超脉冲CO2激光联合水胶体敷料治疗眼周汗管瘤的临床观察

曾 颖，罗益金，占 魁

（中山大学孙逸仙纪念医院 皮肤科，广东 广州，510120）

汗管瘤(syringoma)又称汗管囊瘤或汗管囊肿性腺瘤。是一种常见的皮肤附属器良性肿瘤，最常见发生于眼睑周围，影响容貌，患者因此常常寻求治疗。汗管瘤病变部位位于真皮网状层上三分之二，深度约1.06±0.34mm[1,2]，彻底清除病灶需要涉及真皮中下层，破坏真皮中下层即可使皮肤形成瘢痕、色素沉着、色素减退等皮肤质地改变。但如果治疗过浅则病灶可能残留，仍然达不到去除病灶的目的。因此，临床必须选择合适的治疗方法以达到既能彻底去除病灶又能尽量减少皮肤质地改变的治疗方法。超脉冲CO2激光能精确祛除靶组织，是去除体表增生物理想的治疗方法[3]。伤口湿性愈合能减少瘢痕形成，促组织再上皮化，减少伤口愈合后的副作用，是理想的愈合方式[4]。水胶体敷料能为伤口愈合提供一个封闭的湿润环境，是伤口湿性愈合理想的产品。我科利用水胶体敷料和超脉冲CO2激光的优点治疗眼周汗管瘤，疗效显著，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集自2019年1月至2019年12月我科门诊眼周汗管瘤患者共31例，其中男性2例，女性29例,年龄19～55岁，平均30.3岁。皮损呈接近肤色、蜡白色或浅褐色丘疹，散在或集簇成片均匀对称分布在双眼周。数目最少者双眼周共计8个病灶，最多者双眼周共计90个病灶，3例患者皮损集簇成片不能数清个数。病程约4～40年,本组病例可追踪到最早发病年龄为约15岁。12例患者有明确家族史。所有病灶均未接受过其它治疗，病灶所在皮肤均无急慢性炎症，并排除瘢痕体质者,妊娠及哺乳期妇女,光敏感者及有高血压严重心脏病者。

1.2 器 材

国产CG2-3C型CO2激光器(广州市激光技术研究所)，波长10600nm，输出功率0--30W，连续可调，光斑直径0.5mm。输出方式：单脉冲、重复脉冲、超脉冲、连续输出。水胶体敷料(康维德医疗用品有限公司)，10*10CM,可剪裁。

1.3 治疗方法和伤口护理

1.3.1 治疗方案

结合病灶数量对病灶进行分批治疗。第一批治疗：所有患者均在第一批治疗时祛除2-3个病灶，如图1a所示。第二批治疗拟去除的病灶数量一般结合患者具有的病灶的数量和患者的意愿而定：对分散的病灶一般只要患者同意去除则列入治疗目标；对边界相接或已集簇成片的病灶则间断选取，使术后伤口不至于连接成片成为面积过大的伤口和护理难度较大的伤口即可，如图2a所示。对剩余的病灶则按第二批的选取原则进行第三批、第四批或更多批次的治疗直至完成所有病灶的治疗（部分病灶患者认为不影响美观或放弃治疗也可不做治疗）。各批的治疗时间间隔最快为上一批病灶所有伤口均已愈合，没有时间下限。每一个病灶仅一次治疗后即进入随诊评定疗效。

1.3.2 术前准备

术前宣教告知患者对病灶分批治疗的目的和方法，术后伤口护理的方法和重要性。征得患者同意后即用标示笔标出拟治疗的病灶，并常规拍照，签手术同意书，告知患者治疗中可能出现疼痛不适；治疗后可能出现眼睑水肿，伤口可能出现感染；伤口愈合之后可能出现永久性色素及质地改变等不良反应。

