带线锚钩在CT引导下肺磨玻璃结节术前定位中的应用
2021-04-25袁庆锋石长林岳孟超
文 爽 刘 阳 张 冉 袁庆锋 石长林 张 琪 周 黎 岳孟超
(四川省巴中市中心医院放射影像科,巴中 636000)
随着低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的推广应用,特别是薄层高分辨率扫描技术的发展,肺磨玻璃结节(ground-glass nodule,GGN)检出率越来越高。研究表明[1,2],影像表现为GGN的病灶与早期肺腺癌密切相关,恶性比例高达59%~73%。早诊早治是提高肺癌生存率的重要措施,适合手术且高度怀疑为肺癌的肺部阳性结节应首选外科治疗[3]。胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)以微创、并发症少、诊治一体化等优势广泛应用于肺结节诊疗。由于大多数GGN体积较小、密度低、质地疏松、位置较深,胸腔镜下难以观察和触摸,术前定位技术能有效提高VATS病灶切除的成功率[4]。关于肺结节术前定位方法的研究较多,CT引导下经皮穿刺定位仍是当前主流方法,如hook-wire、微弹簧圈、染料、放射性示踪剂等[5],但尚存在并发症较多、操作复杂、设备要求高及术中难以客观准确显示病灶深度等缺点。2019年6月~2020年8月,我们采用新型带线锚钩应用于35例GGN术前定位,以评估其有效性及安全性,现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组35例,男16例,女19例。年龄40~71岁,(57.3±8.8)岁。34例体检或偶然发现,1例右侧乳腺癌术后2年复查发现。均行CT检查,提示肺GGN,均为单发,位于右肺上叶12例、中叶3例、下叶6例,左肺上叶9例、下叶5例;直径5.0~20.0 mm,(11.1±4.4)mm,其中≤8 mm 8例,8~20 mm 27例;距离脏层胸膜距离3.1~39.2 mm,(13.8±8.3)mm。术前完善心肺功能、凝血功能和肝肾功能评估,无手术禁忌。
病例选择标准:①疑似恶性病变的GGN,持续存在,病灶长径≤20 mm;②结节无胸膜牵拉征或累及胸膜;③心肺功能可耐受外科手术;④无穿刺禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 器材 ①采用中国宁波胜杰康公司生产的肺结节定位针套件(SS510-10,20G×100mm,国械注准20193150175),由穿刺导管针、推送杆、带线锚钩组成,带线锚钩、推送杆已预装入导管针内。带线锚钩由金属锚钩及三色线连接而成,锚钩为镍钛记忆合金丝,为4钩固定,呈“爪样”,长4 mm,打开直径4.6 mm;三色线为可吸收医用缝合线材料,长约10 cm,线身依次为蓝黄绿三段,每段颜色标示长度3 cm,同种颜色段内用5个小白点分隔,每小段间隔距离5 mm,线尾未着色区长1 cm。②CT:荷兰飞利浦公司64排螺旋CT。③体表定位栅栏:采用RH导管自制定位栅栏。
1.2.2 术前定位 VATS术前24 h内行病灶定位。根据术前CT图像,明确病灶部位、深度及周围情况,于体表放置自制定位栅栏,对靶病灶区域行CT扫描(图1A),扫描层厚3~5 mm,以避开血管、骨性结构、叶间裂、肺大疱及重要脏器为原则,结合多曲面重建技术,以距脏层胸膜最短距离为参考,设计合理的进针路径。穿刺点2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉,穿刺定位在患者平静呼吸状态下进行,采用步进式进针,经CT扫描确认穿刺导管针尖位于病灶边缘1 cm范围内,推送杆释放锚钩(图1B),CT扫描确认锚钩释放位置无误后,测量针尖至脏层胸膜距离,将推送杆退出导管针外,将导管针退于胸壁内距脏层胸膜5~10 mm处,将导管针内剩余三色线推出(图1C),以确保术中三色线尾段位于胸膜腔内,随即将穿刺导管针拔出体外。行胸部CT扫描确认锚钩与病灶的位置,并注意观察有无气胸、出血等并发症(图1D)。如定位后随即手术,将患者从定位CT室直接送入手术室;如定位后第2天手术,将患者平车或轮椅送回病房,密切观察2 h,若无特殊不适,患者可适度活动,嘱患者在等待手术期间避免剧烈运动及剧烈咳嗽。
