视频头脉冲试验与冷热试验的相关性研究

莫江伟 徐英 石艳萍 邢洪瑜 曹忠胜 罗颜

苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科（苏州 215000）

视频头脉冲试验（video head impulse test，vHIT）与冷热试验（caloric test，CT）均是临床用于评估半规管功能的客观检查。CT为检测半规管功能的经典方法，但仅可评估水平半规管的低频功能[1]，且检查过程中需给予非生理性刺激，可诱发受检者出现眩晕、恶心呕吐等症状，带来极大的不适。而由甩头试验发展而来的vHIT，给予受检者生理性的不可预知的快速、低幅、高角加速度的转头刺激，利用高速率头戴式视频仪记录眼球运动，结合计算机软件分析，对受检者前庭眼动反射通路（vestibular ocular reflex，VOR）的功能进行量化分析，能够分别评估六个半规管的高频功能，做到损伤定位[2]。目前，前庭系统的频率性已经得到公认[3,4]，单纯使用一种方法评估半规管功能存在不足，联合vHIT及CT才可以更全面的评估患者的前庭功能[1,5]。然而外周性眩晕患者vHIT与CT两种检查结果是否具有相关性？其相关性如何？目前尚不明确。故我们对常见的外周性眩晕疾病应用vHIT联合CT检查，分析了其结果，汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年01月至2019年12月就诊于我院的外周性眩晕患者151例，其中男73例，女78例，男女比为1:1.07；年龄范围为16～80岁，平均年龄48.2±15.6岁。其中良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）58例，前庭神经炎（vestibular neuritis,VN）34例，梅尼埃病（Meniere's disease,MD）39例，突发性聋伴眩晕（sudden deafness with vertigo,SD）20例，所有入选患者均符合相应疾病的诊断标准，所有检查均于眩晕急性发作5天以内完成，所有患者均为单侧发病。

1.2 试验方法

所有患者均于同一天接受CT及vHIT两项检查。检查前详细了解患者的病史及既往检查史，充分告知检查方法、如何配合及注意事项，消除其紧张情绪，告知受检者有难以忍受的不适时需及时报告医生，同时仔细检查受检者的一般情况如外耳道情况（有无耵聍、炎症、损伤）、鼓膜情况（有无穿孔、中耳炎）等。

CT：检查于遮光暗室内进行，受检者取仰卧位，头前倾30°，使水平半规管处于垂直位，头戴眼震视图仪。检查过程中嘱受检者目视前方，勿闭眼及尽量少眨眼至检查结束，按照“先冷后热，先左后右”的次序，依次在双耳注入冷热气（24°C、50°C），流量为8L，每次持续60 s。灌注过程中喷气嘴正对鼓膜同时尽可能贴近，每次需待受检者无眼震及眩晕后再行下一次检测。通过眼震视图仪记录眼震并分析，计算半规管轻瘫（canal paresis，CP）值，以一侧CP＞25%为异常。测试仪为丹麦Otometrics的type1068眼震视图仪。

vHIT：于一般检查室内进行，受检者取端坐位，牢固佩戴视频眼罩记录仪，嘱受检者颈肩部放松，勿预测甩头的位置，双眼紧盯正前方1m处的靶点，少眨眼。检查者立于受检者身后，双手扶住受检者头部，做随机、高速（最大角速度150°/s～250°/s）、小幅甩头（甩动幅度15～20°），测试相应半规管。具体：①左右甩头评估两侧水平半规管；②头右转30～45°在矢状面向前下、后上甩头，分别评估左前、右后半规管；③头左转30～45°在矢状面向前下、后上甩头，分别评估右前、左后半规管。各方向至少重复15次有效甩动，由软件得出各半规管增益的平均值及有无隐性或显性扫视波。以水平半规管增益值小于0.8、上半规管和后半规管增益值小于0.7、半数以上的测试中出现补偿性扫视波（显性扫视或隐性扫视）判定为阳性。测试仪器为丹麦Otometrics的type1085的甩头试验仪。

1.3 统计分析

所有数据均使用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料的描述性统计用±s表示。组间数据对比运用方差分析，事后多重分析采用LSD检验，计数资料对比运用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CT和水平半规管vHIT异常率

各外周性眩晕疾病患侧CT和患侧水平半规管vHIT异常率情况见表1。

表1 各类眩晕疾病CT、水平半规管vHIT异常率及总异常率Table 1 Abnormal rates of CT and vHIT of horizontal semicircular canal in vertigo diseases

