLGF+sFlt-1+CPT的阴性似然比>0.1其他6种模式组合均可作为PE筛查和排除指标，其中PI+PLGF的组合为最佳指标;7种模式组合的序列试验只有PI+PLGF+sFlt-1+CPT的阳性似然比均>10，其可作为PE预测确诊指标。见表4。

3 讨论

PE是多因素疾病，与遗传因素、胎盘浅着床、血管生成不良、慢性炎症、内皮损伤、免疫系统失衡等有关。目前临床PE的诊断依据仍然以明显高血压和蛋白尿为主要特征，往往错过了早期干预治疗的最佳时机，母体出现多器官损伤、胎儿生长受限、羊水过少、宫内窘迫是孕产妇、围产儿发病率和病死率增高的重要原因[4-8]。因此，寻找PE早期预测指标是现代医学关注的问题。单一指标预测有局限性，这也决定了孕期采用超声多普勒、血清生物指标、平均动脉压、BMI等多种检测指标联合模型综合评估子痫前期的发生风险具有良好的应用前景。

随着越来越多的学者研究发现，在PE发生、发展过程中与许多生物标志物有着密切联系[9-13]。但血清学指标测定方法不同、选取的因子组合不同，预测子痫前期发生的结果亦不同，但目前国内没有统一的预测标准[14-16]。且大部分研究样本量有限，缺少大规模的临床验证[17]，而检查PI、阻力指数、收缩期和舒张期流速比（S/D）、舒张早期切迹等指标可直接反映胎盘血管重铸状况，有一定的PE预测价值。有学者[18-19]发现，PI是其中最好的预测指标。

本研究结果显示，子痫前期组PLGF水平低于对照组，sFlt-1、CPT、PI水平高于对照组，提示四项指标水平变化与PE发生、发展有一定关系。为了进一步评估四项指标水平对PE患者的临床应用价值，本研究通过绘制ROC曲线发现，PLGF、sFlt-1、CPT、PI临界水平分别为46.6 pg/mL、153.0 pg/mL、16.1 pmol/L、1.085 MOM，AUC小于0.9，大于0.7，提示有一定的临床预测价值;其中PI为最佳指标，其灵敏度、特异度、准确度、诊断指数、阳性似然、阴性似然比分别为88.2%、70.1%、78.9%、1.58、2.95、0.15;其次分别为PLGF、CPT、sFlt-1。在上述多个参数分析中，似然比是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，较灵敏度和特异度更稳定。阳性似然比是真阳性与假阳性的比值，其比值越大（如≥10），试验就越能区分出真患者：阴性似然比是假阴性与真阴性的比值，其比值越小（如≤0.1），试验就越能区分出真非患者[20]。从似然比角度来分析，四项指标阳性似然比的比值均<10、陰性似然比的比值均>0.1，说明单项指标对PE的预测效率有一定局限性，很难符合临床预测的要求。

本研究进行四项指标组合评价，以最佳指标PI为基础，组成7种模式（PI+PLGF、PI+sFlt-1、PI+CPT、PLGF+sFlt-1+CPT、PI+PLGF+sFlt-1、PI+PLGF+CPT、PI+PLGF+sFlt-1+CPT）进行平行试验和序列试验。所谓平行试验又称为并联试验，此试验可提高灵敏度、降低特异度，用于疾病筛查、排除试验;而列序试验又称串联试验，此试验可联合提高特异度、降低灵敏度，用于疾病诊断试验。本研究结果显示，7种模式平行试验中，除了PLGF+sFlt-1+CPT的阴性似然比>0.1，其他6种模式组合均可作为PE筛查和排除指标，其中PI+PLGF的组合为最佳指标;而序列试验中，只有PI+PLGF+sFlt-1+CPT的阳性似然比>10，因此其可作为PE预测确诊指标。

综上所述，四项指标单一用于预测PE均有一定局限性，通过四项联合检测有较好的互补作用，可显著提高PE预测效能，同时也可提高灵敏度、特异度，对减少漏、误诊具有一定临床实用价值。

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（收稿日期：2020-08-05）