充血性心力衰竭合并低钠血症应用托伐普坦治疗的疗效研究

孙丽丽

慢性心力衰竭发病率和死亡率逐年上升,约65%心力衰竭患者存活时间约为5年,约1/3的患者出现低钠血症。心力衰竭常伴有明显的低钠血症和液体潴留。低钠血症是引起心律失常的常见原因,可导致意识障碍并严重威胁患者生命安全。常规补钠治疗的效果不理想,特别是引流过程中的利尿剂钠会进一步加重低钠血症,损害肾功能,激活肾素血管紧张素-醛固酮系统而加重液体潴留程度,减弱利尿作用而形成利尿抵抗［1］。高渗盐水加血浆渗透压治疗会加重心脏负荷,因此探索一种新型的保钠剂是一个关键问题。临床上对慢性心力衰竭合并低钠血症患者采取传统方法治疗,其对低钠血症疗效差,不良反应多,因此寻找一种安全、有效的药物改善低钠血症是研究重点。托伐普坦是治疗低钠血症安全、有效的药物,然而临床对托伐普坦治疗慢性心力衰竭合并低钠血症患者的研究较少。本文选取80例充血性心力衰竭合并低钠血症患者作为研究对象,分析托伐普坦治疗该病的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月～2020年2月在本院治疗的80例充血性心力衰竭合并低钠血症患者,随机分为对照组和试验组,各50例。对照组男25例,女25例；年龄45.0～80.0岁,平均年龄(65.4±7.5)岁；病程最短1.5年,最长15.0年；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ级患者25例,Ⅳ级患者25例。试验组男23例,女27例；年龄43.0～81.0岁,平均年龄(65.5±7.9)岁；病程最短2.0年,最长15.5年；NYHA分级Ⅲ级患者25例,Ⅳ级患者25例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者NYHA心功能分级为Ⅲ～IV级；左室射血分数(LVEF)＜45%及血清钠离子浓度＜150 mmol/L；纳入自愿参与并签署知情同意书患者。排除标准：对试验药物过敏患者；肝肾功能不全及无口渴症状患者；有心肌梗死、心肌病和重症心脏瓣膜病患者；其他严重心脏病患者；不愿意参加试验患者。

1.3 方法 所有患者均卧床休息、限盐,给予洋地黄制剂和醛固酮拮抗剂等药物进行基础治疗,并根据患者的具体情况给予降血糖和降压治疗。试验组采用托伐普坦(浙江大冢制药有限公司,国药准字H20110135)治疗,15 mg/d,1次/d；血钠浓度＜135 mmol/L和增幅＜5 mmol/L时调整至30 mg/d,连续治疗1周,有效钠浓度终点应＞150 mmol/L,治疗期间密切监测血容量和电解质；对下肢水肿患者给予小剂量呋塞米(商品名：速尿),20 mg/次,1次/d。对照组给予速尿治疗,起效剂量为20～40 mg/次,1次/d；如有必要在6～8 h后增加速尿用量20～40 mg,并调整至最佳用量；利尿效果满意后的最大剂量应控制在≤120 mg,3～4次/d；同时给予高渗盐水治疗7 d,或有效期结束时钠浓度达到135 mmol/L标准时停止高渗盐水。

1.4 观察指标及疗效判定标准 ①临床疗效,疗效判定标准：显效：患者血清钠离子浓度、尿量恢复正常,患者临床症状、体征消失；有效：患者血清钠离子浓度、尿量和体征改善60%以上；无效：临床症状以及体征无改善甚至加重。总有效率=显效率+有效率。②生活质量,采用MLHFQ进行评定,分数越高表示生活状态越差。③血清钠离子浓度、尿量。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清钠离子浓度、尿量及MLHFQ评分比较 治疗后,试验组患者血清钠离子浓度以及尿量高于对照组,MLHFQ评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较 试验组患者治疗总有效率80.0%高于对照组的40.0%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者血清钠离子浓度、尿量及MLHFQ评分比较()

