无射线射频消融术治疗妊娠合并快速心律失常的疗效及安全性分析

包照亮 李松南 段 娜 张豪锋 龚 静 张 军*

(1. 首都医科大学附属北京安贞医院妇产科， 北京 100029； 2. 首都医科大学附属北京安贞医院心内科, 北京 100029)

心律失常是妊娠期常见的心血管系统合并症。妊娠合并心律失常包括孕前已明确诊断的和妊娠期发生的心律失常。妊娠期由于心血管系统的生理性改变、交感神经系统活性增强、心脏横向转位、内分泌系统的变化等使妊娠妇女无论之前是否存在心血管疾患，都更容易发生心律失常[1-2]。妊娠期大多数心律失常是良性、无症状的，无须特殊干预[3]。妊娠合并快速心律失常，可能在妊娠期间首次出现或者持续恶化，可致孕产妇心力衰竭、猝死以及胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产及死胎等不良结局[1]。射频消融术是治疗快速心律失常的重要方法之一，经典方法需要在X线指导下进行，但由于担心放射线对胎儿造成影响而大大限制了其使用。2019 年欧洲心脏病学会射频消融指南[4]明确指出,孕妇射频消融最好在无射线下进行。21 世纪以来三维标测技术迅速发展，为心脏电生理进入无射线时代奠定了基础[5]。本研究以首都医科大学附属北京安贞医院收治的妊娠合并快速心律失常者为研究对象，探讨妊娠合并心律失常患者行射频消融手术的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2016年1月至2020年1月期间首都医科大学附属北京安贞医院收治的31例孕妇在孕期行无射线三维标测系统下导管射频消融术，分析其临床特征、疗效并追访其治疗后转归及妊娠结局。包括初产妇16例，经产妇15例，平均年龄(29.97±4.5)岁。以中期妊娠者居多,19例(61.3%)，平均孕周(21.1±3.7)周，其次为晚期妊娠者11例(35.5%)，平均孕周(30.2±1.5)周，早期妊娠1例(3.2%)，孕12周。15例患者孕前已经诊断心律失常，其中12例患者孕期临床症状加重；16例患者孕期首次诊断心律失常，平均孕周为(18.8±6.5)周。29例患者有临床症状，表现为阵发性心悸及胸闷、憋气(1例患者发生过晕厥，1例伴有黑矇)；2例患者无临床症状，体检心电图诊断心律失常(1例心房扑动，1例房性心动过速)。心律失常类型为阵发性室上性心动过速13例，7例阵发性室性心动过速(其中5例合并频发室性早搏，1例合并阵发性室上性心动过速)，频发室性早搏2例，房性心动过速7例(其中1例合并预激综合征，1例合并心房颤动、心房扑动)，心房扑动2例。3例患者合并器质性心脏病(2例合并房间隔缺损修补术后，1例合并卵圆孔未闭)，1例患者合并高血压，1例患者既往有心肌炎病史，1例患者既往有围生期心肌病病史。17例患者术前曾口服抗心律失常药物治疗，4例患者有介入治疗史。

1.2 研究方法

分析孕妇的一般资料、术前药物治疗情况、手术方式及各孕期临床特征和射频消融术前术后的心功能变化、心律失常转归、胎儿情况，比较孕早中期和孕晚期的疗效及心功能变化(因孕早期只有1例，孕12周，将其与孕中期合并观察)；追访其分娩方式及围产期心血管事件、孕产妇及胎儿的结局，术后1～5年的疾病复发情况及新生儿生长发育情况。

1.3 诊断标准

1.3.1 妊娠期间发生的快速心律失常

包括房性心动过速、心房颤动/扑动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速和心室颤动/扑动至少30 s、房性早搏或室性早搏经24 h动态心电图记录每天超过5 000次[6]。

1.3.2 心脏评估

包括病史体征、12导联心电图、经胸超声心动图、24 h动态心电图记录，必要时进行磁共振检查。心功能分级：参照美国纽约心脏疾病学会的标准[7]。

1.3.3 产科合并症

诊断标准依据《妇产科学》(第9版)[8]。

1.3.4 新生儿合并症

主要包括早产(28周≤分娩孕周≤36周+6)、小于胎龄儿(新生儿出生体质量<相同胎龄儿平均体质量的第 10个百分位数)、流产(孕27+6周以内)、新生儿窒息(新生儿5 min Apgar评分≤7分)、新生儿死亡(出生后 7 d内)及新生儿畸形[8]。

