牙冠延长术后桩核修复在牙体缺损至龈下残根残冠患者中的应用观察

蒋志勇，于琼琼

（郑州大学第五附属医院口腔科，河南 郑州，450052）

牙体缺损是因不良修复体、外伤以及根面龋等多个因素导致牙体硬组织结构以及外形破损与异常，极易诱发牙龈炎，产生牙周症状，继而对咬合系统、面部美观以及发音系统产生影响[1-3]。因此积极实施修复，有助于病情控制，恢复牙体正常结构。临床常规治疗桩冠修复术治疗，可一定程度改善临床症状，但未符合生物学宽度，导致预后欠佳。因此需寻找更为有效治疗措施。有研究报道，理想修复体方式为基于桩核修复实施牙冠延长术，其与生物学宽度的要求较为一致，可保障修复体具有足够固位，并提高固定修复成功概率，继而加快牙周组织的健康恢复[4-5]。本研究选取我院接收的牙体缺损至龈下残根残冠患者140例作为研究对象，旨在分析牙冠延长术后桩核修复的应用效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2016年10月～2019年11月期间接收的牙体缺损至龈下残根残冠患者140例，根据随机数字表法分成研究组（70例）与对照组（70例）。研究组：36例男性，34例女性，年龄20～41岁，平均（30.62±5.01）岁，病因为龋坏31例、外伤39例；对照组：37例男性，33例女性，年龄20～41岁，平均（30.47±4.81）岁，病因为龋坏29例、外伤41例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入标准及排除标准

（1）纳入：经临床相关检查诊断为牙体缺损至龈下，且缺损断面处于龈下≤4 mm；均接受完善根管治疗，且无根尖病变者；残根残冠松动度≤Ⅰ度或者无松动者；牙根具有足够长度；自愿参与本研究，且签署知情同意书面协议者。（2）排除：牙根过短者；预估术后冠根比例＞1:1者；全身状态无法耐受牙周手术者；合并认知障碍与精神障碍而无法配合者。

1.3 方 法

1.3.1 术前准备

两组均于术前实施全口刮治术、超声波洁治术以及完善根管治疗术，将牙龈炎症消除；于术前行X 线检查，确认根充严密度、口腔卫生指数等状况，结合模型测量与极端牙冠最佳长度作为术中参考；常规术前检查，后准备1 套牙周手术器械以及1 把高速涡轮手机均为无菌器械。

对照组接受直接桩核冠修复治疗，根管预备到1/2～1/3牙根长度，将根管干燥，取石蜡油将根管内壁涂满，制作桩核与桩核蜡烛，如果试戴合适，予以粘固。

研究组接受牙冠延长术后桩核修复治疗。取浓度4%阿替卡因实施局部麻醉，行1内斜切口，将牙龈和肉芽组织切除，将根面暴露，去除多余牙槽骨，确保断面到骨嵴之间距离约3～4 mm，以免过多损伤牙周支持组织，取牙周塞治剂予以安置，并予以抗感染治疗，在术后6～8周实施桩核修复，保障冠边缘于核桩边缘下方位置约1～2 mm处牙体组织上。

1.4 疗效评估标准

咀嚼正常，无不适感，修复体稳固，冠缘与龈缘位置良好、边缘密合，且牙龈色好、稳定为显效；咀嚼时产生轻微不适感，而修复体稳固，冠缘与龈缘位置无变化、边缘欠密合，且牙齿松动度为Ⅰ度，牙龈色正常为有效；咀嚼时伴有明显不适感，且修复体松动，冠缘与龈缘位置无变化、边缘欠密合，且牙龈松动度为Ⅱ度并伴有红肿为无效。总有效率为显效、有效占比和。

1.5 观察指标

（1）临床疗效。（2）比较两组治疗前、治疗6周、治疗3个月牙周指标，即探诊深度（PD）与龈沟出血指数（SBI），其中SBI是结合牙龈健康情况自轻至重分成0～5级，分值与牙龈状况成反比。（3）比较两组治疗前、治疗3 d龈沟液中炎性因子水平，即白细胞介素-1β（IL-β）、一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）水平，即取晨起龈沟液，利用免疫荧光法对NO水平予以测量；利用酶联免疫吸附法对IL-1β、PGE2水平予以检测，严格依据说明书中步骤进行操作。（4）比较两组美观满意度。采用我院自制美观满意度调查问卷进行评估，其内容包括牙龈颜色、牙冠高度、咀嚼功能、咬合力等，每项分别计1～4分，总分为4～16分，其中16分为非常满意，＞10分为满意、6～10分为一般满意，＜6分为不满意。经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach＇s α为0.857，效度系数为0.814。美观满意度为满意率与非常满意率之和。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

