社区严重精神障碍患者危险行为评估量表编制及信效度研究*

仪玉伟 闫 芳 靳玉宏 肖存利 薛江丽

精神障碍多呈慢性化趋势，并伴随有明显的思维和行为障碍。患者的行为和思维经常会被各种幻觉和妄想等精神症状所控制，随时可能呈现暴力倾向，是社会管理中存在风险较高的不安定因素之一。危险行为在司法精神病学、犯罪心理学和公共卫生角度中有着不同的界定，有些研究中危险行为与攻击行为、暴力行为是同义的；本研究中的危险行为包括言语威胁、对财物的损毁、对社会的侵害、对自我的伤害及对他人的侵害等[1]。

国外研究显示精神分裂症患者的攻击风险是普通人群的3～5倍[2]。精神障碍患者暴力行为、冲动行为的发生很多时候都具有突然发生、后果严重的特性，目前对其产生的机制知之甚少，预测有很大的困难。国外对精神病患者危险性行为的评估工具有诸如外显行为攻击量表(MOAS)[3]、历史临床风险评估量表(HCR-20)[4,5]、暴力危险量表(VRS)[6]以及暴力危险性筛查量表(V-RISK-10)[7]等，但需要专业性的培训，评估耗时较长[8]。而且由于文化、精神卫生体制的差异，有些风险评估工具并不适用于我国患者[9]。因此本研究根据以往研究结果结合中国实际国情，编制出简便易行的精神障碍患者危险行为评估工具，可对患者暴力危险行为进行评估预测，及时发现和处理高风险征兆，进而减少危险行为的发生。

1 对象与方法

1.1 对象 研究采用方便取样的抽样方法，在北京市西城区范围内15个社区卫生服务中心，随机选取400例精神障碍患者。入组标准：根据国际疾病分类第10版(ICD-10)[10]明确诊断为六类严重精神疾病的患者(包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神和行为障碍、精神发育迟滞)；患者年龄14～70岁，性别不限。排除标准：(1)合并有严重躯体疾病者，长期卧床不能正常活动者；(2)不能配合完成问卷者。本研究所有研究对象进行评估前征得患者或家属同意并签署知情同意书；研究获得北京市西城区平安医院医学伦理专家委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 评估工具

1.2.1.1 社区精神障碍患者危险行为评估量表编制 量表具体条目设计依据：国外对精神疾病患者危险行为的研究[11,12]发现既往暴力史、 精神症状、 物质滥用、 不良家庭环境等是引发其危险行为的主要影响因素。2016年进行了针对社区精神障碍患者危险行为的相关因素调研项目，研究显示社区精神障碍患者危险行为的发生与家庭邻里关系、家庭经济状况、生活应激事件、幻觉妄想、情绪高涨、物质滥用、既往攻击或威胁言语等方面存在相关性；基于以上研究结果同时结合国内外研究的结果，由5位在相关领域经验丰富的精神科或临床心理学专家对量表进行审核和修改，编制完成了社区精神障碍患者严重危险行为评估量表。

量表的主要条目包括人际关系、家庭经济状况、物质滥用情况、负性生活事件、精神症状(幻觉、妄想、情绪高涨、兴奋或易激惹)、服药依从性、既往危险行为或言语等。量表包括两部分，即条目存在量表(P量表)和危险相关量表(R量表)，条目存在量表每个条目采用3级评分，即评定每个条目的有无情况，无(0分)，可能存在(1分)，存在(2分)；危险相关量表采用4级评分，即评定每个条目与危险行为发生的相关程度情况，无(0分)，弱(1分)，中(2分)，强(3分)。

1.2.1.2 修订版外显行为攻击量表(MOAS)[3]由谢斌等1991年首先翻译使用，评分者一致性检验显示ICC为0．842。主要依据被调查者三个月内出现的攻击行为进行评分，能较敏感地反映被调查者攻击行为倾向。共4个项目：言语攻击、对财产的攻击、自身攻击和体力攻击。量表采用0～4分共5级评分，并对各项目得分进行加权。总分为全部加权分之和，表示攻击行为的总体严重程度。

1.2.2 评估方法 评估量表由社区精防医生在征得精神疾病患者及其家属的同意后, 逐人面谈并评估填写。在实施评估前对社区精防医生进行了量表使用的一致性培训, 统一评分标准。