2.2 分组资料

依据CT结果，以一侧CP值为分组标准，将所有患者分为A组（CP≤25%），B组（25%＜CP≤50%）及C组（CP＞50%），其中A组患者76例，占50.4%，B组患者44例，占29.1%，C组患者31例，占20.5%，具体见表2。经对比分析各组患者年龄（F=0.805，P=0.449）、性 别（χ2=1.427，P=0.808）、侧别（χ2=0.327，P=0.849）无统计学差异，具体见表3。

表2 三组患者病种分布Table 2 Disease distribution in three groups

表3 三组患者一般情况比较Table 3 General data of patients in three groups

2.3 各组患者患侧水平半规管vHIT增益值比较

按分组比较各组患者患侧水平半规管vHIT增益值，结果显示三组患者患侧水平半规管vHIT增益值之间具有统计学差异（F=12.263P=0.000）。运用LSD检验对各组数据进行两两比较提示，A组及B组患侧水平半规管vHIT增益值组间无统计学差异(P=0.114)，而A组与B组（P=0.000）、A组与C组(P=0.002)患侧水平半规管vHIT增益值组间差异具有统计学意义，具体结果见表4。

表4 三组患者水平半规管增益值比较Table 4 Gains of horizontal semicircular canal in three groups

3 讨论

前庭系统在人体的平衡维持中发挥重要作用，其具有频率特性，使人体在不同频率的体位改变中维持视觉稳定，准确感知头部的位置。但前庭系统神经关联和组织结构复杂，既往缺乏精确检测半规管功能的手段，难以获得部分疾病早期诊断所需的有效证据。近年来随着眩晕诊疗技术的蓬勃发展，vHIT联合CT已广泛用于临床评估前庭功能，给外周前庭疾病的临床诊断提供了新的思路。

CT是前庭功能检查的经典方法，其运用温度变化改变水平半规管的内淋巴液流动方向，热刺激时使内淋巴液流向壶腹，出现同侧方向眼震，冷刺激使内淋巴液远离壶腹，产生相反方向的眼震[6]。依据分别刺激双侧半规管引起的双侧眼震慢相速度之差与之和的百分比，即CP作为评价标准，正常不大于25%[7]。CT检查的频率为0.002～0.004Hz，仅可评估水平半规管低频的功能状态，且受外耳道及鼓膜条件的限制，检查过程中需给予非生理性刺激，常诱发受检者出现眩晕等生理上的不适，使受检者对检查产生恐慌。

vHIT是近年来广泛应用于临床的一种前庭功能检测技术，其由甩头试验发展而来，于1988年由Halmagyi和Curthoys首次提出[8]，得益于视频跟踪技术的逐步完善[9]。vHIT使用高频、自然的被动甩头刺激，直接反映快速头动中唯一一个保证视觉稳定的眼动系统VOR通路的功能[10]，当受检侧半规管功能异常时，该侧眼球运动速度远远不及头动速度，视线难以紧盯靶点，在头动终末期，为了稳定视线，在头动的方向上眼球产生了扫视运动，依据出现的时间又分为隐性和显性扫视[11]。vHIT以眼动和头动的速度比值，即增益值，结合扫视波出现的情况综合评估半规管功能。目前研究认为，vHIT的测定结果与金标准巩膜搜索线圈一致，具有很高的准确性[12,13]。vHIT可以分别定量检测六个半规管，完成CT所不能判定的前庭系统高频（2～5Hz）功能以及上、后半规管功能，且检查过程不会给患者带来明显不适，具有便捷、无创、实用性强等优点。

