椎间孔前上象限成形入路治疗高度向上游离腰椎间盘突出症*

肖清清 李 越 吴 忌 楚福明 王艳杰 王 雯 黄子洋

(四川省骨科医院颈肩腰腿痛1科，成都 610041)

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病，游离脱垂型占35%～72%，其中高度游离型为3%～25%，多为远端游离，近端少见[1,2]。经皮脊柱内镜技术具有创伤小、靶向精准减压、康复时间短等优势。随着手术器械的改进以及脊柱内镜手术技术的发展，经皮内镜的适应证不断扩大，但对于高度游离型腰椎间盘突出症仍具有一定难度[3]。高度向上游离的腰椎间盘突出症因患病率低，经皮内镜治疗的文献报道较少。经椎间孔入路成形位置多在上关节突尖端及腹侧[4]，L4/5及以上的高度向上游离腰椎间盘常超出镜下可视范围，彻底切除存在难度，容易出现髓核残留[5]。2018年1月～2020年3月，我科采用椎间孔前上象限成形入路行经皮脊柱内镜手术治疗高度向上游离髓核位于上位椎体椎弓根下缘至上椎弓根中分患者25例，均内镜直视下完成游离髓核摘除，进行神经根充分减压，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男18例，女7例。年龄41～82岁，平均60.1岁。均有神经根功能受损，包括感觉减退19例，肌力减弱15例，腱反射减弱或消失12例。影像学检查包括腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，腰椎螺旋CT及矢状位重建，腰椎MRI检查，提示单侧单节段Choi分型[6]高度向上游离型腰椎间盘突出症(游离平面为上椎弓根下缘至上椎弓根中分以内，图1)，L2/31例，L3/43例，L4/521例。未见腰椎失稳及骨性椎间孔狭窄。

纳入标准：①有神经根受压症状及体征；②单侧单节段高度向上游离型腰椎间盘突出症，突出间盘在T2WI矢状位腰椎MRI影像符合Choi分型[6]高度向上游离型；③CT及MRI检查与临床症状体征符合；④经正规非手术治疗6周以上症状无改善或神经损伤进行性加重。

排除标准：①L5/S1节段椎间盘高度向上游离；②合并马尾综合征；③伴发育性椎管狭窄；④伴同节段腰椎不稳、滑脱等；⑤手术节段局部有感染、结核、肿瘤；⑥有同节段腰椎手术史。

1.2 治疗方法

全麻，俯卧位，C臂X线机定位，准确标记髂嵴、棘突中线、上位椎体椎弓根、横突及穿刺点(尽量减小水平位穿刺角度)。在腰椎矢状位上通过上下位椎弓根中点连线与椎间盘中份水平线将椎间孔分为四个象限(图2)，前上象限为上位椎体椎弓根下切迹与上位椎体后缘交界区，是本手术入路的椎间孔成形部位。

常规消毒铺巾，X线引导下以亚甲蓝染色责任节段椎间盘。选取适合的进针点，穿刺靶点为责任节段上位椎弓根与上位椎体后缘，沿髂嵴上缘向靶点穿刺，明确穿刺目标节段及穿刺角度，注意避开出口根。透视明确穿刺位于椎间孔前上象限区域(图3)，在穿刺点切开皮肤，置入工作导管及脊柱内镜(德国Spinendos公司，工作直径3.75 mm)，显露上位椎体椎弓根下缘与椎体后缘交界区(图4A)，以高速磨钻及椎板咬骨钳去除部分骨质，成形椎间孔前上象限，以神经探子分离周围粘连组织，显露突出髓核(图4B)，旋转工作导管以舌状面将神经根置于导管背侧加以保护，摘除突出髓核，沿上位椎体后缘到椎间盘后缘移动导管确定髓核摘除彻底、神经根减压充分后结束手术(图4C)。不放置引流管，缝合切口，无菌敷料覆盖。

术后严密监测生命体征变化，脱水、抗炎、预防感染治疗，观察双下肢活动、感觉及切口渗血情况。双下肢踝泵训练，防止深静脉血栓形成。术后第1天在护士指导下佩戴腰围下床活动，复查腰椎CT及MRI，无异常则第3天出院。术后1个月内以侧身姿势起床，卧床休息为主，可短时站立行走，术后3个月恢复正常工作及活动。

1.3 疗效评价指标

术后3天内行腰椎CT及MRI检查，评估椎间盘摘除情况。术前、术后1个月及末次随访评估腰痛和下肢痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，末次随访以改良MacNab标准评价疗效。

2 结果

25例手术均顺利完成，无神经根损伤、血肿形成或脑脊液漏等并发症。手术时间45～98 min，平均62 min。术后3天内腰椎CT及MRI检查示椎间盘游离髓核均彻底摘除。25例随访时间6～30个月，中位时间14个月。术后半年复查腰椎X线片，未见腰椎失稳，椎间隙高度无明显丢失，无术后继发性椎间孔狭窄。典型病例见图5。腰痛、腿痛VAS评分和ODI术后1个月及末次随访与术前比较均显著改善(均P=0.000)(表1)，腰痛VAS评分和ODI末次随访较术后1个月继续改善(均P<0.05)，腿痛VAS评分末次随访较术后1个月差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访改良MacNab标准优18例，良5例，可2例，优良率92.0%。未见复发。

