主动免疫治疗对复发性流产合并不孕症的疗效

熊俞婧，方 正，董 杰，王晓红

(空军军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心，陕西 西安 710038)

自然流产指妊娠24周以内胚胎或胎儿的自发性丢失。欧洲人类生殖与胚胎学协会(ESHRE)对复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)的定义为与同一伴侣连续发生2次或2次以上的自然流产[1]。在育龄期妇女中，RSA的发生率为1%～5%[2]。目前研究发现，既往自然流产史是再次妊娠失败的独立危险因素[3]，既往有过2次及以上自然流产史的不孕患者，若接受体外受精/卵胞浆内单精子显微注射(in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治疗后再次发生流产的风险明显增加[4]。

目前，30%～40%的RSA患者无确切病因，被称为是不明原因RSA(unknown RSA，uRSA)，这类RSA通常被认为与免疫因素相关。2016年我国专家共识认为，对于封闭抗体阴性或自然杀伤细胞数目活力异常的uRSA患者，淋巴细胞主动免疫治疗(lymphocyte immunotherapy，LIT)可以作为一种治疗方法[5]。但LIT是否可以作为uRSA合并不孕患者接受辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)助孕时的辅助疗法，目前尚无确切研究。因此，本文探讨了LIT对于uRSA合并不孕患者接受IVF/ICSI助孕结局的影响，旨在为提高uRSA患者行IVF/ICSI助孕成功率提供确切的辅助手段。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2016年5月至2019年6月在空军军医大学唐都医院生殖医学中心就诊的不孕且合并有uRSA的患者为研究对象，助孕方式为IVF/ICSI。纳入标准：①输卵管因素或男方因素不孕；②既往与同一伴侣经历连续2次或2次以上自然流产；③夫妻双方染色体正常，无家族遗传病及近亲结婚史；④子宫解剖结构正常；⑤自身免疫抗体阴性；⑥外周血封闭抗体阴性；⑦患者及家属签署知情同意书。排除标准：①子宫畸形、子宫内膜病变、内分泌紊乱、感染、自身免疫异常、遗传等因素所导致的自然流产；②有关血栓前状态的检查异常；③未治疗的宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜炎；④吸烟、酗酒等不良生活史。以上病例数据来源均获得患者及其家属知情同意，并通过本院医学伦理委员会批准(批件号：第201901-01号)。

1.2研究分组

根据纳入和排除标准，本研究共纳入68名患者，其中41人接受了LIT(LIT组)，27人未接受LIT(Non-LIT组)。

1.3 LIT方法

抽取患者丈夫外周血20mL，用适量肝素抗凝、无菌盐水稀释并通过密度梯度离心的方法从全血中分离淋巴细胞。在无菌的条件下洗涤淋巴细胞3次，然后悬浮于1mL盐溶液中，配制成终浓度为(80～100)×106/mL的细胞悬液。以皮内注射的形式将丈夫淋巴细胞悬液注射于患者前臂的外侧，每个前臂3个部位，每个部位0.2mL。所有患者每隔2～3周接受3次LIT。在治疗后3周检测外周血封闭抗体，如果检测结果为阴性，则再进行1次LIT。以3～4次LIT为1个疗程，在完成1个疗程治疗的2周后，于下1个月经周期进行胚胎移植。本研究共有41人接受LIT，其中38名患者在3次LIT后封闭抗体转阳，3名患者仍为阴性并接受第4次LIT。

1.4观察指标

主要观察指标为临床妊娠率和活产率。

1.5统计学方法

2 结果

2.1基线资料

本研究共纳入68个治疗周期，LIT组与Non-LIT组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较结果

2.2 ART相关资料及临床结局

LIT组封闭抗体转阳率为92.68%；LIT组与Non-LIT组患者的ART相关资料(如获卵数、移植胚胎数)差异均无统计学意义(均P>0.05)；LIT组的临床妊娠率高于Non-LIT组，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；LIT组的活产率低于Non-LIT组，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者ART相关资料及妊娠结局的比较结果

2.3 LIT对uRSA患者助孕结局的影响

2.3.1单因素分析情况

经单因素分析结果显示：女方年龄、男方年龄、基础窦卵泡数、基础FSH、hCG日卵泡数、获卵数、MⅡ期卵泡数与临床妊娠率和活产率有关(均P<0.05)，见表3。

表3 一般资料与妊娠结局的单因素回归分析

2.3.2多因素回归分析情况

考虑女方年龄、男方年龄、既往流产次数、基础窦卵泡数、基础FSH、hCG日E2峰值、hCG日卵泡数、获卵数、MⅡ期卵泡数混杂因素对妊娠结局的潜在影响，将以上变量进行调整，经多因素回归分析显示：LIT并不能明显改善患者的临床妊娠率(P>0.05)，也未显著增加活产率(P>0.05)，见表4。

