超微通道经脐单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟型隐睾

李彦强 蒋金花 王 红 罗意革

(广西医科大学第一附属医院小儿外科，南宁 530021)

腹股沟型隐睾是小儿最常见的隐睾类型，手术是最有效治疗手段，腹腔镜手术治疗隐睾症逐步增多[1]，腹腔镜的入路及切口大小在不断改进，经脐单部位腹腔镜[2]或常规经脐单孔腹腔镜[3](切口1.5～2.5 cm)技术应用于腹股沟型隐睾均有报道，但超微通道单孔腹腔镜(切口0.5～1 cm)报道甚少。目前睾丸下降固定术保留睾丸引带者较少[1]。隐睾常伴精索血管发育纤细，此时睾丸血供明显减少，术后有睾丸萎缩风险。2019年10月～2020年5月，广西医科大学第一附属医院收治22例腹股沟型隐睾，行超微通道经脐单孔腹腔镜下保留睾丸引带的睾丸下降固定术，报道总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，年龄6个月～10岁，中位年龄2.6岁，其中<2岁9例，2～5岁10例，6～10岁3例。左侧8例，右侧12例，双侧2例。术前均有阴囊空虚，可在腹股沟触及睾丸。阴囊及腹股沟超声均提示患侧睾丸位于腹股沟。术前诊断均为腹股沟型隐睾。术前血常规、生化等检查无明显异常。

病例选择标准：患侧阴囊空虚，腹股沟可触及睾丸，初次手术，无腹股沟斜疝、鞘膜积液等合并症。

排除标准：腹腔内粘连，患侧内环口有脏器粘连。

1.2 手术方法

均采用超微通道经脐单孔腹腔镜手术，术者为同一人。

1.2.1 通道建立及器械选择 在脐下缘皱褶内做横弧形切口0.6～0.8 cm，在两脐动脉中间进入，进入腹腔后置入最小号一次性切口牵开器(航天卡迪)，此时测量切口直径0.6～0.8 cm(图1)。连接自制单孔外接装置(6.6号无菌手套，利用3个手指套，连接1个5 mm trocar和2个3 mm通道，4号丝线结扎固定)，连接气腹管，建立气腹，压力10～12 mm Hg，中速流量。调整体位头低脚高30°。采用5 mm 30°腹腔镜，3 mm电凝钩，3 mm抓钳，3 mm腔镜用吸引器(图2)。

1.2.2 操作步骤 探查睾丸位置，鞘状突是否闭合，精索输精管发育情况(图3、4)。①充分游离精索血管，左侧至左肾静脉水平，右侧至汇入下腔静脉水平，注意保留表面腹膜，避免裸化血管，避开输尿管。②游离输精管，尽量保留输精管伴行血管。③解剖内环口，将睾丸拖入腹腔，游离睾丸引带周围牵拉组织，游离引带至基底，切忌切断。同时观察睾丸引带发育情况。④在患侧阴囊中部横行切开阴囊，分离肉膜外间隙，在腹腔镜引导下将吸引器在睾丸引带外侧经腹股沟管缓慢推行至阴囊，在阴囊切口穿出。吸引器头内伸入小弯血管钳，缓慢退吸引器到腹腔内，将小弯血管钳顺势带入腹腔，张开血管钳加持引带与睾丸连接处组织，缓慢拖出睾丸至阴囊内，检查无张力，吸收线缝合固定(图5)。检查腹腔无副损伤，内环口处放置含胶原蛋白的止血纱。移除腹腔镜，缝合脐部、阴囊切口(图6、7)。

图1 经脐通道直径约7 mm 图2 自制单孔装置 图3 腹股沟型隐睾，精索发育纤细 图4 体外按压腹股沟时可见睾丸 图5 睾丸在阴囊底固定 图6 缝合阴囊切口 图7 术后脐部外观

2 结果

术中探查睾丸位于腹股沟中段18侧，腹股沟上端内环口处6侧；患侧鞘状突均未闭合；3例睾丸发育不良(体积明显小于对侧)，其余睾丸双侧基本对称；3例大龄患儿睾丸引带较为粗大，其余引带发育稍薄弱。22例手术均顺利完成，无输尿管、输精管、髂血管等重要结构损伤。18侧睾丸在腹股沟中段者固定在阴囊底部，6侧在腹股沟管上端者固定在阴囊中上部。手术时间25～50 min，平均31.7 min。术后住院8～18 h，平均10.8 h。脐部切口完全隐藏在脐下缘皱褶内，脐部维持术前外观，阴囊切口2周愈合平整。术后随访4～6个月，每月行超声检查，未见睾丸停止发育、较术前萎缩、睾丸回缩、腹股沟斜疝、鞘膜积液、脐疝等并发症。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

