多感官促醒护理模式对高血压脑出血术后昏迷患者觉醒意识及神经功能的影响

刘晓燕 刘建风 张 侠

郑州大学第二附属医院，河南 郑州450003

高血压脑出血是因为高张性动脉硬化引起的脑小血管破裂所致颅内出血，高血压脑出血起病快，进展迅速，致死率和病死率均较高［1］，手术是首选治疗方法，而术后昏迷非常常见。因此，高血压脑出血患者积极接受有效的治疗，术后护理也非常关键，尤其对于术后昏迷、意识障碍的患者，护理难度较大。长期昏迷不仅加大了护理难度，还不利于患者神经功能的恢复，增加患者的致残率和病死率［2］。研究显示高血压脑出血患者行颅脑手术后尽早促醒不仅可以降低致残率和病死率，还能减少神经功能损伤。因此，高血压脑出血术后昏迷患者进行积极有效的多感官促醒护理干预，对于缩短昏迷时间，减少神经功能损伤，改善患者预后均具有重要意义［3-4］。多感官促醒护理是指护理人员通过对昏迷患者的听觉、嗅觉、视觉多个感官进行刺激，帮助昏迷患者苏醒的方式［5］。为了探究多感官促醒护理模式对高血压脑出血术后昏迷患者觉醒意识及神经功能的影响，收集郑州大学第二附属医院2016-01—2018-12 收治的高血压脑出血术后昏迷患者130 例的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集郑州大学第二附属医院2016-01—2018-12治疗的高血压脑出血术后昏迷患者130 例，随机分为常规护理组（n=62 例）和多感官促醒护理组（n=68 例）。常规护理组男36 例，女26例；年龄42～78（51.3±7.5）岁；高血压史3～12（7.8±1.3）a；颅内压≥20 mmH2O 25 例，颅内压＜20 mmH2O 37 例；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分：3～4 分12 例，5～6 分36 例，7～8 分14 例。多感官促醒护理组男41例，女27例；年龄44～79（52.4±8.3）岁；高血压史5～16（8.1±1.5）a；颅内压≥20 mmH2O 31 例，颅内压＜20 mmH2O 37例；GCS评分：3～4分15例，5～6分37例，7～8 分16 例。常规护理组和多感官促醒护理组患者性别、年龄、高血压病程、颅内压、GCS评分比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经生化检查、临床表现、颅脑影像检查符合高血压性脑出血诊断标准［6］；（2）术后昏迷，且GCS≤8 分；（3）患者呼吸及循环系统均正常；（4）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）双侧瞳孔放大且固定者；（2）合并严重的心脑血管基础疾病者，如脑动脉瘤、脑部其他肿瘤、血管畸形等；（3）临床病历资料不全者；（4）患者家属不配合治疗者。

1.3 方法 常规护理组行常规护理，包括定时对患者皮肤及口腔进行清洁，保持患者腔道通畅，保证患者床单、被褥干净干燥，定时翻身，预防压疮；护理人员定时呼唤患者，并嘱咐患者家属定时呼唤患者；护理人员和家属定时帮助患者按摩，尤其活动患者关节，帮助患者被动运动；定时用香料等刺激患者的嗅觉。多感官促醒护理组：在常规护理基础上再进行如下促醒：（1）语言促醒：护理人员与患有进行语言沟通，呼唤患者姓名、床号、讲述疾病治疗的过程等，指导患者家属多与患者语言沟通，主要讲解患者平时感兴趣的话题，包括生活、家庭、工作、社会新闻中的趣事。家属也可以用讲故事、读报纸的方式和患者交流。讲述过程尽量用问答的形式，勾起患者的回忆。语言交流用积极、正面、温柔的语气。每次语言沟通半小时左右，2～3次/d［6］。（2）听觉促醒：选择轻柔、平和的钢琴曲在早、中、晚3个时间段进行播放，每次播放15 min左右。其他时间段可以播放患者平时喜欢的音乐、新闻、电视节目等，2～3次/d，每次播放20 min 左右，通过不同的声音刺激患者听觉神经［7］。（3）视觉促醒：每天07∶00 和22∶00 左右进行开关灯，开灯2 min，关灯2 min，交替进行，重复10 次。每天上午、下午可以借助手电筒照射患者瞳孔，每侧照射30 s，交替照射，重复5 次，可以变换手电灯光的强弱、颜色进行视觉刺激。（4）触觉促醒：在护理人员的指导下，家属在午睡、晚睡前用生理盐水擦患者面部、双手，擦拭的同时进行按摩；用软毛牙刷轻刷患者的手心、脚心，顺序为远端到近心端，也可以对患者的其他敏感部位进行轻刷刺激，5～10 min/次，每天可多次［9］。（5）嗅觉促醒：将0.64 g香草精油与100 mL蒸馏水制成混合液，滴在纱布上，放置距头部大约10 cm 位置，每天同一时间更换一次。此外，也可以将患者平时喜欢的健康香料制成香包放置于患者头部附近，刺激患者嗅觉神经［10］。（6）运动促醒：在护理人员的指导下，患者家属定时给患者翻身、扣背等被动运动，2～3 次/d，每次10 min左右。另外，患者关节的屈伸、外旋等被动运动，肌肉按摩等定时护理，2～3次/d，每次0.5 h左右［11］。