表4 LIT与妊娠结局的多因素回归分析

3讨论

3.1 LIT对IVF/ICSI助孕的uRSA患者妊娠结局的影响

随着ART的不断发展，其已成为治疗不孕症的主要手段之一，但仍有40%～50%的不孕患者无法成功妊娠[6]。既往有过2次或2次以上自然流产的女性，再次自然妊娠活产率较无流产史女性下降35%[7]。在行IVF/ICSI治疗的患者中，既往多次自然流产患者的活产率也较无流产史患者显著下降[4]。因此对于既往多次自然流产的不孕患者在行IVF/ICSI治疗前的干预是有必要的。有研究发现，LIT可以改善一些自然受孕的uRSA的妊娠结局[8-9]，但是这一方法对于接受IVF/ICSI治疗的uRSA且合并不孕的患者是否有效，尚未有明确的证据。因此本研究探讨了LIT对IVF/ICSI助孕的uRSA患者妊娠结局的影响。

本研究中将女方年龄、男方年龄、既往流产次数、基础窦卵泡数、基础FSH、hCG日E2峰值、hCG日卵泡数、获卵数、MⅡ期卵泡数作为混杂因素进行调整以后，LIT并不能提高患者的临床妊娠率和活产率(均P>0.05)。近年来关于LIT对自然受孕的uRSA患者的疗效研究得出的结论也不尽相同，Liu等[8]和Cavalcante等[9]的研究认为LIT确实可以为uRSA患者带来有益的效果，而Achilli等[10]发现是否进行LIT对于活产无影响且不推荐LIT用于临床治疗。对于以上争论，Carp等[11]提出以往的研究都未排除胚胎染色体非整倍性的问题，非整倍体胚胎可能会影响LIT疗效的准确评估，因此下一步研究应考虑胚胎染色体非整倍性对妊娠结局的影响。

3.2封闭抗体与妊娠结局的关系

uRSA的发生可能是因为患者与丈夫的人类白细胞抗原相容性过高，母体无法产生保护性封闭抗体。在妊娠过程中，胚胎所表达的父系抗原刺激母体免疫排斥反应而导致流产。本研究显示，LIT后封闭抗体转阳率为92.68%，封闭抗体阳性患者的临床妊娠率为84.21%，活产率为68.42%。既往研究发现，LIT后封闭抗体转阳率显著提高[12]，并有Meta分析结果提示，接受LIT可以提高封闭抗体的阳性率，封闭抗体阳性患者较阴性患者成功妊娠率显著增加[13]。也有研究表明，妊娠率的增加与封闭抗体的形成无关[14]。本研究显示，接受LIT确实可以提高封闭抗体的阳性率，然而封闭抗体转阳并不能改善uRSA患者的妊娠结局。

3.3 LIT的安全性

自从1981年LIT的提出及第1次应用于临床至今，LIT的发展几经坎坷。2002年，美国食品药品监督管理局提出：LIT只适用于科学研究，不推荐用于临床治疗中[9]。2017年，ESHRE指南提出，由于LIT可能会产生严重的不良反应，因此在临床治疗中，不能将LIT应用于uRSA患者[1]。2020年，我国自然流产诊治专家组也提出，不推荐对uRSA患者使用LIT，除非在征得患者同意的情况下进行规范化的临床试验[15]。

3.4小结

本研究较以往研究纳入人群的选择不同，且统计方法的使用不同。本研究选择的人群是不孕且接受IVF/ICSI治疗的uRSA患者，不同于既往研究中纳入的较为广泛的RSA患者，因此本研究的对象同质性较好。在评估LIT疗效时，综合考虑了一些潜在混杂因素的干扰，因此纳入了多个混杂因素进行统计学模型分析。本研究通过单因素分析筛选出可能影响妊娠结局的变量，并将既往文献报道的可能影响妊娠结局的变量与单因素分析结果作为混杂因素进行调整，由此增加了组间可比性与结果可信度。但是本研究仍存在以下不足，其为回顾性研究，且样本量较少，降低了研究的证据等级；另外，本研究也未考虑非整倍体胚胎对于LIT结局的影响。

综上所述，本研究认为LIT并不能明显改善uRSA合并不孕患者的妊娠结局，因此不推荐在临床治疗中对uRSA合并不孕的患者常规使用LIT进行辅助治疗。