双侧散发性肾癌37例手术策略分析*

徐楚潇 何 为 肖若陶 刘 承 王国良 田晓军 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

世界范围内，肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)约占成人恶性肿瘤2%～3%，发病率以每年2%的速率逐步上升[1]。散发性RCC是指非遗传因素所致的RCC，其中双侧发生者临床相对少见，仅占散发病例的1%～5%[2,3]。双侧散发性肾癌(bilateral sporadic renal cell carcinoma，BSRCC)按双侧肿瘤的发生时间可分为同时性BSRCC和异时性BSRCC。同时性BSRCC是指患者就诊时即发现双侧RCC或就诊时发现一侧RCC，随访6个月以内(包括6个月)发现对侧RCC。异时性BSRCC是指患者初诊时仅一侧肾脏发生RCC，随访6个月以上发现对侧RCC[4，5]。BSRCC临床特点复杂，一直以来都是泌尿外科的诊治难点。手术治疗是BSRCC的有效治疗方式，主要目标是完整切除肿瘤，有效保护患者肾功能，对手术策略的制定提出挑战。2000年6月～ 2020年6月我院对37例BSRCC行双侧手术治疗，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男32例，女5例。年龄16～73岁，中位年龄56岁。BMI 18.0～34.8，25.6±3.8。25例常规体检发现，11例因腰腹痛、肉眼血尿就诊，1例因卵巢癌就诊时影像学检查发现双肾肿瘤。同时性BSRCC 31例，均为初次就诊即发现双肾占位；异时性BSRCC 6例，双侧RCC的确诊时间间隔1.3～7.7年，中位时间4.9年。术前均行B超、CT、MRI等相关影像学检查诊断双肾肿瘤。34例双侧单发肿瘤，3例双侧多灶性肿瘤。影像学检查共发现82枚肾肿瘤，其中实性肿瘤68枚，囊性肿瘤14枚。29枚肿瘤位于肾脏上极：腹侧肿瘤9枚，背侧肿瘤4枚，介于二者之间16枚；30枚肿瘤位于肾脏下极：腹侧肿瘤13枚，背侧肿瘤6枚，介于二者之间11枚；15枚肿瘤位于肾脏中部：腹侧肿瘤7枚，背侧肿瘤8枚；另8枚肿瘤为完全肾内型。肿瘤直径1.0～12.6 cm，(3.7±2.4)cm。R.E.N.A.L.评分4～10分，平均7分。术前影像学分期：T1期24例，T2期2例，T3期11例。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级8例，Ⅱ级25例，Ⅲ级4例。术前基础血清肌酐56.0～144.0 μmol/L，平均86 μmol/L。

NSS病例选择标准：①临床分期T1期(肿瘤直径≤7 cm)RCC；②肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状RCC[6～8]。RN病例选择标准：①临床分期T2期(肿瘤直径>7 cm)RCC；②肿瘤侵犯肾周脂肪或肾窦脂肪；③肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉；④肾门部肿瘤；⑤多灶性肿瘤；⑥区域淋巴结受累[9]。

同期手术病例选择标准：①内科合并症复杂，无法耐受多次全身麻醉；②术前总肾功能正常；③患者主观意愿要求行同期双侧手术治疗。分期手术病例选择标准：①一般情况良好，内科合并症尚可代偿，可耐受多次全身麻醉；②术前总肾功能下降；③患者主观意愿要求行分期手术治疗。

1.2 方法

37例均行双侧手术治疗。手术方式包括后腹腔镜保留肾单位手术(nephron-sparing surgery，NSS)、后腹腔镜根治性肾切除(radical nephrectomy，RN)和开放手术。

后腹腔镜NSS(44侧)：全身麻醉。健侧卧位，升高腰桥，常规消毒铺巾。三孔法建立腹膜后空间。第1个穿刺点位于第12肋与骶棘肌前2 cm夹角空虚处，斜行向下切开皮肤皮下约2 cm，用大弯钳或手指钝性分离至肌层，大弯钳穿刺并钝性分开肌层和腰背筋膜，达腹膜后空间。在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用示指或小指向手术区域分离出一腔隙，插入自制球囊扩张器，注气600～800 ml，扩张3～5 min后取出，置入12 mm trocar并缝合固定。接通气腹机，注入CO2，气腹压维持在12 mm Hg。置入观察镜，直视下置入第2枚trocar，位置选在腋中线髂棘上方2 cm。于腋前线与肋弓交界处下2 cm置入第3枚trocar(5 mm或10 mm)。清除侧锥筋膜表面及腹膜外脂肪，沿腰大肌前缘用超声刀切开侧锥筋膜。打开肾周脂肪囊，沿肾脏表面游离，肾门处游离出肾动脉。用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉，距肿瘤边缘0.5 cm楔形切除肿瘤及部分肾组织，确保肿瘤完整切除。3-0可吸收v-lock缝线缝合肾脏集合系统，2-0可吸收v-lock缝线缝合肾实质。开放肾动脉，记录热缺血时间，检查有无出血。将肿瘤放入标本袋中，经腋后线切口取出。放置引流管，逐层关闭切口，手术结束。