研究组总有效率97.14%，较对照组80.00%高（P＜0.05），具体见表1。

2.2 牙周指标

治疗前两组PD、SBI对比，差异不显著（P＞0.05）；治疗6周、3个月研究组PD浅于对照组，SBI少于对照组（P＜0.05），具体见表2。

2.3 龈沟液中炎性因子水平

治疗前研究组NO、PGE2、IL-1β水平对比，差异不显著（P＞0.05）；治疗3 d，研究组NO、PGE2、IL-1β水平低于对照组（P＜0.05），具体见表3。

2.4 美观满意度

与对照组88.57%对比，研究组美观满意度98.57%明显较高（P＜0.05），具体见表4。

2.5 典型案例

患者：性别：女；年龄：32 岁。经临床检查诊断缺损断面处在龈下≤4 mm 正面、侧面状况，见图1、图2。牙冠延长术中状况，见图3。核桩修复后状况，见图3。术后恢复3 个月正面、侧面恢复状况，见图5、图6。

表1 两组临床疗效[n(%)]

表2 两组治疗前、治疗6 周、3 个月牙周指标()

表2 两组治疗前、治疗6 周、3 个月牙周指标()

表3 两组治疗前、治疗3 d 龈沟液中炎性因子水平()

表3 两组治疗前、治疗3 d 龈沟液中炎性因子水平()

表4 比较两组美观满意度[n(%)]

图1 术前牙体缺损至龈下正面具体状况

图2 术前牙体缺损至龈下侧面具体状况

图3 牙冠延长术中切除牙龈、肉芽组织、多于牙槽骨后状况，保障断面至骨嵴间距为3～4 mm

图4 术后6～8 周，桩核修复状况，确保冠边缘在核桩缘下1～2 mm 牙体组织上

图5 术后3 个月正面恢复具体状况

图6 术后3 个月侧面恢复具体状况

3 讨论

牙体缺损至龈下属于口腔科常见疾病之一，受多种因素影响导致牙齿断端面处于龈下状况，破坏生物学宽度[6-7]。故在修复期间要求在不侵袭生物学宽度边缘之上放置冠修复体，而传统牙龈切除术可暂时暴露牙龈，进行牙冠修复，可减轻临床症状，但修复体边缘可侵犯生物学宽度，机体通过骨吸收过程尝试将其重建，增加慢性炎症反应与牙周炎发生概率，同时和上皮与纤维组织溶解破坏结合，引发骨吸收后，导致牙齿松动与脱落，从而影响预后[8-9]。因此需优化治疗术式。

牙冠延长术为在没有足够牙齿硬组织放置合适固位形、抗力形冠边缘时，将多余牙周组织去除，同时修整牙龈或牙龈和牙槽骨，增加牙冠高度一种手术方式[10]。针对牙体缺损至龈下患者，仅实施牙龈切除术，而不将部分牙槽嵴去除，无法恢复牙齿正常阴沟底与牙槽嵴之间恒定距离，待术后重新长出牙龈又生长为术前水平，或者修复体完成后长期存在慢性炎症[11]。牙冠延长术可降低牙槽嵴与龈缘水平，保持生物学宽度，延长临床牙冠，利于改善与修复牙美观[12]。牙冠延长术适应证为：（1）牙齿龋坏、折裂到龈下，根管侧穿/牙根外吸收于牙颈部1/3位置，并具有保留价值患者；（2）原有修复体已经破坏牙齿正常阴沟底与牙槽嵴之间恒定距离，需暴露健康牙齿架构，实施重新修复患者；（3）临床冠过短，难以固位修复体/正畸形装置无法实施粘贴者[13]。牙冠延长术前提为患牙需有一定牙根长度，牙槽骨部分被切除后仍可保障存在足够牙周组织支持。牙冠延长术禁忌证为：（1）牙根过短以及冠根比例失调患者；（2）牙齿折断到龈下过多，而为暴露牙齿端缘实施骨切除后，残余牙槽骨高度无法支持牙齿实施相应功能患者；（3）暴露牙齿断端断缘，过多牙槽骨后，可致使和邻牙不协调或者损害邻牙显著患者；（4）全身状况无法实施手术患者[14]。

