改良去骨瓣减压术与传统外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果评价

张兴海

临床上,重型颅脑损伤的症状常合并严重的脑挫裂伤和颅内高压,导致脑组织细胞继发性损伤,可能导致患者死亡。颅脑损伤是指由猛烈撞击引起的临床综合征,包括头部软组织损伤、颅骨骨折和颅脑损伤。重型颅脑损伤合并重型脑挫裂伤、脑水肿和恶性颅内高压是致死致残的主要原因。根据格拉斯哥昏迷评分,昏迷＞6 h的患者为重型颅脑损伤,重型颅脑损伤的致残率和死亡率很高［1］。重型颅脑损伤患者的主要临床表现为意识障碍、头痛、肢体瘫痪等。由于重型颅脑损伤患者病情较为急迫,临床上常采用开颅手术,但许多临床资料显示术后并发症较多,影响患者的康复。然而,高并发症仍然是预后不良和死亡的重要原因。近年来,国内外开展了改良化的去骨瓣开颅手术。本研究探索了改良去骨瓣减压术与传统外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2019年1月～2020年1月本院科室收治的重型颅脑损伤患者80例,随机分为对照组与观察组,各40例。对照组中,男/女：21/19；损伤至入院时间40 min～7.2 h,平均损伤至入院时间(3.21±1.34)h；年龄21～68岁,平均年龄(36.34±10.59)岁。观察组中,男/女：22/18；损伤至入院时间40 min～7.3 h,平均损伤至入院时间(3.25±1.36)h；年龄21～68岁,平均年龄(36.12±10.63)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组实施传统外伤大骨瓣减压术。患者仰卧位,于颧弓上至上耳屏前缘1 cm左右,沿耳廓后中线至耳顶中线、前至额发线、顶线2 cm左右开出约9 cm×10 cm的骨窗。切除蝶骨嵴,放射状切开硬脑膜,清除坏死组织和血肿,去除骨瓣,骨瓣复位缝合。观察组实施改良去骨瓣减压术。经中线附近3 cm切口,将顶结节向后翻转至颞部,顶骨瓣向前下降4～5 cm,止于颧弓中点下缘,到达前乳突,在颞突后部前方,咬掉额骨和颧突后的部分蝶骨,充分暴露前颅凹底面,使蝶骨嵴变平。骨窗面积应根据患者情况确定,一般为(8～10)cm×(9～12)cm。术后操作与标准骨瓣减压术相同。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术出血量、手术总耗时、住院时间、治疗前后患者生活质量水平。生活质量水平采用SF-36量表进行评定,包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、精神健康、主观健康8个维度,每个维度0～100分,分值越高患者生活质量水平越好。比较两组治疗效果及并发症发生情况,将恢复效果分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存、死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术出血量、手术总耗时及住院时间比较 观察组手术出血量(95.21±15.26)ml、手术总耗时(56.21±5.21)min及住院时间(14.21±1.25)d均低于对照组的(126.78±21.78)ml、(74.44±12.66)min及(21.55±1.26)d,差异均具有统计学意义(t=7.508、8.422、26.156,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 两组治疗前后生活质量水平比较 治疗前,两组患者生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、精神健康、主观健康评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、精神健康、主观健康评分均高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组恢复效果比较 观察组恢复良好率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后生活质量水平比较(,分)

表1 两组治疗前后生活质量水平比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组恢复效果比较 ［n(%)］

2.4 两组并发症发生情况比较 对照组有8例出现并发症,发生率为20.00%；观察组有2例出现并发症,发生率为5.00%。观察组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.114,P=0.043＜0.05)。

3 讨论

颅脑损伤的主要原因是头部受到外力的直接或间接撞击,是脑外科常见的危重疾病,多由交通事故、重物撞击、高空坠落等原因引起。本病起病急、变化快、致残率高、病死率高,严重危及患者生命安全,需要及时手术［2］。重型颅脑损伤是指颅骨骨折、脑干损伤、脑挫裂伤等瞬间猛烈撞击头部造成的大面积颅脑损伤。重型颅脑损伤可能导致继发性颅脑损伤,致残率和病死率都很高,因此,尽可能预防和减少继发性颅脑损伤的几率,可以很好地改善重型颅脑损伤患者的预后［3］。

重型脑挫裂伤和颅内高压是重型颅脑损伤患者的主要死亡原因,因此,治疗这些疾病的关键是清除血肿、坏死组织和骨片,从而降低颅内压,预防脑疝的发生。标准大骨瓣减压术具有许多优点,可以扩大颅骨切除范围,扩大颅腔容积,提供适当的缓冲功能,减压窗面积大,明显分散颅内压,使减压区血流量更好,避免脑水肿,充分暴露手术野,降低迟发性出血和二次手术的可能性等［4-6］。标准大骨瓣减压术可以快速清除颅内血肿,减少脑疝的发生,避免造成大面积脑梗死,使其在重型颅脑损伤患者中得到广泛应用。然而,这种方法会导致间质性脑水肿和脑穿透性畸形。为减少标准大骨瓣减压术的并发症,进一步改善颅脑损伤患者的预后,采用改良去骨瓣减压术［4］。改良去骨瓣减压术主要优点是：降低脑干压力,最大限度地补偿颅底外侧面积,可以分散压力,减少脑组织切口疝的形成；减压窗口足够大,有利于减少对周围区域的压迫,有利于脑疝的快速恢复；避免术中误伤中央沟附近功能区；打开颅底,释放脑脊液,减少脑血管痉挛［7-9］。本研究显示观察组各项指标更好可见,改良去骨瓣减压术是治疗颅脑损伤的有效方法,可以减少并发症,改善患者的意识和预后。原因分析和思考可能是因为传统的大骨瓣减压术能有效治疗颅脑损伤患者的颅内压,清除颅内血肿、水肿和坏死组织,去除骨瓣后人脑组织会向骨窗凸出,从而可以替代颅内容积,抑制脑疝对脑干组织的压迫,有效保障正常脑组织［5］。但传统的大骨瓣减压术仍存在一些缺陷：如果枕骨未充分显露,术中难以控制出血部位,或在止血过程中对脑组织造成继发性损伤,容易导致脑疝,影响预后［10,11］。改良去骨瓣减压术切口更加灵活,颅骨缺损较小,易于修复；由于骨窗使中颅骨和前颅底变平,增加了颅底侧面的代偿位置,改善了侧裂血管的血流量,降低了脑干的压力；改良的侧前颅减压位置增加,压力容易分散,有利于缓解颅内压升高,减少脑疝的发生,降低患者的死亡率。术中大视野暴露可减少对血管、神经的损伤,减少术后癫痫等疾病的发生,便于天幕裂孔边缘的切开,减少脑疝的缩小,有效打开颅底脑池,释放脑脊液,防止脑血管痉挛的发生［12,13］。因此,在传统大骨瓣减压术的基础上,改良去骨瓣减压术是治疗颅脑损伤的有效方法,可以减少并发症的发生,有效提高患者的意识。但受时间和样本数等因素的限制,改良去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的远期生活质量有待临床进一步研究。

综上所述,改良手术方法创伤小,术后并发症少,间接保护脑组织,减少术中损伤。改良去骨瓣减压术与传统外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果比较,前者的效果更好,创伤更轻,可更好改善患者生活质量,减少并发症。