后腹腔镜RN(12侧)：麻醉、体位、消毒铺巾及腹膜后空间建立步骤同后腹腔镜NSS。沿腰大肌前缘切开侧锥筋膜，沿腰大肌表面将肾脏背侧Gerota筋膜后层游离。于肾门处游离出肾动、静脉，分别上三重Hem-o-lok夹闭后分别切断。继续沿肾脂肪囊表面游离，沿肾下极游离出输尿管，肾下极7 cm处Hem-o-lok夹闭后切断。探查肾上腺区，将整个肾脏完全游离后，置入标本袋中。扩大切口后取出标本。检查术区有无活动性出血，放置引流管。逐层关闭切口，手术结束。

开放手术(18侧)：开放NSS或RN手术步骤见文献[10～13]。

1.3 术后随访

术后2年内每3个月门诊随访1次，第3年每6个月随访1次，其后每年随访1次。术后定期复查泌尿系超声、血常规、尿常规、肝肾功能等，必要时复查肾脏CT、胸部CT、骨扫描和PET-CT。随访内容包括：①患者术后生存结局：存活/死亡(对于死亡患者需注明死亡时间和死亡原因)；②是否出现局部复发或远处转移(如患者存在局部复发或远处转移，需注明局部复发或远处转移时间及具体部位)。随访时间：同时性BSRCC随访时间从双侧肿瘤明确诊断开始；异时性BSRCC随访时间从第1次手术时间计起，到末次随访或患者死亡截止。

1.4 观察指标

①手术方案：同期手术/分期手术、NSS/RN、完全腹腔镜手术/腹腔镜探查中转开放手术/开放手术；②手术时间(皮肤切开至切口缝合完毕)；③术中出血量[吸引器收集瓶中血量(吸引量-冲洗量)+估算染血纱布块血量(染血纱布重量-术前无菌纱布重量=纱布吸血重量，根据血液密度1.05 g/ml，估算染血纱布吸血量]及输血情况；④术后并发症(根据Clavein-Dindo术后并发症分级系统进行分级)；⑤术后住院时间(出院标准：患者基本生命体征平稳、各器官功能良好、可进食半流食或恢复正常饮食、无需静脉补液、可独立下地自由活动、切口恢复良好、术后切口疼痛评分≤3分或口服镇痛药即可获得良好的镇痛效果)；⑥术后病理结果(采用2018年WHO肾细胞癌TNM分期系统、2016年WHO肾细胞病理分类、2016年WHO/ISUP核分级系统分进行肿瘤分期、病理分型、核分级)；⑦肿瘤预后情况。

1.5 统计学处理

2 结果

31例同时性BSRCC中，4例同期手术，27例分期手术(双侧手术间隔时间1.0～15.5月，平均2.0月)。手术方式：22例行双侧NSS，15例行一侧NSS、对侧RN。58枚肿瘤经完全后腹腔镜下手术切除，其中47枚肿瘤行后腹腔镜NSS，11枚肿瘤行后腹腔镜RN；18枚肿瘤后腹腔镜探查发现肿瘤与周围组织严重粘连，中转开放NSS；6枚肿瘤经开放手术切除，其中3枚肿瘤行开放NSS，其余3枚肿瘤行开放RN。14枚囊性肿瘤中，除2枚行腹腔镜探查、中转开放NSS外，其余12枚成功行完全后腹腔镜下NSS。手术时间：同期手术190～396 min，平均364 min；分期手术57～272 min，平均146 min。NSS热缺血时间15～29 min，平均20 min。出血量：同期手术450～1200 ml，中位数550 ml；分期手术10～600 ml，中位数50 ml。4例因术中失血行输血治疗，输注悬浮红细胞量400～800 ml，中位数400 ml。37例双侧术后血清肌酐69～808 μmol/L，平均113 μmol/L。1例行同期NSS+RN后出现Clavein Ⅳa级肾功能不全，接受血液透析治疗；余36例术后恢复良好，未出现明显并发症。术后住院时间3～21 d，平均6 d。