1.2.3 VATS手术 全身麻醉,健侧卧位,双腔气管插管,健侧肺通气,采用双孔或三孔法,在胸腔镜下快速找到裸露于胸膜腔的三色线尾段(图2A),轻柔提拉三色线,依据三色线的位置及其指示刻度,确定肺内锚钩及病灶位置,采用腔内直线切割吻合器楔形切除病灶,送术中冰冻病理学检查。病理取材时沿三色线径向分离组织可迅速发现锚钩及病灶(图2B)。根据术中冰冻病理结果,如为良性病变、原位腺癌或微浸润腺癌,结束手术;如为浸润性腺癌,按术前预案行肺叶切除和(或)淋巴结清扫。
图1 CT引导带线锚钩术前定位:A. CT示右肺上叶GGN,8.1 mm×7.6 mm;B. CT引导下经皮穿刺,导管针尖(短箭头)至病灶边缘后,推送杆释放锚钩(长箭头);C.将穿刺导管针(短箭头)退至胸壁距脏层胸膜5~10 mm处,将导管针内三色缝线尾段全部推出,同时观察锚钩(长箭头)与病灶的位置;D.术毕,CT扫描再次确认锚钩(长箭头)与病灶的位置,观察无并发症 图2 VATS术中:A.胸腔镜下可迅速发现脏层胸膜外三色线(黑箭头),并根据三色线的位置及线身指示的刻度,判断病灶位置及切除范围;B.肺楔形切除后,沿三色线径向分离组织,迅速发现锚钩(短白箭头)及病灶(长白箭头)
2 结果
本组35例GGN均在CT引导下成功将锚钩植入距病灶边缘1 cm范围内,穿刺定位顺利,未出现大咯血、血胸、肺内大出血及空气栓塞等严重并发症。定位时间6~21 min,(11.7±4.3)min。定位后随即手术3例,定位后次日手术32例,定位至VATS间隔时间1~23 h,中位时间16 h。定位术后4例(11.4%)少量气胸(CT或胸片显示侧胸壁与肺边缘之间的气体密度影最宽处<2 cm),4例(11.4%)少量肺出血(其中1例少量咯血),1例(2.9%)短暂性胸痛(30 min后自行缓解),均无需特殊处理。
VATS术中34例(97.1%)三色线尾端位于脏层胸膜外,1例三色线全部被留置于肺内,结合术前CT判断病灶大致范围,通过手指触诊肺内锚钩的方式确定病灶位置。35例均成功行VATS肺楔形切除术,标本包括病灶及带线锚钩。根据术中冰冻病理学结果,8例楔形切除后行肺叶切除。术后病理诊断恶性病变23例(65.7%),其中原位腺癌9例,微浸润腺癌6例,浸润性腺癌8例;良性病变12例(34.3%),其中非典型腺瘤样增生6例,黏膜慢性炎4例,肺泡间质纤维化1例,肺泡上皮非典型增生1例。
3 讨论
日本胸外科协会报道[6],ⅠA期非小细胞肺癌外科手术后5年总生存率和无复发率分别高达94.0%和91.1%。因此,对疑似早期肺腺癌的GGN,若在长期随访中结节持续存在、增大或密度变实,或高度怀疑为ⅠA期,应及时手术[7]。GGN质地与周围肺组织相仿,特别是位置较深的病灶,准确定位是微创外科手术成功的关键[8]。目前CT引导下术前定位以hook-wire和微弹簧圈较常见。hook-wire定位操作简便,准确性较高,定位后钢丝需固定于体表,患者活动不便且不适,须尽快手术,并发症较多,甚至可发生系统性空气栓塞,钢丝脱位率高达13%[9]。Iguchi等[10]采用短hook-wire和尼龙缝合线定位系统,钢丝脱位率仅为0.4%~2.5%,但并发症仍较常见,且尼龙线在术中仅作为直视下的标记物,术后可能肺内残留钢丝和遗漏病灶。微弹簧圈位置较固定,但定位操作较复杂,于病灶周围留置弹簧圈,术中需通过触诊确认病灶位置,有时还需借助术中X线定位。许志扬等[11]采用“拖尾法”将弹簧圈留尾脏层胸膜外,术中直视下即可判断病灶位置,但其定位操作要求更高,有弹簧圈脱落胸腔的风险,甚至可能切割弹簧圈。
