基于信息系统整合的院内血糖管理模式的构建与实施效果

叶燕 郭彦宏 杜蓉 张成慧 孙曾梅 李骞 邬云红 李明霞 张惠勤 任俊师

西藏自治区人民政府驻成都办事处医院 四川成都 610041

糖尿病是世界重大慢性病之一，最新的流行病学调查显示，中国成人糖尿病的患病率已高达11.6%[1]。且在住院糖尿病患者的分布来看，非内分泌科住院的糖尿病患者比率高达81.7%，新诊断的住院糖尿病患者中94.4%的患者均在非内分泌科[2]。而住院糖尿病患者理想血糖占比低，高血糖占比高，传统的内分泌科被动的单会诊模式已经无法及时处理非内分泌科的住院高血糖[3]。2016 年5 月，我院参照ADA 指南，并结合我院实际，借鉴美国梅奥医学中心远程血糖管理模式，组建了以患者为中心，内分泌代谢科专科医师及糖尿病专科教育护士为主导，营养师、康复师、药剂师、心理咨询师、非内分泌科糖尿病健康管理师为一体的院内血糖管理小组。2017 年8 月强生稳豪倍优院内血糖信息管理系统在我院各科室成功安装，并通过信息科协作完成了该系统与HIS 系统对接，实现了以信息系统为基础的院内血糖管理模式。现将我院基于信息系统为基础的院内血糖管理模式及数据报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象来源

共收集到我院2018年9月～2019年10月非内分泌科住院合并2 型糖尿病患者完整数据136例，男性76 例，女性60 例，年龄在30～81 岁之间（58.76±11.48 岁）。大部分来源于骨科41.9%、普外科12.5%、心血管内科11.8%，使用胰岛素治疗患者110 例，仅使用口服药或生活方式干预的患者共26 例。共接收院内血糖管理的时间在2～18 天之间（8.07±3.89）。详见表1

表1 患者一般资料

1.2 入选标准

纳入标准为：①符合WHO1999 年糖尿病诊断标准的 2 型糖尿病患者；②自愿加入院内血糖管理。排除标准为：①合并恶性肿瘤、糖尿病急性并发症、严重的心、肝、肾等急危重症患者；②由内分泌科转入的患者。③实施院内血糖管理模式前，未完成空腹及三餐后2 小时血糖各一次的患者。④患者或家属不能正常进行汉语交流。纳入患者均签署知情同意书，本研究得到医院伦理会批准。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集

采用自制的一般资料调查表，收集患者年龄、性别、糖尿病病程、住院期间用药方案，测量身高体重，计算体重指数（Body mass index,BMI）。

1.3.2 自定义血糖管理前后

患者主管医生请内分泌科医生会诊后，在HIS 下“远程血糖管理”医嘱,以下医嘱第二天开始至停医嘱当天所有的血糖值定义为管理后血糖值，患者入院后至“远程血糖管理”医嘱当天所有血糖值定义为管理前血糖值。管理前患者降糖方案非内分泌医生制定，管理后患者降糖方案由内分泌科医师制定，院内血糖管理小组成员每日查房，并对患者实施个体化连续健康教育指导。

1.3.3 血糖监测的方法

全院采用统一的便携式床旁血糖监测仪（强生稳豪倍优信息化血糖监测系统）进行血糖监测，经过操作培训合格的护士对患者各时间点的血糖进行测量。高血糖是指随机血糖≥13.9mmol/L。系统自动记录血糖值，并按选定时间段统计血糖监测次数，高血糖发生次数、空腹血糖及三餐后2h 血糖的平均值。

1.3.4 糖尿病知识水平调查及糖尿病自我管理水平的调查

为确保数据真实有效，选择了非院内血糖管理小组成员的两名护士，通过规范培训后对纳入患者进行管理前和结束管理后进行两次问卷调查。

采用陈蔼玲翻译的美国密西根糖尿病知识测量问卷中文版[4,5]，对糖尿病患者知识掌握程度进行测定。内容涉及糖尿病饮食、运动、血糖监测、足部护理、并发症预防及使用胰岛素的注意事项共6 个维度，23个题目,其中15～23 题仅针对应用胰岛素的病人,答对1 题得1 分,总分是14 分或23 分。该量表的内容效度在0.60 以上，每题的Cronbacha 系数均在0.70 以上。

