大骨窗开颅对不同分型颞叶脑挫裂伤手术患者预后的影响

陈 轩 姚宏伟 李 冰 李齐印 刘永生

商丘市第一人民医院，河南 商丘476100

随着经济的快速发展，每年因车祸、高空坠落、爆炸等事故造成的脑挫伤发生率逐年升高［1-3］。颞叶脑挫裂伤是临床常见的脑挫伤疾病，主要因外部重力直接或间接作用于头部引起颅脑组织受损，多为重型颅脑创伤，若处理不慎，可能因错失手术时机或手术方式不当带来严重后果，具有高致残率和高病死率的特点［4-5］。目前关于颞叶脑挫裂伤的病理生理机制尚不明确，临床分型简单且治疗方案单一，导致很难达到个体化治疗。此外，在颅脑损伤发生后的急性期，由于外部重力导致脑组织水肿及颅内出血，引起颅内容物体积急剧增加，超出脑组织自身的代偿能力，最终导致颅内压增高［6］。研究［7］显示80%的颅脑损伤患者死于难治性的颅内压升高。因此，如何有效降低颅内压对于颅脑损伤急性期的治疗具有十分重要的临床意义。大骨窗开颅术以其去骨瓣足够大、增加颅内代偿容积、充分降低颅内压并能同时清除额叶和颞叶水肿而得到神经外科专家的认可，临床上主要用于重型颅脑损伤的治疗［8-9］。目前国内外采用大骨窗开颅术治疗颞叶脑挫伤取得良好的临床效果，降低患者的致残率和病死率［10-11］。商丘市第一人民医院自2013年对不同分型颞叶脑挫伤患者采用大骨窗开颅术，本文分析其效果及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对商丘市第一人民医院2013-01—2019-08收治的51例外伤性颞叶脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性分析，伤后头颅CT 平扫证实为颞叶区域的脑挫裂伤。根据临床表现和CT 影像表现分为3 型，Ⅰ型：挫裂伤脑组织沿岩骨脊纵深发展，多伴岩骨骨折；Ⅱ型：挫裂伤脑组织沿颞鳞前后发展，可伴颞鳞面骨折；Ⅲ型：颞叶后部脑挫裂伤、脑内小血肿及局部硬膜下血肿、弥漫性脑肿胀。Ⅰ型19例，男15例，女4例；年龄18～70（37.45±14.51）岁；Ⅱ型23 例，男17 例，女6 例；年龄17～72（38.15±15.23）岁；Ⅲ型9 例，男7 例，女2 例；年龄19～73（38.41±13.57）岁。入院时3 型患者均无明显面瘫症状。3 型患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究患者或家属知晓研究内容，并自愿签署知情同意书。本研究获得院伦理委员会的审核同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合颞叶脑挫裂伤的诊断标准［12］；经临床表现和CT影像表现确诊为颞叶脑挫裂伤；无其他创伤性疾病；受伤至手术时间＜12 h。排除标准：伴严重肝肾功能不全者；伴感染及凝血功能障碍者；有精神发病史者；伴严重高血压、糖尿病和心功能不全者；伴严重脑水肿者。

1.3 方法 患者开颅前行常规检查及急救措施，术前行全麻并进行气管插管。手术操作步骤：患者取侧卧体位，头低15°，以采取更低的大骨瓣开颅（图1），皮瓣翻向耳前。头皮切口从颧弓向上到上缘耳屏前1 cm，绕过耳郭和顶结节后距中线旁3 cm向前一直至发鬓边缘，大骨瓣皮瓣呈“？”。骨窗下缘在颧弓上缘，前缘在眉弓上缘，其余部分至皮瓣边缘，形成的骨窗范围约10 cm×15 cm。硬膜呈放射状剪开至骨窗边缘。术区解除Labbe静脉和静脉窦的压迫，防止脑疝，Labbe 静脉颞面段损伤且合并脑内血肿，先止血，再用明胶海绵包裹和铺垫，防止静脉扯断，然后清除血肿及挫裂伤以减压，避免抬起颞叶造成Labbe 静脉再次损伤。脑肿胀严重者作去骨瓣处理。关颅时采用逐层缝合的方式，注意保护硬膜的生理功能完整性，不可开放硬膜，也不可原位缝合硬膜。所有患者术区均留置引流管减轻颅内张力和减少术后脑脊液漏，从颞肌较厚部分潜行置入。术后转入NICU病房综合救治。