本研究采用的带线锚钩由四爪锚钩和三色标记缝线构成。35例均成功在CT引导下定位,定位操作时间平均11.7 min,定位到手术间隔时间1~23 h,中位时间16 h,未出现脱钩及移位,均通过VATS楔形切除病灶,获得病理结果,均未出现锚钩残留肺内。其中1例在穿刺定位时病灶被肩胛骨和肋骨遮挡,采用跨层面的进针路径,VATS术中见三色线全部留于肺内,通过术前CT核对病灶位置及手指触诊肺内锚钩的方式,顺利切除病灶。带线锚钩定位的优势主要包括以下几点:①锚钩的4个金属钩爪与周围组织结合力强,位置较固定,留置于胸壁内的柔性线身对锚钩的牵拉力较弱,等待手术期间不易出现锚钩移位,即使定位表浅的病灶,锚钩也不易脱落;②三色线尾段裸露于胸膜腔,能帮助术者准确判断肺内锚钩及病灶的位置和深度,无须术中X线辅助,同时减少正常肺组织损伤;③带线锚钩对肺组织的锚定力较强,术中通过提拉三色线可使病灶区的肺组织抬起,术野暴露更好,方便镜下操作;④冰冻病理取材时,沿三色线径向分离能迅速发现锚钩及靶病灶,且不影响病理学诊断;⑤定位后患者体位不受限制,可适度活动,无明显不适,耐受性较好,无须定位后即刻手术,使定位及手术安排更灵活;⑥带线锚钩提前预装于同轴导管针内,定位操作方法与hook-wire类似,操作简便快捷,有利于技术的开展。
术前经皮穿刺定位为有创操作,有并发症风险,如气胸、出血,严重者甚至危及生命。本研究35例均未出现大咯血、血胸、肺内大出血及空气栓塞等严重并发症,主要并发症为气胸及出血,总发生率为22.9%(8/35)。Park等[12]对hook-wire、微弹簧圈及碘油的有效性和安全性进行meta分析,结果显示微弹簧圈安全性最高,气胸及出血的总发生率约22%,与本研究结果相近。经皮穿刺定位并发症的发生受多种因素影响,胡立宝等[13]认为肺结节位于下叶和肺结节直径较小是出现并发症的危险因素。周津如等[14]认为肺部疾病史、进针深度和穿刺时间为并发症的独立危险因素。值得注意的是,本研究早期定位过程中,2例释放锚钩后立即发生肺出血,通过对定位术中CT图像分析,释放锚钩时导管针尖均位于血管边缘,可能为锚钩打开瞬间损伤血管所致。
如何提高带线锚钩定位准确性,同时减少并发症的发生,我们的经验如下:①路线设计时,在避开血管、肺大疱及叶间裂等结构的基础上,宜选择病灶距胸膜最短路径进针,以减少正常肺组织损伤。骨性结构遮挡病灶时,可采用多平面重建技术辅助定位。②穿刺操作在患者平静呼吸状态下进行,以免因患者呼吸配合不佳导致角度偏差,采用步进式进针法,尽量减少穿刺过程中导管针的调整次数,降低气胸及出血等风险。③锚钩释放位置宜选择在病灶周围1 cm内,避免直接穿刺病灶,防止可能的肿瘤细胞扩散,还便于术中冰冻病理取材。此外,锚钩释放时与较大肺血管及可见支气管应保持5 mm距离,以免锚钩打开瞬间导致损伤。穿刺导管针尖为单斜面结构,斜面长约3 mm,释放锚钩时导管针尖深度需超过目标位置4~5 mm。因肺组织较疏松,对于表浅的病灶,宜将导管针尖置于距脏层胸膜≥1 cm处再释放锚钩,以防术后锚钩移位脱落,还可避免倒钩刺破脏层胸膜出现气胸。④留置尾线时,宜将尾线置于胸壁内距壁层胸膜5~10 mm处,在确保尾线留置于脏层胸膜外的基础上,有效削弱呼吸或活动时三色线对锚钩的牵拉,也避免三色线留置体外皮肤出现感染。三色线为透X线的材料,CT检查难以显示留置的尾线,对于跨层面经皮穿刺定位者,在胸壁留置尾线时可先行CT扫描确认导管针尖位置,以免因导管针后撤距离不够,三色线全部留于肺内,增加术中难度。⑤如定位后第2天手术,等待手术期间避免剧烈运动及咳嗽,观察2 h后复查胸片,确认是否出现气胸、出血等并发症。
综上所述,带线锚钩作为一种新型的定位方式,在CT引导下肺磨玻璃结节术前定位中,具有操作灵活简便、定位准确性高、安全有效、并发症少等特点,有助于VATS术中快速、准确定位病灶,提高手术效率,具有推广价值。