《死亡医学证明书》填报存在的问题及改进措施

顾建红

（上海市浦东医院预防保健科，上海 200120）

《死亡医学证明书》填报存在的问题及改进措施

顾建红

（上海市浦东医院预防保健科，上海 200120）

目的 提高死亡医学证明书的填报质量，以便更好地做好生命统计工作，更准确地反映人群的生命质量指标。方法 针对某院2016年537份死亡医学证明书填报存在的问题进行统计分析。结果 正确填写死亡医学证明书379份，正确率70.58%。158份存在错误，共出现错误次数169次。其中：慢性病（高血压、糖尿病）漏填占总缺陷数最高，达43.79%，其次是医师未署名占构成比24.26%，一行多死因占构成比10.06%。结论 通过明确各相关部门的工作职责，加强并完善培训体系和质控措施不断提高死亡医学证明书的填写质量。

死亡医学证明书；质量监控；措施

死亡医学证明书是医院临床医师对死亡患者基本信息，直接、根本死因的记录，是反映人群主要生命指标（人口平均期望寿命、婴儿病死率等），为政府部门提供科学决策依据的一项重要基础工作。因此，死亡医学证明书的填写质量直接影响到死因统计资料的使用价值和现实意义，以及对居民健康状况分析评价的结果。

1 材料与方法

1.1 资料来源：某医院2016年537份死亡医学证明书及相关病历。

1.2 方法：查看病史，核对死亡医学证明书，发现问题并将相关数据录入Excel表，进行统计分析。

1.3 质控标准：根据区疾病控制中心下发的死亡医学证明书填写要求和区疾病控制中心对二级医院死亡医学证明书的填写要求质控表进行质控。

2 结 果

537份死亡医学证明书，其中正确填写379份，正确率70.58%。158份缺陷死亡医学证明书中共出现错误次数169次。其中，以慢性病漏填占总缺陷的构成比最高43.79%，其次是填报医师未署名24.26%，一行多死因10.06%，死因顺位错误6.51%，损伤无外部原因5.92%，症状代替疾病、漏填调查记录各占2.96%，英文字母代替、重要疾病漏填各占1.77%。见表1。

表1 死亡医学证明书填写缺陷统计表

3 原因分析

3.1 死因第Ⅱ部分的容易漏填：医师在核对电子病历时，往往会忽略一些非直接造成死亡的慢性疾病如糖尿病、高血压等。在此次调查中占43.79%，构成比最大，主要还是医师主观意识上不重视，加之日常工作繁忙，家属一般在办理死亡医学证明书时又比较急燥，所以造成医师在填写死亡医学证明书时只是在第I部分填几个重要的死因就草草了事。

3.2 基础项目容易漏填：死亡医学证明书作为一项重要的法律文书，如果填写不完整，会影响到死者家属办理注销户口、殡葬火化等相关问题。本区的死亡医学证明书从2015年5月1日起正式启用电子打印版。虽然随着信息电子化的不断发展，居民的健康档案不断完善，居民基本信息也不断完整，死亡患者的基本信息（户口所在地、现住址、职业等）都可以从健康档案中自动提取。但是很多医师仍旧非常不习惯，往往把电子打印版死亡医学证明书填写完整打印后，还是会漏掉自己的签名。这就可能造成死者家属来回跑，引起一些不必要的麻烦。而死亡地点选择来院已死或出现猝死等死因不明时，往往会漏掉或主观上忽略调查记录。

3.3 疾病诊断名称填写不规范：死亡医学证明书填写的必须是所有导致或促进死亡的疾病、损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力情况，不包括症状体征和临死前表现形式如呼吸衰竭、循环衰竭等，而且不允许有英文、英文缩写（POCD/Ca）及中文缩写如慢支急发等。但有很多医师还是会把很多的口头用语用在书面上。

3.4 死因链填写不完整或不规范：根本死因是最早发生的原始疾病或事件，由这一根本性的原因引起后面一系列的疾病和情况，并导致最终的死亡[1]。死亡医学证明书第I部分的填写要求必须有逻辑关系，且必须是自下往上的顺序，但很多的医师还是会混淆，把死因关系自上往下开始写或者根本没有逻辑关系，把各种死因罗列上去就完事。还有部分医师会死因填写不完整，如农药中毒未填写误食或自杀等；某些重要的疾病的漏填如肝硬化是由乙肝引起的漏填乙肝；上消化的出血是由肝癌后食管静脉曲张引起的，只写上消化道出血等。

4 措 施

4.1 建立完整的死亡报告管理体系，明确各个部门的工作职责：死因监测工作做得好坏涉及到各个部门的相互协作，临床医师负责网络报告填写；病史室负责对网报死亡医学证明书的编码审核，并对临床医师忽略的一些问题，通过ICD编码进行及时的补充和更正；医务管理部门负责死亡医学证明书填写规范的培训，并做到有效落实，扎实管理。

4.2 建立切实可行的培训体系：①二级综合性医院临床医师流动性较大，业务排班紧张多样，所以必须加强临床医师死亡医学证明书填报规范的培训，又兼顾实际，从临床医师的角度出发，形成一个比较完善可行的分级培训体系。首先各科室可设定一位科室业务秘书，医务管理部门针对业务秘书进行培训、考核。然后在规定时限内要求业务秘书对其科室全体相关人员分批分时培训并做考核，并将培训资料上传院内办公系统，供临床医师随时浏览、学习。通过分级培训，保证培训覆盖面100%，知晓率100%。②对新入职医师，包括规培生、进修医师开展岗前培训。因为在医学院的教学过程中往往没有对死亡医学证明书填报的相关学习，许多新进医师都不知道怎么正确填写[2]，所以相关的培训至关重要。

4.3 定期自查、加强质控：质量控制是确保死亡医学证明书填报质量必不可少的重要环节，在死亡医学证明书的填报工作中因填报医师主观疏漏引起的漏项、基本信息不完整等问题完全可以通过质控检验予以杜绝[3]。死亡医学证明书的填报情况可以由专人负责每月反馈，统计相关错误类型，上报医务管理部门，抄送相关科室，发放整改通知单，注重实效，避免形式。并由医务管理部门将此项工作纳入科室绩效考核，进行相应的处罚。

[1] 彭晓红,曾美菊.居民死亡医学证明书中根本死因的选择[J].中国病案,2008,9(3):27.

[2] 李晓东.临床医师如何正确填写死亡医学证明书[J].中国病案, 2007,8(8):30-32.

[3] 鲁蓓.提高死亡医学证明书填报质量的管理实践[J].中国医院, 2009,13(4):47-48.

R197.3

B

1671-8194（2017）10-0296-02