腹股沟型隐睾可行经阴囊横切口睾丸下降固定术[4,5]，该方法的优势是只有阴囊单一切口，且在操作的同时可以将鞘突管分离后在内环口水平结扎，合并腹股沟斜疝者可以首选。我们采用该方法治疗腹股沟型隐睾10例，其中1例术后8个月出现对侧腹股沟斜疝，行单孔腹腔镜下疝囊高位结扎，腔镜下见上次手术结扎鞘状突在内环口下方，未达到高位结扎，说明经阴囊横切口术式在腹股沟管操作要想实现高位结扎有一定难度，有潜在疝复发可能。常规腹腔镜、经脐单部位腹腔镜、经脐单孔腹腔镜治疗隐睾均有报道[1～3,6]，腹腔镜对于异常睾丸位置的诊断也有优势。腹股沟型隐睾腹腔镜手术较开放手术能够获得更好的睾丸固定位置，并不增加并发症[7,8]。本组采用超微通道，切口仅0.6～0.8 cm，完全在脐环内，可以被皱褶掩盖，缝合完即刻无可视切口，脐部基本维持术前外观。

3.2 睾丸引带保留的价值

睾丸引带本是一正常应该存在的结构，主要成分为横纹肌组织，末端附着于耻骨联合和腹股沟韧带。Fowler-Stephen隐睾分期手术的理念就是保留睾丸引带，在一期结扎精索血管后，睾丸侧支血供建立依靠的就是睾丸引带。就此来看，保留引带可以在最大程度上保留睾丸血供。我们在术中经常看到很多隐睾的精索血管发育明显较健侧纤细，游离后将睾丸下拉固定，血管张力高，出现血管痉挛甚至血管“退化”的风险高。我们遇到1例外院行腹股沟切口睾丸下降固定术，术中切断引带，术后6个月睾丸回缩至阴囊顶，因对侧腹股沟斜疝就诊，二次手术中见患侧睾丸精索血管明显较健侧纤细，仅结扎对侧疝囊，考虑隐睾侧血管已经纤细，再行睾丸下降固定游离血管损伤几率大，故回缩睾丸未处理。该患儿在第一次手术时已经将睾丸引带离断，睾丸无侧支血供建立可能，随访半年，阴囊、腹股沟不能触及睾丸，超声检查未探及睾丸样回声。再者，术中预先保留睾丸引带，在精索血管充分游离后仍不能行无张力睾丸下降固定时，有选择一期Fowler-Stephen手术的机会。郭立华等[9]认为分期和一期Fowler-Stephen术式的疗效是同等的。术中应充分评判睾丸引带发育情况，有些粗壮，有些薄弱。发育良好者，如果精索血管纤细，可考虑一期Fowler-Stephen手术；如果发育差，应保留精索血管，考虑行Shehata术，此术式为2016年Shehata等[10]首次报道，是针对高位腹腔型隐睾进行分期手术，一期保留精索血管，切断引带，将睾丸及精索血管、输精管游离后固定在对侧髂前上棘上1英寸处的腹壁，12周后再行睾丸下降固定术。本组患儿无论睾丸引带发育良好、薄弱，均予以保留，在充分游离精索血管和输精管后均能够顺利完成睾丸下降固定术。在后续的随访中需要超声检查测量睾丸体积、精索血流是否完整来评价手术效果。

3.3 手术操作要点

首先，精索血管表面的腹膜尽可能保留，切忌钳夹精索血管[1,4,5]。如果充分游离下拉睾丸至阴囊内，检查精索血管张力高，则可横断精索血管表面腹膜，裸化血管，降低张力。判断精索血管张力的方法：将睾丸拖出至阴囊切口后，自主体位，无需钳夹牵拉状态下，观察睾丸是否回缩，或固定后观察阴囊形态，如阴囊切口缝合后有明显内陷，则认定为高张力，需寻找原因予以妥善处理。其次，输精管的伴行血管务必保留，切忌钳夹以免术后输精管狭窄。第三，在阴囊预先做横切口分离好肉膜间隙，再建立隧道拖出睾丸固定，可达到良好的外观。在内环口处填塞含胶原蛋白的止血棉，可以起到止血及促进愈合的效果，降低术后腹股沟斜疝或鞘膜积液的风险。

3.4 小结

超微通道经脐单孔腹腔镜技术治疗小儿腹股沟型隐睾安全可靠，创伤小，脐部外观好。要重视睾丸引带的作用，尽可能保留引带，在保证睾丸血供的同时也为手术多了一种选择。