图1 贴近颅底的骨瓣切口Figure 1 Bone flap incision close to the skull base

1.4 观察指标

1.4.1 不同分型患者围术期指标及住院时间：记录手术时间及术中出血量，术后统计患者住院时间。

1.4.2 挫裂伤脑组织清除及弥漫性脑肿胀缓解情况：术后24 h内复查头颅CT，观察所有患者挫裂伤脑组织清除及弥漫性脑肿胀缓解情况。

1.4.3 采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价预后情况：随诊6 个月，采用GOS 评价不同分型预后情况。5 分：恢复良好，可以正常生活，尽管有轻度缺陷；4 分：轻度残疾，能在保护下工作，可以独立生活；3 分：重度残疾，处于清醒状态，日常生活需要他人照料；2 分：植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1 分：死亡。以重残、植物生存、死亡为预后不佳，轻度残疾和恢复良好患者为预后良好，预后良好率=预后良好例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 27.0 统计学软件处理数据，计数资料采用χ2检验；组内两两样本计量资料比较采用配对t检验；重复计量资料比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前与术后脑部CT影像学表现 术前进行CT影像学检查显示，Ⅰ型：挫裂伤脑组织沿岩骨脊纵深发展，多伴岩骨骨折（图2a、b）；Ⅱ型：挫裂伤脑组织沿颞鳞前后发展，可伴颞鳞面骨折（图2c）；Ⅲ型：颞叶后部脑挫裂伤、脑内小血肿及局部硬膜下血肿、弥漫性脑肿胀（图2d）。术后进行CT 影像学检查结果显示颅内挫裂伤组织清除，血肿消失（图3a、b）。

图2 术前CT影像学表现，A，B为Ⅰ型，C为Ⅱ型，D为Ⅲ型Figure 2 CT imaging findings before operation，A and B are type Ⅰ，C is type Ⅱ，D is type Ⅲ

2.2 不同分型患者手术相关指标及术后恢复指标比较 Ⅰ型手术时间及术后住院时间短于Ⅱ型、Ⅲ型，术中出血量少于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05），Ⅱ型手术时间及术后住院时间短于Ⅲ型，术中出血量少于Ⅲ型（P＜0.05）。见表1。

2.3 脑组织清除及弥漫性脑肿胀缓解情况 术后24 h 内复查头颅CT，不同分型挫裂伤脑组织均清除及弥漫性脑肿胀均得到缓解。

2.4 GOS 评分 随诊6 个月，GOS 评分显示，5 分（良好，能工作、学习）14例，4分（中残，生活能自理）28 例，3 分（重残，需要他人照顾）5 例，2 分（植物生存，长期昏迷）3 例，1 分（死亡）1 例，预后良好率82.35%。

3 讨论

图3 术后CT影像学检查 A：颅内挫裂伤组织清除；B：血肿消失Figure 3 Postoperative CT imaging examination. A：removal of intracranial contusion and laceration；B：disappearance of hematoma

表1 不同分型患者手术相关指标及术后恢复指标比较 （±s）Table 1 Comparison of operation-related indexes and postoperative recovery indexes of patients with different types （±s）

表1 不同分型患者手术相关指标及术后恢复指标比较 （±s）Table 1 Comparison of operation-related indexes and postoperative recovery indexes of patients with different types （±s）

注：与Ⅰ型比较，#P＜0.05；与Ⅱ型比较，aP＜0.05

项目手术时间（h）术中出血量（mL）术后住院时间（d）Ⅰ型（n=19）4.01±0.76 610.75±85.34 19.45±3.98Ⅱ型（n=23）4.58±0.65#671.34±92.56#25.31±4.32#Ⅲ型（n=9）5.13±0.71#a 745.87±80.45#a 30.12±3.87#a F值3.983 3.568 10.856 P值＜0.05＜0.05＜0.05

颞叶脑挫伤多是由直接暴力损伤、对冲伤或剪切伤等所致，属于重型颅脑损伤［13-14］，临床表现为意识障碍、持续剧烈头痛、失语、感觉障碍等症状。颞叶脑挫伤后，由于外力导致脑部血管破裂，并在短时间内产生血管源性脑水肿，导致脊液循环障碍、脑血液循环障碍、脑水肿等，进而发展为颅内高压［15-18］。脑组织因血液供应被阻断，而发生缺血、缺氧坏死［19-20］。颞叶脑挫裂伤，因距离脑干较近，压力直接传递至脑干而危及生命，压迫静脉窦回流系统，表现为弥漫性脑肿胀，多行急诊开颅手术治疗［21］。