牙齿正常阴沟底和牙槽嵴间始终维持在恒定距离，此距离称之为生物学宽度，结合上皮和牙槽嵴之间距离平均为2 mm，而健康牙龈阴沟深度≤2 mm[15][10]。牙冠延长术是基于以上原理形成治疗术，可有效保障术后冠长度维持恒定[16]。基于此，本研究采用牙冠延长术后桩核修复，结果显示：研究组总有效率97.14%高于对照组80.00%，治疗6周、3个月PD浅于对照组，SBI少于对照组，美观满意度98.57%高于对照组88.57%（P＜0.05）。牙冠延长术较常规直接桩核冠修复术相比，其可利用牙周手术，在牙龈切除同时去除部分牙槽骨，加长牙槽嵴顶以上牙体组织长度，确保生物学宽度长度，并重新确立龈沟底，确保术后冠长度维持恒定，不受修复体侵袭，且还能降低龈缘位置，增长临床牙冠，有利于牙齿修复，实现修复体固位足够效果[17][11]。由此可知，牙冠延长术后桩核修复治疗，可增强治疗效果，改善牙周恢复状况，并增加美观度。笔者结合本研究中问题对牙冠延长术使用注意事项予以总结，具体如下：（1）牙冠延长术的修复时间选择应≥6周，其原因主要是在此之前的创面组织相对较为脆弱，此时牙周组织并未完全愈合，且龈缘位置稳定度欠缺，极易对修复效果产生影响；（2）针对缺损相对较深残根残冠实施牙冠延长术时，需首先对患牙的保留价值、可行性、必要性进行考虑，确定保留牙槽骨高度；（3）确认以上信息后，还要结合手术操作的限制、解剖条件、附着龈宽度、手术适应证以及冠根比例等。

牙体缺损至龈下的任何修复术均可对牙周组织产生损伤，但手术不同产生损伤度则存在差异，主要表现为牙周组织的炎性反应亢进以及释放炎性因子进至龈沟液中[18][12]。基于此，本研究对龈沟液中炎性因子予以分析，结果为：治疗6周、3个月研究组PD浅于对照组，SBI少于对照组（P＜0.05）。龈沟液内IL-1β、PGE2可直接参与牙周组织破坏，导致牙周附着丧失以及破骨细胞能力增强，且协同其他的细胞因子可间接性引发骨质过多吸收，即募集或强化其他炎性因子、抑制胶原合成等；NO属于炎性介质，于炎性反应发生过程中起到重要作用，其中局部生成过度NO存在细胞毒性效果，可直接性杀伤局部组织与细胞，并能打破局部输血管因子与扩血管因子之间平衡，经多级活化信号引发炎性级联放大反应，继而加重炎性反应[13-15，19-21]。由此可知，牙冠延长术后桩核修复可减少龈沟液中炎性因子，改善预后。分析其原因为：（1）牙冠延长术可去除多余牙周组织，延长牙槽嵴顶之上牙体组织，确保术后生物学宽度处于正常范围值之内，同时修整牙龈、牙槽骨，保障术后牙冠长度恒定，并规避机体经骨吸收期重建时慢性炎症反应发生记录；（2）牙冠延长术避免修复体侵袭，有效避免因修复体侵袭所致创伤性应激，有效控制炎性反应；（3）术后1周龈瓣下血凝块被肉芽组织取代，而术后2周胶原纤维和牙齿表面相平行并逐渐形成，术后3周至4周，上皮和结缔组织重建完成，并形成上皮，直到术后6周，牙龈形状才相对稳定，此时实施核桩修复，避开创面组织脆弱期，进一步减轻核桩修复时创伤应激反应，抑制炎性介质释放；（4）牙冠延长术牙龈切口设计附着龈宽度不小于3 mm，增强菌斑控制、口腔卫生维护，改善牙周指数，减少菌斑刺激所致炎性反应。

综上所述，牙体缺损至龈下残根残冠患者采用牙冠延长术后桩核修复治疗，可提高临床治疗效果，改善牙周状况，抑制龈沟液中炎性因子，并保证美观度，临床应用价值较高，值得推广。