1.3.3 治疗方法

用复方利多卡因软膏对病灶作表面麻醉1小时。麻醉成功后清除麻药，常规消毒，嘱咐患者闭眼。首先界定病灶的去除范围，即用超脉冲CO2激光（功率1～2W,照射距离约 1.5cm,光斑直径1mm,能量密度10-30J/mm2）对拟定去除的病灶边缘作非接触式照射确定病灶的去除范围，后再对病灶进行逐层烧灼直至将病灶组织完全清除，边烧灼边用浸泡生理盐水的棉签清除汽化不全的组织，使术野清晰，术者能够在直视下判断病灶组织是否已完全清除。治疗终点为无肉眼可见的蜡白色或蜡黄色组织物，见图1b，图2b。

1.3.4 伤口护理

所有已拟定治疗的病灶祛除后即依据伤口的情况剪裁形状、大小（约大于伤口边缘2mm，形状以患者舒适为主，特别不能使敷料刺激到眼角膜）合适的水胶体敷料覆盖在伤口上。伤口愈合一般需要10天左右，患者需要自行在家护理伤口。伤口护理是治疗的重要部分，因此需要嘱咐患者按医嘱护理直至伤口愈合。护理伤口的医嘱如下：

（1）水胶体敷料敷贴之后伤口将会渗出分泌物，分泌物在最初几天量比较多，之后逐渐减少直至完全没有。水胶体敷料需要不间断敷贴至伤口完全没有分泌物。

（2）当敷料被渗出液浸透时就需要更换敷料。更换方法如下：揭去伤口上的敷料，用新洁尔灭消毒液清洁伤口，把黄色渗出液清洗干净，再用干棉签擦干伤口，再剪一块大小合适的敷料贴上。

1.4 疗效评定标准

每一个病灶做一次治疗即被视为完成治疗，因此，每一个病灶做一次治疗后即在术后6个月时参加疗效评判。评价疗效由患者本人和一位医护人员共同完成，标准如下：

优：皮损消失，皮肤基本恢复正常肤色和质地。

良：皮损基本消退，皮肤少许凹陷或/和色素减退或/和色素沉着。

差：病灶残留或皮肤明显凹陷或形成增生性疤痕。

2 结果

图1 眼周汗管瘤第一批治疗效果

图2 眼周汗管瘤第二批治疗效果

本组31例病例29例患者共计678个病灶完成治疗及随访，2例病例失访。29例病例中有3例患者共16个病灶分一批完成治疗；16例患者共计249个病灶分二批完成治疗，10例患者共334个病灶分三批完成治疗，2例患者共计79个病灶分四批完成治疗。其中603个病灶愈合后皮损消失，皮肤基本恢复正常肤色和质地，评为优（88.9%），见图1c，图2c。37个病灶出现色素减退，5个病灶出现色素沉着，14个病灶出现轻度凹陷性瘢痕；11个病灶出现明显凹陷性瘢痕，6个病灶经一次治疗后仍有残留，2个病灶出现增生性瘢痕。按疗效评定标准，56（8.3%）个病灶被评定为良，19（2.8%）个病灶被评定为差。

3 讨论

眼周汗管瘤常在青春期开始发病，随着年龄增加而逐渐加重，有遗传倾向。皮损为如针尖至豌豆大小的小丘疹，质地中等，表面呈蜡样光泽，部分皮损呈浅褐色或近肤色。皮疹数量少则数个多则数十甚至上百个，对称散在分布在眼周，也可集簇成片。患者偶觉瘙痒，但多无自觉症状，也无恶变风险，但影响美观，因此常常寻求治疗，因此，我们治疗的目的要在基于美容之上争取寻求一种彻底治愈的方法。组织学上,汗管瘤是真皮内汗腺导管的囊状扩张。导管壁由两层上皮细胞组成，上皮细胞索可独立于导管存在，类似蝌蚪或逗号尾巴的形状是其特征性改变。其畸形扩张的导管可深达真皮中层[1,2,4]。由于病灶深埋在真皮内，治疗过于表浅可能会有病灶残留，也是日后复发的根源；治疗过深，可能会有瘢痕形成、皮肤质地改变等风险，也达不到美容的目的，因此彻底袪除病灶并且美容效果佳的治疗方法并不容易获得。