联合应用CT及vHIT可以更加系统的对前庭功能进行评估已得到证实，尽管这两项检查的结果分别代表了半规管低频及高频的功能，其结果是否仍具有一定的相关性？我们的研究结果提示，当CT检查的CP值小于等于50%时，包括A组及B组患者，患侧水平半规管vHIT增益值也基本正常，组间无明显统计学差异，而当CP值大于50%时，即C组患者，患侧水平半规管vHIT增益值明显下降，异常率明显增高，与前两组比较，具有统计学差异。刘波等[14]亦证实，头脉冲试验（HIT）阳性结果多出现在CP为100%的患者当中，与我们的结论相近似。我们分析，造成以上结果的原因可能包括：①前庭功能正常者，水平面内某一方向的快速甩头动作可导致该侧水平半规管向壶腹兴奋，同时引起对侧水平半规管的离壶腹抑制，引起初级传入前庭神经元的静息放电率的改变。具体来说，向同侧的快速头动引起的向壶腹刺激可使该静息放电率由正常的90次/分增高，不存在饱和状态，而同一头动导致的对侧半规管离壶腹抑制可使此放电率降低，降至0意味着离壶腹反应达到饱和状态。故当一侧前庭功能轻微减退时，向同侧的快速头动刺激可以靠对侧水平半规管离壶腹刺激及同侧半规管的向壶腹刺激代偿，即使对侧前庭传入神经的放电率逐渐降至0，仍可依靠尚存部分功能的同侧代偿，表现为vHIT结果正常。而当某侧前庭功能严重受损，向同侧的快速头动依靠存在饱和状态的对侧离壶腹刺激不足以代偿，从而表现为vHIT结果异常[14]。②vHIT的敏感性相对较低，有研究指出，前庭功能损伤达到75%以上时其阳性率才达到76.6%[15]。与vHIT相比，CT具有更高的敏感性。③发病机制以及毛细胞受损存在倾向性。研究证实，半规管壶腹嵴分布有Ⅰ型与Ⅱ型两种毛细胞，其中壶腹嵴顶部位置主要是Ⅰ型毛细胞，用以感受高频刺激，而壶腹嵴底则主要是Ⅱ型毛细胞，用以感受低频刺激[16]。Kitano等[17]证实，在MD患者中，内淋巴积液可致以Ⅱ型毛细胞损伤为主的前庭功能障碍，MD患者死后的颞骨切片中也发现Ⅱ型毛细胞数量明显减少，而Ⅰ型毛细胞数量无明显变化[18]。陈瑛等[19]亦证实，在MD患者中，半规管低频功能受损时，其高频功能仍可保持正常，而当低频功能受损加重时，高频功能才出现损害，故CT出现阳性结果而vHIT正常。

目前认为SD主要的发病因素是内耳微循环障碍[20]，前庭与耳蜗在解剖结构及血液供应上密切相关，故部分SD患者往往并发眩晕、恶心呕吐等前庭受损症状。张圣池等[21]分析了124例SD伴眩晕患者，发现其前庭功能损伤主要位于低频区，损伤加重后中高频区可逐渐受累。推测这可能是由于SD伴眩晕主要损伤半规管壶腹嵴的Ⅱ型毛细胞，随着损伤加重，逐渐累及Ⅰ型毛细胞造成的。

本研究中BPPV患者vHIT阳性率低，仅为8.6%，陈太生等[22]对214例BPPV患者行vHIT发现其阳性率仅为7%，Guan等[23]分析的43例BPPV患者仅有3例vHIT为阳性，与我们的结果类似。BPPV是最多见的外周性眩晕疾病，陈太生等[22]认为其是广泛的前庭末梢感受器受损所致，因而属于感应性损伤，且具低频选择性，主要以Ⅱ型毛细胞损伤为主，这与我们的结论相符合。但BPPV可分为原发性与继发性，原发性BPPV无明确病因，约占50%～70%，继发性BPPV可继发于头颅外伤、梅尼埃病、前庭神经炎等，在治疗BPPV时往往忽略了对原发病的明确诊断及治疗，故而导致复位后眩晕仍反复发作[24]。尽管vHIT不宜作为原发性BPPV患者的常规检查项目，但对于继发性BPPV患者，完善vHIT可以对原发病的诊断提供参考。

与BPPV相比，VN患者CT及vHIT阳性率均较高，CT阳性率为97.1%，vHIT阳性率为97.1%，总阳性率100%，与目前已有的部分报道相似[25,26]。VN是由单侧前庭神经病变所致一种急性前庭综合征[13]，受累神经阻滞了前庭末梢感受器信号向中枢传导的过程，故多为多频或全频损伤[27]。前庭神经分上、下两支，前庭上神经主要支配上、水平半规管，前庭下神经主要支配后半规管，相应的神经受累表现为其所支配的半规管功能障碍，vHIT可以分别评估六个半规管的功能，大大提高了VN的检出率。VN患者CT检查CP值大多大于50%，且vHIT阳性率较高，与我们的结论相符。

综上所述，在外周性眩晕疾病中，CT检查CP值小于等于50%时，患侧水平半规管vHIT基本正常，当CP值大于50%时，患侧水平半规管vHIT阳性率显著提高；原发性BPPV患者vHIT异常率低，不建议行vHIT；VN患者CT及vHIT异常率高，建议尽早行CT及vHIT，可以作为重要的早期诊断手段。