大肠水疗联合聚乙二醇对便秘患者肠道准备效果的影响

汪长健 何 俊 任海燕 杨关根

我国成人慢性便秘的患病率为4%～10%，且随年龄的增长而升高[1]。结肠镜检查是排除因器质性疾病导致便秘的重要方法，指南推荐年龄≥40 岁的初诊便秘患者，建议行结肠镜检查[1]。良好的肠道准备是高质量结肠镜检查的基础，充分的肠道准备有助于提高肠道清洁度，从而增加息肉检出率[2]。聚乙二醇是临床广泛用于结肠镜检查和外科手术前的肠道准备用药[3]。但是，便秘患者因排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬等原因，难以通过常规剂量聚乙二醇达到理想的肠道准备效果[4]。国际和国内指南均建议增加肠道清洁剂用量或联合促胃肠动力药物进行肠道准备[3，5]，但由此带来的不良反应却随之增加。大肠水疗是临床上缓解便秘症状的常用辅助治疗措施，它通过持续向大肠注水软化粪便从而促进肠道排空，近年来也被用于结肠镜检查和结直肠手术前的肠道准备[6-7]。本研究对拟行结肠镜检查的便秘患者，联合使用大肠水疗和口服聚乙二醇，比较二者在不同使用顺序下肠道清洁效果的差异，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019 年4 月—2019 年9 月在杭州市第三人民医院内镜中心行结肠镜检查的便秘患者122 例为研究对象，其中男58 例，女64 例，年龄19～65（47.8±8.9）岁。采用交替随机法将入组患者按1：1 比例分为研究组和对照组，各61 例。所有患者均签署肠镜检查知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核通过，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.2 纳入标准（1）年龄18～65 岁，性别不限。（2）符合罗马Ⅳ便秘诊断标准[8]：①25%以上的排便感到费力；②25%以上的排便为干粪球或硬粪；③25%以上的排便有不尽感；④25%以上的排便有肛门直肠堵塞感；⑤25%以上的排便需要手法辅助；⑥每周自发排便少于3 次，以上项目至少包括2 项。（3）不用泻剂时很少出现稀粪。（4）不符合肠易激综合征的诊断标准。（5）无结肠镜检查禁忌症。

1.3 排除标准（1）合并严重心肺疾病；（2）先天性巨结肠。

2 方 法

2.1 肠道准备 研究组按大肠水疗、口服聚乙二醇顺序进行肠道准备。肠镜检查前一天下午采用CTJC 大肠水疗仪（湖南雄飞有限公司）实施大肠水疗，水源为净化加温的自来水。具体参数调节如下[9]：无菌水灌注时间30s，间隔时间1s，水温29～42℃，水压2.5kPa，水疗时间30～45min。以排出清水样便为止。检查当天5 点开始服用复方聚乙二醇电解质散（商品名：舒泰清，舒泰神药业有限公司，批号 190201；规格：A 剂：聚乙二醇4000 13.125g；B 剂：碳酸氢钠0.1785g，氯化钠0.3507g，氯化钾0.0466g。），采用3L单次服用方案。操作方法如下：取本品A、B 两剂各6包，同时溶于3000mL 温水中，每30min 内服用750mL，2h 内服完。服用过程中配合顺时针按揉腹部及走动促进排便。检查当天上午禁食，上午9～11 点进行结肠镜检查。对照组按口服聚乙二醇、大肠水疗顺序进行肠道准备。结肠镜检查前一天晚上8 点开始服用聚乙二醇，检查当天上午禁食来医院行大肠水疗，方法均同研究组。肠道准备完毕后于上午9～11点进行结肠镜检查。

2.2 结肠镜检查 所有患者均在清醒状态下采用结肠镜单人操作法进行检查。采用日本奥林巴斯260结肠镜设备进行操作。患者采用左侧卧位，操作者左手持肠镜控制端以调节方向，右手握持结肠镜镜身，通过轴短缩法保持进镜子，同时配合变换患者体位和腹部位接压，最终到达盲肠。

2.3 观察指标及方法 操作时间：为结肠镜插入肛门至到达盲肠所经历的时间（以min 为单位）。插镜深度：即结肠镜到达盲肠时，肛门处镜身刻度（以cm为单位）。采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）[10]评估患者结肠镜检查过程中的疼痛程度：0 分为无痛、3 分以下为轻微疼痛但能忍受；4～6分为疼痛影响睡眠但能忍受；7～10 分为强烈疼痛不能忍受。息肉检出率：肠镜下发现结肠息肉人数占总检查人数的百分比。肠道清洁度评分：根据波士顿肠道准备评分量表（Boston bowel preparation scal，BBPS）[11]对肠道清洁度进行评分，BBPS≥6 分为肠道准备合格，BBPS＜6 分为不合格。分别计算研究组和对照组的肠道准备合格率和BBPS 评分。不良反应发生率：肠道准备过程中发生恶心、呕吐、腹胀的人数占总检查人数的百分比。