1.4 观察指标 （1）比较2组患者昏迷情况，即采用GCS评分量［12］表进行评估，量表总分3～15分，得分越高，意识障碍程度越轻，患者越容易清醒；（2）比较2组患者的生理状态，采用功能障碍（DFS）评分量表［13］进行评估，量表总分值0～30 分，0 分：正常；30 分：死亡，得分越高，患者生理状态越差；（3）比较2 组患者的脑功能情况，用Grant二分类变量法［13］进行脑功能评估，异常：1分；正常：2分；分数越高，患者脑功能恢复越好；（4）比较2组患者的促醒疗效，采用昏迷恢复（CRS-R）唤醒度评定量表［14］评价促醒疗效，记录患者苏醒时间；（5）比较2组患者并发症情况，主要包括压疮、便秘、下肢静脉血栓、痉挛等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用独立样本t 检验，同组不同时间段比较采用单样本t 检验；计数资料用例数/%表示，2 组间比较采用独立样本卡方检验，同组不同时间段比较采用单样本卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者护理干预前后昏迷情况、生理状态、脑功能恢复情况比较 干预前及干预1周，常规护理组和多感官促醒护理组GCS评分、DFS评分、脑功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2 周和干预4周，常规护理组和多感官促醒护理组GCS评分和脑功能评分均较干预前明显升高，DFS 评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预2 周和干预4周，多感官促醒护理组GCS 评分和脑功能评分均较常规护理组明显升高，DFS 评分较常规护理组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明干预2周和4周后，多感官促醒护理组昏迷情况、生理状态、脑功能恢复情况均优于常规护理组。见表1。

表1 2组患者护理干预前后GCS评分、DFS评分、脑功能评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of GCS score，DFS score，and brain function score between the two groups before and after nursing intervention （scores，±s）

表1 2组患者护理干预前后GCS评分、DFS评分、脑功能评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of GCS score，DFS score，and brain function score between the two groups before and after nursing intervention （scores，±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05；与常规护理组干预2周比较，#P＜0.05；与常规护理组干预4周比较，&P＜0.05

组别常规护理组干预前干预1周干预2周干预4周多感官促醒护理组干预前干预1周干预2周干预4周n GCS评分DFS评分脑功能评分62 5.87±1.15 7.18±1.25 7.82±1.34*8.95±1.46*18.42±3.21 16.35±2.97 14.98±2.39*9.82±2.03*2.08±0.46 2.46±0.49 3.59±0.63*5.96±1.03*68 2.09±0.51 2.86±0.63 5.99±1.23*#9.72±1.48*&5.96±1.17 7.36±1.35 9.42±1.43*#10.96±2.48*&18.49±3.45 16.01±2.68 11.04±1.97*#6.25±1.32*&

2.2 2组患者平均苏醒时间比较 多感官促醒护理组苏醒时间为（19.89±1.96）d，常规护理组苏醒时间为（29.08±2.87）d，多感官促醒护理组苏醒时间明显短于常规护理组，差异有统计学意义（t= 21.117，P＜0.05）。见图1。