超脉冲CO2激光是袪除体表增生物最理想的治疗方法之一，可在直视下精确祛除靶组织[3,5]，是彻底清除汗管瘤畸形导管的理想治疗方法。但深达真皮中上层的畸形导管组织被清除后必定会留下一个深达真皮中层甚至更深的组织缺失区，因此，我们必须寻找一种能使缺损组织再生的方法，才能预防或减少凹陷性瘢痕、增生性瘢痕、色素改变、皮肤质地改变，最终获取满意的治疗效果。

上世纪60年代，Winter和Hinman两位科学家发现表皮不能在伤口焦痂上形成，而是需要移到组织的深处湿润的环境中才能更好地繁殖和移行。在湿润的环境中，表皮细胞更好地繁殖和移行，有利于肉芽组织生长，创面能迅速缩小并再上皮化，瘢痕形成能减少[6,7]。这一发现开创了伤口湿性愈合的理论基础。基于这一理论基础，目前临床上已有适合伤口湿性愈合的各种敷料，水胶体敷料是其中一种。它由弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物质混合加工而成，自带粘性，可为伤口提供一个密闭湿润的环境，使伤口在湿性环境下愈合。这种不结痂的湿润环境，一方面可促进坏死组织和纤维蛋白溶解，达到清创目的，这些溶解物作为炎性细胞的趋化因子，能促进多种生长因子和各种酶的分泌并能增加其活性，促进成纤维细胞生成，加速肉芽组织形成和创面上皮化。另一方面，密闭环境可创造低氧环境保证创面的低氧张力，从而促进毛细血管生成，也加速了肉芽组织生长，从而加速了伤口愈合。此外，水胶体敷料还可减轻伤口疼痛，降低创面换药的再损伤减少伤口感染率[8,9]。总之水胶体敷料是一种创造伤口湿性愈合的理想敷料，能促进伤口愈合，使伤口再上皮化，减少瘢痕形成，已被广泛应用于临床。

我们联合超脉冲CO2激光和水胶体敷料各自的优点治疗眼周汗管瘤以达到减少副作用增加美容效果的目的。本组共计观察了678个病灶的治疗結果，其中603个病灶愈合后皮肤无凹陷或增生，上皮化良好，基本恢复正常肤色和质地。37个病灶出现色素减退，是出现频次最多的副作用，这可能是由于表皮被消融后位于表皮基底层的正常黑素细胞也被彻底破坏，虽然缺损的组织最终被肉芽组织回填并被表皮化了，但是黑素细胞却不能再生，因此出现色素减退。另外还有25个病灶出现凹陷性瘢痕，其中11个病灶凹陷较明显，这可能是病灶过深而水胶体敷料的修复能力有限所导致的，可能寻求更好地护理方法能减少这种副作用的出现。6个病灶经一次治疗后仍有残留，这有赖于提高操作者对治疗终点的判断才能尽可能减少出现这种情况。

由于病灶位于眼周，眼睑组织菲薄疏松，CO2激光治疗后很容易出现眼睑水肿，而敷贴水胶体敷料的愈合方式又和传统的干性愈合方式不同，特别是当看到伤口出现黄色分泌物时，很多患者容易以日常生活的经验判断为伤口感染了。这时患者可能出现焦虑情绪进而不能按医嘱使用水胶体敷料。考虑到这些不利因素，我们即对病灶进行分批治疗，以期达到更好的疗效。在第一批治疗时我们限定只对2-3个病灶进行治疗，而且尽量选择离睑緣较远的病灶以减少敷料对眼睛的刺激。治疗后给患者分发纸质护理指南并现场指导患者使用水胶体敷料。通过第一批治疗后患者能充分掌握水胶体敷料的使用方法，并且观察到疗效，这有利于增加患者再次治疗的信心，以期达到更好的治疗效果，因此，我们主张对患者的病灶进行分批治疗。

本组病例术后随访的时间偏短，没能观察到治疗后更远期的情况，应继续随访追踪观察为临床治疗做更完整的指导。

总之，我们认为联合超脉冲CO2激光能对靶组织精准袪除的优点和水胶体敷料优化伤口愈合的优点治疗眼周汗管瘤，手术操作简单，术后皮肤恢复良好，出现副作用几率少，是一种值得推荐的治疗方法。