PDCA 管理后死亡医学证明书填写质量分析

朱文军

死亡医学证明书是医疗机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是卫生行政部门开展生命科学统计的重要信息来源，其填写内容准确性、完整性关系到死亡原因的真实性、可靠性，也影响卫生工作计划制定及卫生服务效果评价[1-2]。目前，我国死亡医学证明书填写质量并不理想，尚存在填报信息不完整、填写不规范、上报延时、网络直报数据不准确等问题，导致死亡医学证明书真实性、可靠性降低。PDCA 管理作为医学界常用的工作管理模式，可起到提高工作质量及工作效率的作用。目前，关于PDCA管理模式干预死亡医学证明书填写的相关研究较少见。因此，2019 年10 月—2020 年5 月，采用PDCA 管理模式干预我院的死亡医学证明书填写，以期提高死亡医学证明书填写质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年10 月—2019 年5 月我院实施PDCA 管理前开具的死亡医学证明书68 份作为对照组，选择2019 年10 月—2020 年5 月我院实施PDCA 管理后开具的死亡医学证明书71 份作为研究组。

1.2 PDCA 管理方法

1.2.1 设立小组 组建PDCA 管理小组，由病案室死亡证质控人员担任组长，组员包括各科室医生及病案室2 名工作人员，组长负责监督及管理死亡医学证明书开具，由组员负责死亡医学证明书填写与网报。

1.2.2 计划阶段 （1）主题选定：通过PDCA 管理提高死亡医学证明书填报质量及效率。（2）活动计划拟定：2019 年6 月上旬选定主题、拟定计划，2019 年6 月中旬调查了解我院以往死亡医学证明书填报缺陷、不规范发生情况，分析影响填报质量的原因，并设定工作目标，2019 年6 月下旬拟定改进对策，2019 年7—9 月实施改进对策，2020 年6 月收集数据、评价结果，总结PDCA管理效果并改进管理措施。（3）现状把握：收集我院2018 年10 月—2019 年5 月的死亡医学证明书68 份，通过柏拉图二八定律分析影响死亡医学证明书填报质量的主要因素，包括人为因素、管理因素；目标设定我院以往死亡医学证明书患者基本信息填写完整率、准确率分别为76.47%、73.53%，根据计算公式：目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=87.36%、85.49%；（4）根本原因分析：通过鱼骨图分析影响死亡医学证明书填报质量的因素主要有：①人为因素：部分医师未意识到死亡医学证明书填写的重要性，忽视填写质量，责任心不全，工作随意、敷衍，导致基本信息错误填写或填写不规范，疾病诊断名称、死因书写不规范，或死亡原因只填写独立症状、症候群。临床对死亡原因概念存在混淆，填写过程中将促进死亡疾病、导致死亡疾病概念混淆；死因链因果无逻辑顺序关系，部分医师不分析直接将患者多个诊断名称不分轻重全部罗列造成多条死因链；甚至不知道什么情况需要写调查记录及如何写。网报人员存在上报疏忽，造成网报与证明书原件数据不一致、ICD 编码错误，死因上报规则掌握不熟悉，造成根本死因选择错误。②管理因素：死亡医学证明书管理制度不完善、管理流程不规范，质控工作不具体，沟通、奖惩不到位。造成的死亡医学证明书填报质量降低、时效性降低。

1.2.3 实施阶段 （1）加强制度建设：建立、健全我院死亡医学证明书管理制度，包括《急诊、病房死亡病例登记上报制度》《死亡证填写规范》《死亡证的收发、补发制度》《死亡证的网报制度》《死亡证各环节质控制度》等[3-4]。（2）明确各部门责任：各科室主任负责本科室死亡证的一级质控及死亡医学证明书填写的培训，由各科室临床医师负责规范、及时填报死亡医学证明书，由病案室质控人员负责死亡证的二级质控。（3）规范上报流程：进一步规范死亡信息上报工作流程，医师及时填写死亡医学证明书，病案室人员准确及时网报死亡数据，进行死因诊断ICD-10编码，确保上报信息的准确性、完整性、及时性。（4）强化培训：病案室死亡证质控人员定期对我院医师及网报人员开展死亡医学证明书填写、上报等相关业务知识培训，提高填报人员的专业知识知晓度及重视程度，强化责任意识。（5）过程环节质控：死亡信息上报前由临床科室主任及病案室死亡证质控员负责复核，确保规范、及时填报死亡医学证明，对于有疑问的信息及时明确，定期开展科室死亡医学证明书质量评估，并将评估结果纳入年终个人绩效考核中。（6）奖惩并行：对于死亡医学证明书填写规范、及时的医师及病案网报人员予以表扬及考核加分，对于死亡医学证明书填报问题较多的相关人员予以全院网站通报，并予以扣分处理。

1.2.4 检查阶段 由PDCA 管理小组实施随机抽查、例行检查、重点考察，了解我院实施PDCA 管理期间的死亡医学证明书填报缺陷及填写不规范、不及时等情况，抽查各科室医生及网报人员对死亡医学证明书管理的规定规章制度了解程度及执行情况。