采用北京大学的潘杰翻译的Deborah 的糖尿病自我管理量表中文版[6]，用于评价糖尿病病人的自我管理行为,内容包括饮食、运动、药物、血糖监测、足部护理五个维度，每个维度2～7 个条目不等，每个条目计0～7 分，共23 个条目。以各维度平均分的合计得分为最后得分，总分共35 分。得分越高,病人自我管理行为越好。该量表的内容效度为0.84，Cronbacha 系数均为0.78。

1.4 统计学方法

使用 SPSS17.0 统计软件进行数据处理，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料用中位数±四分位数间距表示，计数资料采用百分数表示，管理前后血糖及问卷得分的差异均采用配对t 检验或非参数检验。P ＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 院内血糖管理模式前后患者血糖相关指标的差异见表2～3

表2 患者在院内血糖管理前后日均血糖监测次数及日均高血糖次数的差异（）

表2 患者在院内血糖管理前后日均血糖监测次数及日均高血糖次数的差异（）

表3 患者在院内血糖管理前后血糖的差异（）

表3 患者在院内血糖管理前后血糖的差异（）

2.3 院内血糖管理模式前后患者糖尿病知识及自我管理行为的差异 见表4

表4 管理前后糖尿病知识及自我管理行为问卷得分差异（）

表4 管理前后糖尿病知识及自我管理行为问卷得分差异（）

3 讨论

随着生活方式的改变和经济水平的提升，2 型糖尿病患病率在逐年增长。据最新文献报道，18%～20%的住院患者均合并有糖尿病[7]。欧洲内科杂志一篇针对住院高血糖患病率和应激性高血糖发生率的回顾性队列研究中提到，38%的住院高血糖患者住院日延长，20%因病情恶化住进ICU，60%的患者外科手术排程中断[8,9]。因此有必要探究院内高效的血糖管理模式，提高住院期间非内分泌科糖尿病患者的血糖控制。

2004 美国糖尿病学会发表指南，明确指出医疗机构应该系统化管理住院患者高血糖[10,11]。近几年，美国内分泌学会发表一份关于非重症患者血糖管理的指南，提出所有住院患者进行一体化血糖管理的思路[12]。诸多文献证明，信息化的血糖管理系统能有效地控制血糖，最大限度降低血糖异常对疾病、手术及预后的影响[13]。

我院实施的院内血糖管理模式是一种新型的基于信息整合的院内血糖管理模式，它将院内住院患者局域网管理平台与血糖监测数据管理系统相结合，让内分泌专科医师和专科护士可以远程观察全院各科室患者的血糖情况，并对管理的患者进行每日查房，及时调整和落实降糖方案，实现了院内“非内分泌科——内分泌科”无缝隙全程血糖管理。本研究显示，管理后患者全天的平均血糖，空腹血糖，以及三餐后2h 血糖，均较干预前显著下降。与张爱枝等应用以临床路径为基础的院内血糖管理模式干预围手术期糖尿病患者，血糖控制也显著改善相吻合[14]。可见，基于信息系统为基础的院内血糖管理该模式是非内分泌科糖尿病患者血糖控制的有效方式。

患者教育是糖尿病患者管理的重要部分，本研究显示，患者在自我管理行为量表的5 个维度中，药物和血糖监测得分改善更大，而饮食、运动和糖尿病足护理可能需要长期持续的院外干预，才能获得更佳的行为改善。李饶等[15]在藏族2 型糖尿病病人血糖控制现状和影响因素分析一文中提示藏族2 型糖尿病病人饮食习惯喜高盐、高脂、高热量饮品如酥油茶,而饮食习惯是长时间形成的固有行为,短期内较难改变。因此,对病人的饮食指导不应仅局限于医院,社区应开展健康饮食的宣传，进一步为未来针对藏族患者慢病管理提供管理方向。

总结经验，在整个管理过程中，血糖管理小组成员需要相对固定，内分泌科医生与糖尿病教育护士需与各科室医生、护士保持有效沟通和良好关系，才能确保患者降糖方案的有效实施。我院这种精细的血糖管理模式得到主管医生和患者的一致好评，但每日查房管理人数不超过12 人为宜。