大骨窗开颅术采用以岩骨脊为中心的更低位大骨瓣开颅，后界达星点，能暴露前至颞极，后至枕叶底面区域，拓宽手术视野，有利于病灶的清除以及手术的操作，尤其是能显露Labbe 静脉的全程，实现对Labbe静脉的减压及窦性结构的保护［22-23］。研究［24-25］表明，大骨窗开颅术减压彻底，侧后方的颅腔减压空间增加，从而使脑干中轴部的颅内压得到缓解，在脑挫裂伤病人中具有较好的效果。本研究中将颞叶脑挫裂伤分为3型，根据患者的损伤范围以及严重程度选择大骨窗开颅术的骨窗面积范围，以减少手术过程中因骨窗面积大小造成的二次损伤。对于Ⅰ型脑挫裂伤，主要于软脑膜下清除坏死脑组织，保护环池内及颅底穿质、脑神经等，此方法出血量少，有利于术后恢复，减少住院时间［26］。本研究中Ⅰ型患者术中出血量明显低于Ⅱ型、Ⅲ型；另外，Ⅰ型可见岩骨脊硬脑膜撕裂甚至残缺，暴露出宽阔的骨折线，用碎骨屑填充骨缝，以硬脑膜补片或颞肌筋膜贴合颅底，医用胶粘合，并与脑凸面之硬脑膜严密缝合，作一期颅底重建。Ⅱ型脑挫裂伤，切除范围常包括颞极脑组织，侧裂静脉汇入蝶顶窦的桥静脉尽量保留，辨认Labbe 静脉损伤程度，Labbe 静脉位于大脑表面粗大的引流静脉，血管壁薄，缺乏平滑肌和弹力纤维，容易遭受挫伤裂伤甚至断裂，导致静脉性淤血性脑水肿、脑肿胀及迟发型脑内血肿、脑梗死等［27］。Labbe静脉损伤类型可分为颞面段、颞下段和静脉窦附着点等部位的损伤［28-29］。根据患者Labbe 静脉损伤情况采取应对措施，有利于保护脑组织，如对伴颞面段损伤者，用明胶海绵和止血纱布贴敷；合并脑内血肿者，先清除血肿及挫裂伤以减压，后用明胶海绵包裹和铺垫，防止静脉扯断；对伴颞下段损伤者，手术过程中避免抬起颞叶，因颞叶被抬起后会导致静脉张力增加，从而造成Labbe静脉的再次损伤［30］。如果静脉窦附着点出血，用明胶海绵贴敷压迫，不能止血者，取颞肌或自体筋膜包裹，用生物胶粘合，切忌不能用电凝处理，否则会使破口越来越大［31］，更不能过度骚扰附着点的血肿；在Labbe静脉完全损伤的情况下，对岩上窦岩下窦的保护显得格外重要，如果三者同时损伤闭塞，后果可能是致命的。静脉血管壁薄，伸缩性小，很难做再植手术或搭桥手术，但也有人建议对直径＞3 mm的血管进行吻合术。此外，因Ⅱ型多伴颞骨鳞部骨折，常需要去骨瓣处理。Ⅲ型脑挫裂伤，重点要清除压迫横窦-乙状窦的挫裂伤脑组织和血肿，先剪开颅底侧硬脑膜2～3 cm，吸除岩骨后面的血肿，解除对乙状窦的压迫，能有效缓解或避免术中脑肿胀及脑膨出，然后再扩大硬脑膜切口探查。如果有大量的静脉血从枕叶表面涌出，多是汇入横窦的桥静脉损伤所致，进一步显露困难，可沿横窦走形方向填铺明胶海绵。既往研究［32-33］表明，大骨窗开颅术对颞叶脑挫裂伤有良好的临床疗效。而本研究中随着分型的增加，手术时间、术后住院时间随之延长，术中出血量随之增加，主要由于分型程度越高，患者损伤越严重，手术操作难度大，因此手术用时及术后恢复时间长，出血量多。术后24 h 内复查头颅CT，不同分型挫裂伤脑组织均清除及弥漫性脑肿胀均得到缓解。术后随诊，GOS 评分显示预后良好率82.35%，说明以大骨窗开颅治疗不同分型颞叶脑挫裂伤手术中的效果好、预后佳。对颞叶脑挫伤进行分型，根据病情情况选择大骨窗开颅术具有显著的临床疗效。