1.2.5 改进阶段 在2019 年10 月—2020 年5 月的每月末，由病案室死亡证质控人员对我院各科室死亡医学证明书填写质量进行评估，并组织PDCA 管理小组成员讨论死亡医学证明书管理中存在的问题及发生原因，针对性制定改进措施并在下一个循环中实施。

1.3 观察指标

（1）观察两组死亡医学证明书患者基本信息填写完整率、准确率。（2）观察两组死亡医学证明书死因项填写不规范。（3）观察两组死亡医学证明书网络直报数据不准确。（4）观察两组死亡医学证明书填报时效性。（5）自行设计死亡医学证明书填写质量评估量表用于测评死亡医学证明书填写质量，包括信息准确、填写完整、书写规范、上报及时，各项评分1 ～10 分，评分越高则填写质量越高。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 计算数据，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组死亡医学证明书患者基本信息填写完整率、准确率比较

研究组71 份死亡医学证明书中基本信息填写完整66 份（92.96%），基本信息填写准确63 份（88.73%），对照组68 份死亡医学证明书中基本信息填写完整52 份（76.47%），基本信息填写准确50 份（73.53%），比较差异具有统计学意义（P均＜0.05）。

2.2 两组死亡医学证明书死因项填写不规范率比较

研究组71 份死亡医学证明书中死因项填写不规范8 份（11.27%），包括3 份死因链不符合逻辑、2 份损伤中毒外因不准确、2 份死亡诊断不规范、1 份调查记录书写不规范；对照组68 份死亡医学证明书中死因项填写不规范18 份（26.47%），包括6 份死因链不符合逻辑、4 份损伤中毒外因不准确、3 份死亡诊断不规范、5 份调查记录书写不规范；比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组死亡医学证明书网络直报数据不准确率比较[份（%）]

表2 两组死亡医学证明书填报时效性比较[份（%）]

表3 两组死亡医学证明书填写质量评分比较（分，±s）

表3 两组死亡医学证明书填写质量评分比较（分，±s）

组别 患者基本信息准确填报完整 死因项填写规范 网络直报数据准确 上报时效研究组（n=71） 8.89±0.52 8.93±0.48 8.67±0.32 9.29±0.31对照组（n=68） 8.15±0.74 8.27±0.33 7.90±0.77 8.45±0.49 t 值 6.845 9.407 7.757 12.132 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组死亡医学证明书网络直报数据不准确率比较

研究组的网络直报数据不准确率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.4 两组死亡医学证明书填报时效性比较

研究组的死亡医学证明书填报延时率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.5 两组死亡医学证明书填写质量评分比较

研究组的死亡医学证明书填写质量评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

死亡医学证明书不仅是诉讼、司法的法律证据和群众性、社会性凭证及公证必备文件，还是为国家提供可靠生命统计数据的重要依据，死亡医学证明书填写质量直接关系到死亡统计资料的准确性，对居民健康水平评价、社会经济发展规划及卫生资源配置优化有着重要影响[5-6]。但目前各医疗机构死亡医学证明书管理中还存在薄弱环节，填写不准确、不规范等现象影响着填写质量[7]。PDCA 管理模式是由美国质量管理专家戴明博士提出并运用到质量管理工作中的[8]。PDCA 管理是一项合乎逻辑的程序，包括计划、实施、检查、处理4 个步骤，在全面治疗管理基础上实施更加规范化、标准化、制定化的管理措施，注重过程管理、环节控制，可使工作更有目的性、计划性，减少工作盲目性，随意性[9-10]。

本研究结果中，研究组的死亡医学证明书患者基本信息填写完整率、准确率高于对照组（P＜0.05）。研究组的死亡医学证明书死因项填写不规范率、网络直报数据不准确率、填报延时率低于对照组（P＜0.05）。结果发现，PDCA 管理可有效规范死亡医学证明书管理及填写、上报流程，提高各科室医师及网报人员的重视程度及专业知识知晓率，明确各自责任，可有效提高死亡医学证明书填写质量及时效性。通过分析影响死亡医学证明书填报质量的根本原因，制定并实施完善管理制度、规范工作流程、明确各自责任、加强相关人员培训、加强过程环节质控等一系列措施可有效减少数据填写缺陷、死因项填写不规范、网络直报数据不准确、填报延时[11]。从表3 数据可知，研究组的死亡医学证明书填写质量评分高于对照组（P＜0.05）。结果说明，在死亡医学证明书管理中实施PDCA 管理模式为证明书填写质量持续改进打下坚实基础，PDCA 管理作为一种通用性、实战性很强的管理工作，为死亡医学证明书管理提供了新的管理模式[12]。

综上所述，PDCA 管理可保证死亡医学证明书填写完整性、准确性及规范性，提高填报质量，促进了上报的时效性，从而有效提高人口死亡信息登记管理水平。