表1 两组患者血清钠离子浓度、尿量及MLHFQ评分比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组患者临床疗效比较［n(%)］

3 讨论

低钠血症常与心力衰竭有关。慢性心力衰竭患者由于精氨酸加压素(AVP)分泌过多和神经内分泌激活,可引起低钠血症。同时与利尿剂的应用有关,利尿剂可使肾脏与水、钠成比例的排泄,使体内过量钠加重慢性心力衰竭患者低钠血症。心力衰竭、内分泌综合征或肝硬化腹水等疾病由于大量分泌加压素引起液体潴留和低钠血症。心力衰竭合并低钠血症相对较难治疗,利用利尿剂可进一步加重病情。部分采用利尿剂治疗的慢性心力衰竭患者因口渴刺激增加饮水量,进一步加重低钠血症症状。低钠血症是慢性心力衰竭患者预后不良的一个指标,及时纠正低钠血症在临床非常重要。由于患者治疗依从性差等原因,常规治疗效果并不理想。心力衰竭患者出现低钠血症说明病情加重和预后差。低钠血症也是反复住院和死亡率升高的主要原因,严重影响患者的生活质量,因此临床需积极对低钠血症进行治疗。目前,临床常规治疗中采用利尿剂主要用于控制患者体内液体量,但由于利尿剂排出钠使患者血钠进一步降低,过量使用利尿剂也会引起利尿剂抵抗,预后不良。到目前为止临床上还没有针对该病的具体治疗药物以及方法。

目前对利尿剂抵抗的认识,当发生心力衰竭时精氨酸加压素释放增加,肾脏对水的再吸收增加而形成高容量稀释低钠血症。由于长期使用利尿剂,肾远曲小管细胞的呈现代偿性肥大和水吸收增加。长期使用利尿剂的患者精氨酸加压素升高。精氨酸加压素通过心房受体作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞的V2受体,增加肾脏对水的再吸收,导致体内游离水清除率增加,心后负荷增加而出现心力衰竭的早期症状。虽然临床上精氨酸加压素升高时机体有一定的代偿作用,但如果精氨酸加压素长期升高,其心力衰竭将变得越来越严重。

托伐普坦作为一种新的非肽选择性血管加压素,V2受体拮抗剂,对V2受体有较强的亲和力。通过与肾集合管竞争性结合V2受体,其表达明显减少,从而抑制集合管中水的再吸收增加尿量,游离水的排泄,抑制CMAP的积累提高血浆钠离子浓度,不会对肾脏造成损害,对肾功能有保护作用,并在增加血钠水平的同时不刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统,起到良好的心肌保护作用［2］。研究表明,托伐普坦能有效纠正心力衰竭,改善尿量和体液平衡。心力衰竭合并低钠血症与利尿抵抗的原因较复杂。低钠血症会大大增加临床心力衰竭复发的风险,由此增加死亡率,基于此临床应积极纠正低钠血症,有利于提高心力衰竭合并低钠血症的治疗效果,改善预后,和生活质量。赵瑾等［3］的研究托伐普坦在重症心力衰竭合并低钠血症患者中的应用效果分析中发现,采取托伐普坦治疗患者的临床有效率显著提高,并且体内钠离子含量稳定。刘斌等［4］在口服托伐普坦治疗充血性心力衰竭合并低钠血症的临床疗效分析中发现,对于充血性心力衰竭合并低钠血症患者,其低钠症状明显好转,血浆钠水平正常。易善婷等［5］在托伐普坦治疗急性充血性心力衰竭合并慢性肾功能不全的临床疗效研究中发现,托伐普坦不仅能维持体内钠的平衡,而且对肾功能也有改善作用。

综上所述,对充血性心力衰竭合并低钠血症患者采用托伐普坦治疗的临床效果显著,可有效改善患者临床症状,值得临床推广。