1.3.5 各孕期的范围

依据《妇产科学》(第9版)[8],早孕期(≤13+6周)，中孕期(14～27+6周)，晚孕期(≥28周)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效观察

31例患者均为0射线在三维电磁导航标测系统下操作，平均消融功率(34.8±2.0) W，平均累积放电时间(147.4±133.4) s，平均累积放电次数(1.38±0.69)次。31例患者中有27例患者恢复窦性心律，为治疗成功，治愈率为87.1%；3例患者好转，其中1例阵发性室上性心动过速术后仍有发作，但感心悸较术前好转，1例心房扑动术后心电图提示房性早搏，症状消失，1例室速术后心电图提示室性早搏，症状消失；1例无效，为房性心动过速患者，术后心律无改变，仍感心悸。术后30例患者孕期平顺，无心律失常发作；1例阵发室上速患者射频消融术后1月再次发作，外院行二次射频消融术。1例孕中期患者术后出现先兆流产，予硫酸镁保胎治疗后妊娠至足月分娩。孕早中期和孕晚期疗效比较显示，孕晚期治愈率高于孕早中期，但差异无统计学意义(P=0.269)，详见表1。

表1 孕早中期与孕晚期行无射线射频消融术的术后转归

2.2 治疗前后患者心功能比较

31例患者术前术后的心功能变化差异有统计学意义(P=0.000)，详见表2。

表2 孕早中期与孕晚期行无射线射频消融术的术前术后心功能比较

2.3 妊娠合并快速心律失常孕期行无射线射频消融术患者的母儿结局

31例患者分娩时及分娩后均无心律失常再发作。31例患者中有1例患者孕20周发生自然流产；1例患者孕34周行剖宫产；其余29例患者均孕足月分娩，平均分娩孕周(38.3±1.4)周。21例患者行足月剖宫产(5例因担心心律失常发作要求行剖宫产，8例因瘢痕子宫，3例因羊水过少，2例因巨大儿，1例因合并心外科手术史，1例因臀位，1例因引产失败)；8例患者阴道分娩，剖宫产率为73.3%。孕早中期者与孕晚期者的妊娠结局差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。新生儿平均体质量(3 280±489) g，5 min Apgar评分均为10分，无小于胎龄儿，无新生儿窒息死亡，随访1～5年幼儿均未发现生长发育异常。孕早中期与孕晚期的胎儿结局差异无统计学意义(P>0.05),详见表4。

表3 孕早中期与孕晚期行射频消融术患者的妊娠结局

表4 孕早中期与孕晚期行射频消融术患者的胎儿结局

3 讨论

3.1 妊娠期心律失常的发生及危害性

正常妇女妊娠后心血管系统发生一系列变化，子宫体积增大，宫底位置逐渐升高，膈肌上升使心脏向上及向前外移位，大血管发生轻度扭转；孕期血容量增加，心排出量增加，代偿性心率加快，部分妊娠妇女可出现窦性心动过速、各种早搏等；早孕时恶心、呕吐、进食少等造成水电解质失衡，也可使心律失常的发生率增加[2，9]。来自本院的数据[3]表明，合并无心脏结构异常的持续性快速心律失常住院的孕妇占所有住院孕妇的1.2%，其中以室性早搏(48.1%)居多，其次为室上性心动过速 (20.5%)、无症状预激综合征 (15.4%)、心房颤动扑动(5.1%),房性早搏(4.5%)、房性心动过速(3.2%)以及室性心动过速(3.2%)。

本研究中31例妊娠合并心律失常的患者中，51.6%的患者为妊娠期首次诊断心律失常，既往诊断心律失常的患者中有80%的患者因症状加重就诊，96.8%的患者症状体征出现或加重于孕中晚期。这与孕中晚期血流动力学逐渐发生变化密切相关。