82枚肿瘤中，肾透明细胞癌66枚，肾嗜酸/嫌色细胞混合性肿瘤7枚，低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤 3枚，乳头状RCCⅠ型2枚，RCC未分类型2枚，肾嫌色细胞癌1枚，管状囊性RCC 1枚。术后病理核分级：G1 7例，G2 18例，G3 10例，G4 2例。

35例随访4～194个月，中位时间30个月。30例存活，5例死亡。10例术后发生远处转移。2年总生存率(overall survival，OS)91.3%，2年无进展生存率(progression-free survival, PFS)为82.6%。35例术后Kaplan-Meier生存曲线见图1。

图1 35例BSRCC Kaplan-Meier生存曲线 A.总体生存曲线；B.无进展生存曲线

3 讨论

BSRCC发病率较低，仅占散发性RCC的1%～5%[2，3]。本组BSRCC 37例，占同期散发性RCC 1.6%(37/2385)，与文献报道相符。84%～95%的BSRCC双侧病理类型相同，肾透明细胞癌是主要病理类型，不同病理类型BSRCC鲜有报道[14，15]。本组5例双侧病理类型不同，其中包括低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤、管状囊性RCC等少见病理类型。

手术是BSRCC的主要治疗方法，BSRCC行双侧手术治疗者的肿瘤预后显著优于仅行一侧手术和未行手术治疗者，因此，双侧手术治疗应作为首选[3]。RN是RCC的经典手术方式，但切除范围较大，不利于术后肾功能的恢复[9]。NSS是RCC重要治疗手段，在有效控制肿瘤进展的同时，可最大限度保护肾功能[8]。Singer等[16]对128例BSRCC行双侧NSS术后的肿瘤控制和肾功能情况进行随访研究，术后10年OS为88%，肿瘤特异性生存率(cancer specific survival，CSS)为97%，中位eGFR值为57 ml·min-1·(1.73 m2)-1，超过95%的患者术后肾功能良好，免于透析治疗。Wang等[17]报道BSRCC行双侧NSS组、一期RN二期对侧NSS组、一期NSS二期对侧RN组术后eGRR分别为71.63、59 ml·min-1·(1.73 m2)-1,3组差异有统计学意义(P=0.040)。因此，双侧NSS更有利于肾功能保护，是BSRCC患者较为理想的选择。本组22例(59.5%)行双侧NSS，与Klatte等[4]报道的数据相近。

尽管双侧NSS是BSRCC的首选术式，但手术方案应结合具体情况谨慎选择。肿瘤临床T分期、R.E.N.A.L.评分、区域淋巴结受累情况等是BSRCC手术方案选择的主要影响因素。①肿瘤临床T分期：腹腔镜NSS是临床分期T1a期RCC手术治疗的金标准。近年来，随着手术技术的提高和机器人辅助腹腔镜手术的普及，部分临床分期T1b期，甚至T2期的肾肿瘤，只要技术条件允许，仍可考虑行腹腔镜/机器人辅助腹腔镜NSS[18～21]。对于局限性RCC，肿瘤直径越大，临床T分期越高，肾窦和静脉浸润风险越大。直径7 cm以上的肾透明细胞癌大多存在肾窦和静脉侵犯[22，23]。因此，为达到R0切除，肿瘤临床T分期越高，术式选择上越倾向于RN。此外，肿瘤T分期越高，NSS术后并发症的发生风险越高。从患者安全角度考虑，也更倾向于选择RN[24]。②R.E.N.A.L.评分：基于影像学的肿瘤评估是手术策略制定的基础，以R.E.N.A.L.评分为代表的肾肿瘤评分系统为肿瘤复杂程度的综合量化评估提供了依据。R.E.N.A.L.评分系统由Kutikov和Uzzo 2009年首先提出，该评分由R(Radius，肿瘤最大直径)、E(Exophytic，肿瘤外凸率)、N(Nearness，肿瘤与肾窦集合系统的接近程度)、A(Anterior/Posterior/X，肿瘤位于肾脏的腹侧/背侧/介于两者之间)和L(Location, 肿瘤与肾脏纵轴的关系)五部分构成。除A项以A/P/X表示外，其余四项每项积1～3分，以积分总和作为总得分。R.E.N.A.L.评分系统可从一定程度反映肿瘤的解剖学复杂程度。R.E.N.A.L.评分越高，表明肿瘤解剖特点越复杂，对术者技术要求也更高，在术式选择方面越倾向于RN或开放NSS[25，26]。③区域淋巴结受累情况：根据最新版欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology,EAU)RCC诊疗指南和美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)RCC诊疗指南，RCC伴淋巴结转移者应归为局部进展性RCC，RN应作为首选治疗方法[27，28]。④其他因素：包括患者年龄、症状、合并症、基础肾功能、个人意愿等。本研究82枚肾肿瘤中，58枚经完全后腹腔镜下手术切除，24枚行开放手术切除或后腹腔镜探查、中转开放手术切除。值得注意的是，本研究的回顾周期长达20年，术式选择除受上述因素影响外，还与时间性因素相关。早期腹腔镜NSS的适应证选择较为严格，T1b期肿瘤仍首选腹腔镜RN或开放NSS。随着腹腔镜手术经验的不断积累，腹腔镜NSS的适应证逐步放宽，部分T1b期，甚至T2期肿瘤，亦可行腹腔镜NSS。