2.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行统计处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用非参数检验；计数资料用例或百分比（n，%）表示，采用Pearson χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组便秘患者一般资料比较 两组便秘患者在年龄、性别、体质指数、腹部手术史、便秘时长等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组便秘患者一般资料比较

3.2 两组便秘患者检查结果比较 研究组操作时间、插镜深度、VAS 评分均低于对照组（P均＜0.05）。研究组和对照组息肉检出率分别为19.7%和13.1%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组便秘患者肠镜检查结果比较

3.3 两组便秘患者肠道准备质量比较 研究组肠道准备合格率86.9%（53/61），对照组为75.4%（46/61），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组BBPS 总评分（6.7±1.0）分，对照组为（6.2±1.1）分，研究组明显高于对照组（P＜0.05）。研究组右半结肠BBPS 评分高于对照组（P＜0.05），横结肠和左半结肠BBPS 评分与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组便秘患者肠道准备质量比较

3.4 两组便秘患者不良反应比较 研究组不良反应发生率6.6%（4/61），其中恶心1 例，呕吐2 例，腹胀1 例；对照组不良反应发生率4.9%（3/61），其中恶心1 例，呕吐1 例，腹胀1 例；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者检查过程中均无并发症发生。

4 讨论

便秘是结肠镜检查前肠道准备不充分的独立危险因素之一[12-13]。聚乙二醇是目前肠道准备的一线用药，其推荐剂量为2L 单次或3L 分次服用[3]。大肠水疗通过机械性向肠腔内持续注水软化粪块而促使其排出，常用于便秘的辅助治疗[14]。有学者将大肠水疗与标准的口服2L 聚乙二醇方案相比，发现大肠水疗组肠道清洁度明显低于聚乙二醇组，但患者满意度评分更高[15]。另一项研究则显示，结肠镜检查前，大肠水疗的肠道准备效果优于口服肠道清洁剂[7]。我们前期临床实践发现，常规口服聚乙二醇后肠道准备不充分的便秘患者，通过大肠水疗进行补救后，通常能取得较好的肠道准备，且患者无明显不良反应。

BBPS 评分是国际通用的肠道清洁度评分量表，总评分≥6 分为肠道准备合格[11]。欧洲内镜学会（ESGS）规定肠道准备合格率至少达到90%[16]。本研究结果显示，研究组和对照组患者的肠道准备合格率均低于90%，分别为86.9%和75.4%，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量较小有关。本研究研究组BBPS 总评分、右半结肠BBPS 评分高于对照组（P＜0.05）。分析原因，便秘患者大肠水疗后，大肠内的大部分粪便均被清除，后续配合口服聚乙二醇能彻底清洁肠道；而先口服聚乙二醇后再行大肠水疗，虽能进一步清洁肠道残余粪便，但有可能将远端结肠内粪便冲至近端结肠而致无法完全排出。认为对于便秘患者，先行大肠水疗后口服聚乙二醇是一种更为有效的肠道准备方法。

肠道准备过程中，由于大量液体短时间内进入消化道，可造成患者腹胀甚至呕吐，研究表明，口服3L聚乙二醇，恶心、呕吐和腹胀发生率为9%～20%[4，15]。大肠水疗时，液体主要积聚于结肠，患者除稍感腹胀外，很少发生恶心呕吐等不良反应。本研究中，研究组和对照组不良反应均较低，分别为6.6%和4.9%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。认为联合使用大肠水疗和聚乙二醇总体较为安全。

肠道准备的质量与结肠镜操作过程及息肉检出率密切相关[2]。高质量的肠道准备能使结肠镜的插入更为顺利，并提高息肉检出率，而较差的肠道清洁度会增加结肠镜的插入难度，并遗漏尤其是Ⅱc 型病变[17]。本研究中，研究组在操作时间、插镜深度及患者VAS 评分上均低于对照组（P均＜0.05）。肠道清洁度较好可增加肠腔辨识度，可顺利寻腔进镜，避免无效进镜，从而缩短插入至盲肠的时间和进镜深度。研究表明，在结肠镜不成襻的情况下，保持轴短缩法进镜至80cm 即可到达盲肠且保证患者无明显不适[18]，在肠道准备不充分时，内镜医师可能需要更长的时间辨认肠腔，甚至盲目进镜从而给患者造成痛苦，同时也增加了肠穿孔的风险。本研究中，两组的插镜深度均超过90cm，可能与便秘患者本身操作难度较高有关。两组息肉检出率为19.7%和13.1%，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量较小有关。

综上所述，本研究结果显示联合大肠水疗和口服聚乙二醇用于便秘患者结肠镜检查前的肠道准备，能起到清洁肠道的效果，且安全性较好，而先行大肠水疗再口服聚乙二醇进行肠道准备的效果更佳。