妊娠合并心律失常，常伴有如胸闷、心悸等临床症状，症状的轻重与心律失常对血流动力学影响的程度有关。如果心律失常使心室充盈量减少，从而使心排血量减少，则可出现胸闷、心悸等临床症状，心功能下降严重者左心室充盈不足，而肺循环阻力增加，导致左心衰。本研究31例妊娠合并心律失常的患者中，28例患者表现为阵发性心悸，其中1例患者发生过晕厥，1例伴有黑矇，2例伴有胸闷；3例患者无明显临床症状(1例心房扑动，1例房性心动过速，1例房室折返性心动过速)。其中有22例心功能Ⅱ级，9例心功能I级。心律失常可显著增高孕产妇的死亡风险，并且妊娠期心律失常复发率高，母胎不良事件风险增高。妊娠合并快速心律失常，可能在妊娠期间首次出现或者持续恶化，可致孕产妇心力衰竭、猝死以及胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产及死胎等不良结局，因此均应严密监测，及时干预，减少孕产妇和围产儿的严重合并症[1]。

3.2 孕期行射频消融术的指征

大部分心律失常为偶发，无症状不需要处理，如偶发的房性早搏、室性早搏。但有研究[1]显示，怀孕期间任何心律失常，包括室上性心动过速在内都有增加母体和胎儿不良事件风险的趋势。需要干预的心律失常都是频繁发作或者持续性发作的心律失常，发作时心室率很快，如室上性心动过速、预激综合征急性发作合并心房颤动以及室性心动过速等，这样的心律失常可导致血流动力学不稳定，心功能下降，严重者左心室充盈不足，而肺循环阻力增加，导致左心衰竭，因此这些心律失常属于恶性心律失常范畴[10]，而大约20%的室上性心律失常在妊娠后加重[11]。快速型心律失常使心房、心室充盈量减少，心输出量减少，导致机体出现循环不足、缺氧，表现为胸闷、心悸等临床症状，严重者甚至出现左心衰竭、死亡等。同时由于心输出量的减少，导致子宫血流量减少，胎儿处于相对缺氧状态，容易引起胎儿窘迫、死胎、胎儿生长受限、早产、低出生体质量儿等，如不及时治疗，孕妇和胎儿都将面临危险[1]。

持续的心动过速可以先尝试刺激迷走神经的办法(用力屏气、刺激咽部诱发恶心、冷水浸脸等)，如果失败，可考虑药物治疗。目前仍推荐药物治疗做为妊娠期心律失常的急性期治疗和长期治疗的一线方案[6，12]， 但由于大部分治疗心律失常的药物为C类和D类，因担心抗心律失常药物对胎儿的影响，使药物治疗受到限制。当心律失常导致血流动力学障碍或有潜在猝死风险时需要考虑射频消融术治疗。心脏射频消融术治疗的适应证为：室上性心动过速，房性心动过速，部分心房颤动，室性早搏，心脏结构和功能正常的特发性室性心动过速，束支折返型室性心动过速等。禁忌证为：心房血栓和凝血功能异常[13-14]。室上性心动过速及典型部位室性早搏行射频消融术成功率较高。2018年的欧洲心脏病学会的指南[6]中指出，对于药物治疗无效的及频发的典型室上性心动过速推荐行射频消融为Ⅱa类推荐，对于无其他有效治疗的室性心动过速为Ⅱb类推荐，症状明显的室早可行射频消融术治疗，心房颤动不推荐行射频消融治疗，仅用于其他方法治疗无效的伴快速型心室率或发作时血流动力学不能耐受的心房颤动。本研究中行射频消融术者，均为适应证，无禁忌证。

3.3 无射线射频消融术对于合并妊娠患者的意义

经典的射频消融术需要在X线指导下进行，复杂类型如心房颤动、室性心动过速需要的射线量更大[4]。大剂量接触X线辐射，能够造成体内染色体突变，损害组织细胞，影响免疫系统，甚至诱发癌变，危害不容忽视[15]。美国心脏病学院与多个医学会专家共识[16]甚至指出，在放射防护方面没有绝对安全剂量，任何剂量的辐射照射都可能产生负性的急性或长期影响。以往因担心放射线对胎儿造成伤害，而限制了射频消融术的使用，或使用后因担心放射线对胎儿的影响而人为终止妊娠。2019 年欧洲心脏学会射频消融指南[4]明确指出孕妇射频消融最好在无射线下进行。21世纪以来三维标测技术迅速发展，为心脏电生理进入无射线时代奠定了基础[5]，这不仅提高了复杂心律失常消融成功率，还能够显著降低对X 线的依赖[17-18]。近年来使用的三维电磁导航标测系统下射频消融术，不使用或仅使用少量射线，使射频消融术的安全性和依从性大大提高。国内外学界通过大量的临床实验[19-20]论证了逐步摆脱X线辅助、降低X 线暴露的可行性，连心房颤动导管消融也经历了从逐渐降低射线暴露到实现近乎无射线操作。本院心律失常中心在国际上首创了无射线全三维消融技术[20-21]，该技术强调不依赖X线以及超声即可完成射频消融，这对于需要行射频消融术治疗的孕妇来说意义重大。本研究中31例患者皆为在三维电磁导航标测系统下进行的0射线射频消融术。