1.2.3 评分者信度和重测信度测量 选取某一社区中心内25例精神障碍患者，由两名评估者同时进行问卷评估并独立完成评分进行评分者信度检验；选取某一社区中心内25例患者在首次评估后2周再次进行评定，进行重测副本信度检验。

1.2.4 随访方法 对选取的400例入组患者进行随访，在基线进行问卷(社区精神障碍患者危险行为高风险测评工具和问卷及MOAS量表)评估，于基线后第1、3、6、12个月末随访MOAS评分，以随访时发生无法随访为终止条件。根据 MOAS评分将研究对象分成无危险组与危险组，无危险组指在4个分量表上得分全部为0；危险组指在4个分量表上得分超过1分。

1.2.5 统计学方法 采用 SPSS 20.0 软件进行数据的统计分析,检验水准α= 0.05。量表内部一致性采用克朗巴赫α系数(Cronbach’sα)进行检验, 项目分析采用临界比率法，将量表总分进行升序排列，前27%为低分组，后27%为高分组，各条目得分分别进行独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，若达到显著水平说明该条目有良好的鉴别力[13]；各条目评分者信度和重测信度采用组内相关系数ICC评价[13]。采用绘制ROC曲线并计算曲线下面积即AUC值来判断量表的预测效度。

2 结果

2.1 入组患者一般资料情况 共入组400例精神障碍患者，其中男199例，女201例；平均年龄(51.6±14.1)岁；年龄39岁及以下93例(23.2%)，40～59岁185例(46.3%)，60岁及以上122例(30.5%)；文化程度小学及以下22例(5.5%)，初中147例(36.8%)，高中/中专145例(36.3%)，大学及以上86例(21.5%)；婚姻状况：未婚165例(41.4%)，已婚174例(43.5%)，离异49例(12.3%)，丧偶12例(3.0%)；汉族379例(94.8%)，回族19例(4.8%)，其他2例(0.5%)。

2.2 基线调查量表各条目情况 研究中在基线水平对400例入组对象就量表的各个条目与危险行为是否存在、与危险行为的相关程度进行了统计，结果见表1。

表1 基线调查量表各条目应答情况

2.3 量表信效度分析

2.3.1 量表内部一致性分析和项目分析 条目存在量表内部一致性α系数(Cronbach’s α)=0.830；将条目3删除后α=0.843；提示条目存在量表内部一致性较好。危险相关量表内部一致性α=0.837；将条目3删除后α=0.851；提示危险相关量表内部一致性较好。若将条目存在量表和危险相关量表合并，总量表内部一致性α=0.919，将条目3删除后α=0.922。条目存在量表各条目得分与量表总分进行题总相关，结果发现条目3与总分呈弱相关(r=0.153,P<0.002)，其他8个条目得分与总分均有相关性(r=0.514～0.819,P<0.001)；危险相关量表条目得分与量表总分进行题总相关，结果发现条目3与总分呈弱相关(r=0.133,P<0.008)，其他8个条目得分与总分均有相关性(r=0.515～0.792,P<0.001)。条目存在量表各条目在低分组和高分组之间进行Mann-Whitney U检验显示两组患者得分比较差异均有统计学意义(除条目3的P=0.02外，其余条目的P<0.001)。危险相关量表各条目在低分组和高分组之间进行Mann-Whitney U检验显示两组患者得分比较差异均有统计学意义(除条目3的P=0.02外，其余条目的P<0.001)。提示量表各个条目的鉴别能力良好。

2.3.2 量表结构效度 为检验量表结构效度进行探索性因素分析。对条目存在量表 9个条目采用主成分分析极大方差旋转因素分析法, 结果显示KMO值为0.924，适合做因子分析，抽取特征值大于 1的因素 2个, 特征值在1.009～4.912之间, 累计方差贡献率为 65.78%。对危险相关量表 9个条目采用主成分分析极大方差旋转因素分析法, 结果显示KMO值为0.908，适合做因子分析，抽取特征值大于 1的因素 2个, 特征值在1.009～4.779之间, 累计方差贡献率为 64.31%。

2.3.3 量表评分者信度和重测信度检验 条目存在量表总分评分者信度组内相关系数ICC为0.763，各条目评分者信度组内相关系数ICC为 0.619～0.800，条目存在量表总分重测信度组内相关系数ICC为0.725，各条目重测信度组内相关系数ICC为 0.693～0.836。危险相关量表总分评分者信度组内相关系数ICC为0.768，各条目评分者信度组内相关系数ICC为 0.598～0.765；危险相关量表总分重测信度组内相关系数ICC为0.734，各条目重测信度组内相关系数ICC为 0.653～0.765。见表2。