图1 Choi分型对轻度、高度游离的界定 图2 椎间孔分区示意图 图3 正侧位透视穿刺到椎间孔前上象限，确定穿刺针位置正确 图4 镜下所见：A.显露椎间孔前上象限区域；B.去除部分椎间孔前上象限骨质后显露突出物与神经根；C.摘除突出物后显示神经根减压充分 图5 典型病例(女，65岁)：A.术前腰椎矢状位MRI提示L4/5椎间盘突出向上游离至椎弓根中分；B.术后3天腰椎矢状位MRI示突出髓核摘除彻底；C.术后3天CT三维重建显示椎间孔前上象限区域少量去骨；D、E.术后半年复查腰椎动力位片，未见失稳

表1 术前、术后1个月及末次随访VAS评分、ODI的比较

采用SPSS19.0软件进行统计分析，不同时点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法

3 讨论

向上游离型腰椎间盘突出症指突出的椎间盘组织脱离纤维环裂孔，在椎管内游离向头端移动一定距离引起相应神经根压迫症状[7]。Choi等[6]在T2WI矢状位MRI图像上以椎间盘后缘高度来测量脱垂髓核迁移的程度，游离范围大于椎间盘后缘高度即为高度游离型。高度向上游离型临床上多发生于高位间隙[8]。其纤维环破口位于椎间盘的上终板[9]，游离髓核通常位于出口根下方、硬膜外侧前间隙，且向上游离的椎间盘一般没有蒂部，主要压迫出口根及背根神经节[3]。对于高度向上游离的L5/S1节段腰椎间盘突出，内镜治疗多采用椎板间入路[10,11]；L4/5及以上节段理论上皆可采用经椎板间入路手术，但因椎板间隙狭窄以及椎间盘层面与椎板间隙层面相对位置原因，手术疗效并不理想[10,12]。与椎板间入路相比，椎间孔入路能减少对椎管内后方结构的破坏，对椎管内组织结构干扰少[13]。解剖已证实腰椎椎间孔由下至上高度逐渐增大，可为侧方入路提供足够的空间[14]，采用椎间孔入路镜下手术视野可通过椎间孔成形扩大，对于高度向上游离型腰椎间盘突出也同样适用。文献[4,15～17]报道采用经椎间孔入路完成游离髓核摘除，取得了满意的临床疗效。但常规的椎间孔成形方式，高度游离椎间盘常超出镜下可视范围，彻底切除存在难度，容易出现髓核残留。

高度向上游离腰椎间盘突出症病变节段以上腰椎居多，脱出物往往为多块游离型[18,19]。游离髓核近端超过上位椎体椎弓根下缘，主要对出口神经根造成压迫，且游离髓核在椎管内因内侧后纵韧带、后正中隔及硬膜周围膜的阻挡，往往会继续向外侧移位，进入椎间孔[20]。在镜下如果不充分显露游离髓核近端，易出现髓核残留。对于L4/5及以上节段高度向上游离髓核超过上椎弓根下缘、不超过上椎弓根中分的腰椎间盘突出症，根据其解剖特点，我们采用椎间孔前上象限入路，在上位椎体椎弓根下切迹与上位椎体后缘交界区成形，可直接到达游离髓核近端，在内镜直视下显露向上游离髓核并彻底摘除，进行神经根充分减压。通过镜下磨钻有限地在上椎体后缘与椎弓根交界区去除骨质，在神经根腹侧建立工作隧道，可减少对神经根背侧的推挤，降低出口神经根损伤风险。术前进行责任节段椎间盘亚甲蓝染色，能更清晰地分辨椎管内结构，同时工作导管可不置入椎管内，能减少对椎管内组织的干扰。而且该成形区域不破坏关节突关节和关节囊，对该运动节段稳定性影响小。本组25例中位随访14个月，术后1个月及末次随访腰痛、腿痛VAS评分及ODI明显改善，末次随访时手术优良率为92.0%，术后半年复查腰椎X线片未见腰椎失稳，椎间隙高度未见明显丢失，无术后继发性椎间孔狭窄，且无复发。

椎间孔前上象限成形入路存在以下不足：①因髂嵴连线常位于L4/5间隙，对于绝大多数L5/S1节段无法适用，故纳入病例已将其排除。②适应证窄，高度向上游离髓核不超过椎弓根下缘的病例不适用；高度向上游离髓核超过上椎弓根中分时，本入路切除椎弓根超过1/2，可能影响椎弓根强度，故也不建议采用。

综上所述，对于L4/5及以上节段高度向上游离椎间盘突出，游离髓核超过上椎弓根下缘且位于上椎弓根中分以内时，采用椎间孔前上象限成形入路，能在镜下直接到达突出位置摘除游离髓核，具有创伤小、不破坏椎管后方结构、临床疗效良好等优点。但因该类型患病率低，本研究样本量少，随访时间跨度大，需继续随访观察长期疗效。