3.4 孕期行无射线射频消融术的有效性及安全性分析

3.4.1 治疗效果

本研究的31例患者中占比最大的心律失常为阵发性室上性心动过速(41.9%)，其次为室性心动过速(22.6%)，心房扑动、房性心运过速(29.0%)及室性早搏(6.5%)。27例治愈(87.1%)；3例好转(9.7%)，其中1例阵发性室上性心动过速术后仍有发作，但感心悸较术前好转；1例心房扑动术后心电图提示房性早搏，症状消失，1例室性心动过速术后心电图提示室性早搏，症状消失；1例无效(3.2%)，为1例房性心动过速患者。20例患者心功能评级由Ⅱ级变为Ⅰ级，有统计学意义，术后心功能有明显改善(P<0.05)，且仅有1例在1个月后复发(3.7%)。总体治疗效果明显，治愈率高，疗效稳定。且各孕期施行手术，治疗效果差异无统计学意义。

3.4.2 妊娠结局

31例患者中只有1例患者孕20周发生自然流产，且此患者为孕16周因阵发性室上性心动过速曾予电复律治疗，孕17周行射频消融术，术后患者无先兆流产表现，于20周发生自然流产，与手术无直接相关性；1例患者孕34周因前置胎盘产前出血行剖宫产而导致早产；其余29例患者均孕足月分娩(93.5%)，平均分娩孕周为(38.3±1.4)周。30例分娩患者中有22例行剖宫产分娩，剖宫产率(73.3%)较高，孕早中期和孕晚期妊娠结局无明显差别。30例产妇分娩期及产后无心律失常发作，无心血管合并症发生。孕产妇结局良好。

3.4.3 新生儿结局

新生儿足月产29人，早产1人(因产科因素医源性早产)，出生平均体质量(3 280±489) g，无小于胎龄儿，无新生儿窒息死亡，随访1～5年幼儿均未发现生长发育异常。孕早中期和孕晚期比较，胎儿结局差异无统计学意义。

3.5 妊娠合并心律失常孕妇行射频消融术后的分娩期多学科管理

2018欧洲心脏病学会指南[6]中将妊娠合并心律失常的孕妇分娩时的风险分为3 级，中等风险和高风险患者需要有包括心律失常专家在内的多学科团队共同会诊，严密监测分娩时血流动力学变化，建议高风险患者行剖宫产术分娩，且应在具备心胸手术功能的手术室进行，产后根据情况必要时转往心脏监护病房。而妊娠合并快速心律失常行射频消融术后，无心律失常再次发作患者如心功能良好，无产科合并症，可阴道试产。但在产程中需对孕妇进行心电监护。本研究31例妊娠合并心律失常患者均为中低风险，心功能Ⅰ～Ⅱ级，若无产科指征，均可阴道试产，其中8例经阴道分娩者，分娩时无心律失常发作，无心血管合并症发生，结局良好。22例行剖宫产分娩患者中有5例因患者本人或外院医务人员惧怕分娩期心律失常发作而行剖宫产。因此需加强医务人员的培训及患者的宣教，规范诊疗，降低无指征的剖宫产率。

概言之，三维电磁导航标测系统下行无射线射频消融术治疗药物不耐受的持续性快速心律失常安全有效。在各孕期治疗都具有较高的治愈率，母儿结局差异无统计学意义，母儿预后良好，患者接受度及术后满意度较高。心律失常射频消融术后，患者心功能良好情况下如无产科指征，可严密监测下阴道试产，应加强医务人员和患者的宣教，避免无指征的剖宫产。