表2 量表评分者信度和重测信度检验

2.4 量表与校标MOAS的关联效度 研究发现条目存在量表总分与MOAS总分有相关性(r=0.609,P<0.001)，危险相关量表总分与MOAS总分有相关性(r=0.606,P<0.001)。若将条目存在量表和危险相关量表合并，总量表分与MOAS量表有相关性(r=0.612,P<0.001)。

2.5 随访调查结果及量表预测效度 将基线调查量表总分与随访调查中危险行为进行相关分析及ROC曲线绘制结果显示两个量表总分对基线后1、3、6、9、12个月末的预测效果均达到中等以上，但随着随访周期的延长，量表的预测效度呈下降趋势。条目存在量表的灵敏度为67.1%～80.0%，特异度为88.8%～93.9%；危险相关量表灵敏度为62.6%～81.8%，特异度为88.5%～94.8%；总量表分灵敏度为65.4%～77.8%，特异度为90.0%～95.2%；随着随访周期的延长，量表的灵敏度呈下降趋势。见表3。根据基线水平条目存在量表、危险相关量表和总量表进行升序排列，得分前27%为低分组，后27%为高分组，随访调查这些患者1年内危险行为情况，经卡方检验显示高分组患者发生危险行为的概率高于低分组(P<0.05)。见表4。

表3 基线调查量表与危险行为进行相关分析及ROC曲线结果

表4 基线调查量表的高分组与低分组与危险行为的相关分析

3 讨论

精神疾病患者的暴力危险行为往往具有隐蔽性、突然性和严重性等特点, 带来重大经济损失和严重不良社会影响。精神疾病患者发生危险行为的危险因素虽然是一系列复杂、多元的相关因素, 但仍具有一定可预测性。目前对精神疾病患者攻击行为进行的风险评估引起了各国学者的重视，各种研究正迅速展开。国外风险评估的发展为我国精神卫生领域工作者提供了许多有益的经验，有助于进一步验证和实践。但由于文化、精神卫生体制的差异，有些风险评估工具并不适用于我国患者[9]，在借鉴时需根据实际情况对部分条目进行相应修订，使其符合本土文化背景和我国精神疾病患者的特点。本研究经过一系列调查研究，结合国外文献资料，编制出了对社区严重精神障碍患者危险行为进行预测的工具。

本研究发现编制的社区精神障碍患者严重危险行为评估量表无论是两个分量表还是总量表的内部一致性系数均达 0.8以上, 表明本量表内部一致性较高, 性能稳定。剔除条目3物质滥用后内部一致性系数升高，考虑可能与未将使用精神活性物质所致精神障碍患者纳入研究对象有关。本量表的条目简明清晰，不同评分者的评分间相关性较好, 表明本量表在不同评分者间一致性较高。量表重测信度较好，说明本量表具有很强的稳定性，可在一定时期内重复使用。量表的两个分量表与校标效度MOAS量表得分有很强的相关性。综上所述表明编制的量表信效度均良好。

本研究对入组对象进行1年的危险行为随访调查研究发现社区精神障碍患者严重危险行为评估量表的预测效果良好，能对社区精神障碍患者的危险行为进行较为准确地预测，且基线评估后1个月内的预测效果最好。本量表作为社区严重精神疾病患者危险行为风险评估的一种前瞻性工具, 将对社区严重精神疾病患者按风险等级分级管理具有一定指导性；在实际工作中发现严重精神疾病患者的安全风险性并非一成不变的, 而是随病情波动而变化。因此, 对严重精神疾病患者的危险行为风险评估应定期进行, 根据量表得分调整患者风险等级, 实施动态管理。

研究的不足：本研究的研究对象仅为西城区社区患者，存在一定的选择偏移，在以后的研究中将扩大研究范围和样本量；研究中编制的量表未将性别、年龄、人格特点等因素纳入进来，在以后的研究中应将上述因素纳入进一步研究。

致谢：感谢中国政法大学社会学院副院长、中国政法大学犯罪心理学研究中心副主任马皑教授，中国政法大学犯罪心理学陈奕帆博士对本研究的支持与指导。