对于同时性BSRCC，目前多推荐采用分期手术方案。同期双侧手术对患者肾功能影响较大，部分患者可能因对侧肾脏无法及时代偿而出现肾功能不全，严重者需行肾脏替代治疗。分期手术方案一定程度上减小双侧手术对患者肾功能的打击，对侧肾脏可在手术间隔期代偿肾单位的损失，更有利于术后肾功能的恢复[3，29]。在分期手术方案的手术顺序方面，若行双侧NSS，应优先处理肿瘤解剖相对简单，容易处理的一侧，待肾功能恢复后，再行对侧NSS；若考虑行一侧NSS，一侧RN，应优先行NSS，肾功能恢复后再行对侧RN。

囊性RCC是RCC的一种特殊类型，腹腔镜NSS可最大限度保留正常肾单位，应作为首选[30～32]。囊性RCC具有质脆易破的特点，腹腔镜NSS的难度较大。本研究14枚肾肿瘤为囊性RCC，其中12枚行完全腹腔镜完整切除，患者术后恢复良好。在长期腹腔镜手术处理复杂囊性肾肿瘤的临床实践中，我们积累如下经验：①术前行增强CT、MRI等影像学检查评估肿瘤的Bosniak分级，充分了解肿瘤解剖特点、周围器官组织毗邻及血供情况。②个体化选择手术入路。肾脏背侧肿瘤优先选择后腹腔入路。对于肾脏腹侧肿瘤，若采用后腹腔入路，术中进行肾脏游离、旋转操作较为困难，可考虑经腹腔入路。③充分的肿瘤暴露。直视下手术是肿瘤R0切除的前提条件，亦可降低术中周围脏器、血管损伤的风险。因此，在行腹腔镜下NSS时应充分暴露肿瘤本体及周围结构。暴露困难时，应主动增加trocar以辅助暴露。对于肾内型肿瘤，可运用术中超声检查明确肿瘤界限。④术中轻柔操作，尤其对于肿瘤瘤壁较薄、粘连较重者。若术中肿瘤不慎溃破，应及时吸净外渗囊液，降低肿瘤种植播散的风险。⑤对于术中粘连严重、分离切除困难的复杂性肾囊性肿瘤，为保证R0切除，降低周围组织脏器损伤风险，不应盲目追求微创，应果断中转开放。

BSRCC患者双侧手术治疗可获得与单侧RCC相当的肿瘤预后[33]。Blute等[34]报道同时性BSRCC和单侧RCC术后5年CSS分别为79.8%、80.4%，差异无统计学意义(P=0.710)；2组5年局部无复发生存率分别为91.3%、96.2%，差异有统计学意义(P=0.040)。Klatte等[4]报道同时性BSRCC患者5、10年CSS分别为87.4%、85.1%，单侧RCC患者5、10年CSS分别为78.8%、75.1%，2组差异无统计学意义(P=0.630)。BSRCC组54%的病例表现为单侧多发病灶，单侧RCC组多发病灶者仅占16%，差异有统计学意义(P<0.001)。Patel等[14]和巩会杰等[35]报道BSRCC多灶性概率显著高于单侧RCC。因此，尽管BSRCC双侧手术治疗和单侧RCC预后相近，但具有多灶性、易复发的特点，术后应严密随访。

综上所述，BSRCC发病率较低，大多数BSRCC双侧肿瘤病理类型相同，肾透明细胞癌是主要病理类型。BSRCC积极行双侧手术治疗效果良好，双侧腹腔镜NSS是较为理想的选择。肿瘤临床T分期、R.E.N.A.L.评分、淋巴结受累情况是影响BSRCC手术方案制定的重要因素。对囊性RCC行腹腔镜NSS难度较大，常需手术经验丰富的医师进行操作。BSRCC具有多灶性、易复发的特点，术后应严密随访。