2.3 2组患者并发症发生情况比较 常规护理组患者中发生2例压疮，4例便秘，2例下肢静脉血栓，3例肢体痉挛，并发症发生率为17.7%；多感官促醒护理组患者中发生1 例压疮，2 例便秘，无下肢静脉血栓和肢体痉挛发生，并发症发生率为4.4%，多感官促醒护理组并发症发生率明显低于常规护理组，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

图1 2组患者平均苏醒时间比较Figure 1 Comparison of the average recovery time of patients in the two groups

3 讨论

随着人们生活水平提高，高血压人群逐渐增多，严重威胁人们的身心健康。长期处于高血压状态下，可使人们心、肝、脑、肾等器官发生功能性和器质性改变，高血压脑出血是脑血管常见疾病，脑出血压迫患者脑神经，导致患者出现头晕、头蒙、头痛等症状［15-16］。术后昏迷是高血压脑出血常见的并发症。高血压脑出血的主要原因是由于血压升高，脑组织供氧不足，脑组织长期处于缺氧缺血的状态，还伴发水肿，最终导致脑组织和脑部细胞凋亡、坏死，完全凋亡、坏死的脑细胞和脑组织不可逆转，但有一部分没有完全凋亡和坏死的脑部细胞神经元，如果及时接受有效的治疗，可刺激受伤的神经元和脑组织细胞再生，修复脑损伤。

表2 2组患者并发症发生率比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups ［n（%）］

常规护理是护理人员通过日常观察，关注病情，按照医生医嘱让患者服用营养神经元再生的药物［17-20］，被动等待昏迷患者苏醒，除了药物支持，凭借患者的意志苏醒。多感官促醒干预主要通过语言、听觉、视觉、触觉、嗅觉、运动等多元化方式，刺激患者组织细胞和神经元再生，重建神经传导通路，恢复患者脑边缘和脑干的网状结构系统，最终达到修复、重建和激活损伤的脑组织和脑细胞，恢复各种组织和细胞的功能，恢复乙酰胆碱的合成和分泌功能，加强交感神经的张力，促使患者苏醒。通过全方位多种联合促醒措施可全面有效地重建脑组织侧枝血液循环，改善出血的病灶位置的代偿作用，减轻脑水肿对神经的压迫，促使脑功恢复，促进患者苏醒［21-28］。多感官促醒还可以促进大脑皮质自我抑制的清除，恢复脑组织和脑细胞供养、供血能力，增强患者苏醒的动力［29-33］。另外，多感官促醒中帮助患者被动运动关节，按摩肌肉，可以促进患者身体的血液循环，减少患者压疮、下肢静脉血栓、便秘及感染的发生，还可以避免由于长时间的昏迷导致的肌肉萎缩［34-36］。

本研究依据GCS量表、DFS量表、Grant二分类变量法、CRS-R 唤醒度评定量表判断2 组患者苏醒及脑功能恢复情况，阐述多感官促醒干预护理较常规护理的优势，结果显示，干预前及干预1周，常规护理组和多感官促醒护理组GCS评分、DFS评分、脑功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2 周和干预4周，常规护理组和多感官促醒护理组GCS评分和脑功能评分均较干预前明显升高，DFS 评分明显降低（P＜0.05）；干预2周和干预4周，多感官促醒护理组GCS评分和脑功能评分均较常规护理组明显升高，DFS评分较常规护理组明显降低（P＜0.05），说明干预2 周和4 周后，多感官促醒护理组昏迷情况、生理状态、脑功能恢复情况均较常规护理组好。多感官促醒护理组平均苏醒时间明显短于常规护理组，（P＜0.05），且多感官促醒护理组并发症发生率明显低于常规护理组（P＜0.05）。

多感官促醒护理干预通过听觉、嗅觉、视觉、触觉等多重感官刺激，促进高血压脑出血术后昏迷患者脑神经功能恢复，尽快苏醒，降低并发症发生率，且该方法简单易行，值得临床推广。