不同运动干预方式对女性糖尿病周围神经病变患者的疗效

罗 琴，李 彦，李 娟，熊 佳

(重庆大学附属三峡医院 1.健康管理中心，2.内分泌科，重庆 404000；3.重庆大学附属肿瘤医院健康体检与肿瘤筛查中心，重庆 404000)

近年来，随着人们生活方式的改变与我国社会的老龄化加剧，我国糖尿病(diabetes mellitus，DM)的发病率呈现逐年增高的趋势[1]。据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)预计，至 2022年全球DM患者将达到3亿，是继心脑血管疾病、恶性肿瘤之后的第三大慢性病[2]。DM是一种慢性代谢障碍性疾病，由于高血糖条件持续存在，使得机体的组织器官出现代谢异常，进而造成器官的功能损害，其中糖尿病周围神经病变(diabetic perineuropathy heuropathy，DPN)是糖尿病患者常见的一种慢性并发症，约出现在50%的DM患者中[3]。此类患者初期临床主要表现为双下肢对称性痛觉、压力觉、振动觉、温觉等感觉障碍，如不及时干预治疗，周围神经与血管病变引发足部软组织功能紊乱，导致溃疡、感染、神经病变性骨折等更并发症，严重降低患者生活质量。目前，在推荐的方法中运动疗法是一种简便的、非药物及低成本的方法，并且可以有效的改善病人的生理状态，对这种并发症起到保护作用，甚至可以延迟它的发生[4]。基于周围神经病变为主导的运动模式(exercise for peripheral neuropathy，EPN)是近年来新提出的运动模式，具有下肢运动为主，不穿鞋、不使用硬器械等优势，并且可以有效的改善患者平衡能力与和心肺功能[5]。因此，本研究旨在探讨EPN运动在女性DPN患者中的疗效，以期为此类患者的治疗提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选取重庆大学附属三峡医院年龄为50～60岁确诊为女性DPN患者120例为研究对象，按随机数字表法分为对照组、抗阻运动组和EPN运动组，每组各40例。纳入标准：①糖尿病病程>7年；②糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)≥6.5%；③轻中度神经病变；④空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥156 mL。排除标准：①患有其它慢性病或自身免疫性疾病；②无法完成规定的动作；③自行退出，不能定期参与试验；④干预期间因DM其他并发症需要治疗，或服用抗炎药物对研究结果有影响。本研究纳入的研究对象平均年龄(55.46±3.06)岁，糖尿病病程5～15年，平均(11.24±2.46)年。DM患者神经病变的诊断采用密歇根糖尿病神经病变评分(Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS)和10克单丝装置。密歇根神经病变评估工具是密歇根大学的研究人员于2000年开发了旨在用于诊断糖尿病患者的周围神经病变的工具[6]，MDNS评分主要考察包括大脚趾感觉、四肢远端肌力、腱反射评分3部分，均为双侧计分。①大脚趾感觉，包括震动觉、触觉、针刺觉，正常计0分，减退计1分，消失计2分；②四肢远端肌力：包括手指展开、拇指伸展、距小腿关节背屈，正常计 0 分，轻、中度减退计 1分，严重减退计 2 分，无法移动计 3 分；③腱反射：包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、股四头肌反射(膝反射)、跟腱反射，正常计 0 分，减退计1分，消失计2分。总分为0～46 分，以>6 分为周围神经病变[6]。本项研究通过重庆大学附属三峡医院伦理委员会批准，所有入组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

三组DPN患者均在基础治疗(常规药物治疗和饮食指导)上进行12周的运动干预。对照组受试者仅进行常规日常生活，两个运动组受试者对他们各自的运动方式完全知晓，在每次运动训练开始和结束后，均进行10min热身与放松练习，包括简单的伸展与拉伸动作。EPN运动组的运动练习包括12个动作：即膝盖肌腱拉伸、旋转、逐渐伸展的坐骨神经的伸展运动、腿部肌肉的伸展运动、踝关节的运动、脚趾的弯曲运动、大脚趾的特殊运动、脚趾的交替运动、脚踝的反转与翻转运动、靠墙的深蹲动作和单腿站立动作。这一套12个动作运动的首次训练时，要求受试者在30秒内完成一组，再之后每两周逐步增加一组，最终达到每周共5组且每组30秒运动强度，此外每两组间的休息时间定为30秒。抗阻运动组的运动练习包括：压腿、手臂弯曲、军事压、俯卧撑、下蹲、膝盖伸展、脚跟抬起、背部伸展、膝盖仰卧起坐和直立划船这些动作。为了确保抗组训练的强度，要求受试者使用最大重复训练30%的负荷，一套运动的组数与EPN运动组相似。受试者运动过程采用心率监测心率。运动过程中若出现心率上升速度过快，达到120次/分，研究人员进行询问，如有不适现象立即停止运动。

1.3观察指标

本研究的观察指标包括：①人体学指标，如身高、体重、身体质量指数(body mass index，BMI)、血压、心率等基本数据，同时采用de Morton 活动指数(de Morton Mobility Index，DEMMI)评价三组患者运动功能，该活动指数的评分量表分为5部分，分别是床上活动、椅上活动、静态平衡、步行和动态平衡，能较全面的评价患者的活动能力、动静态的平衡能力，总分100分，评分越高患者运动功能越好[7]。②生化指标：包括空腹血糖、糖化血红蛋白、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白介素-10(interleukin 10，IL-10)。

1.4 统计学方法

2结果

2.1三组患者基本资料比较

三组患者年龄、身高、体重、BMI、糖尿病病程、每日能量消耗、每日胰岛素使用剂量等基本资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 三组患者基本资料比较

2.2三组患者疗效比较

三组患者治疗前DEMMI评分、收缩压、舒张压、心率、血糖、糖化血红蛋白、CRP、TNF-α、IL-10比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后三组患者血压、心率、IL-10比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后三组患者DEMMI评分、血糖、糖化血红蛋白、CRP、TNF-α比较差异有统计学意义(均P<0.05)，进一步每两组间比较后结果显示抗阻运动组和EPN运动组治疗后DEMMI评分均显著高于对照组(t值分别为2.789、2.990，均P<0.05)，而血糖、糖化血红蛋白、CRP、TNF-α均显著低于对照组(t值2.367～3.980，均P<0.05)。此外，EPN运动组治疗后DEMMI评分显著高于抗阻运动组(t=2.765，P=0.037)，而血糖、糖化血红蛋白、CRP、TNF-α均显著低于抗阻运动组(t值2.577～2.996，均P<0.05)，见表2。

表2 三组患者干预后疗效比较

2.3三组患者感觉效果比较

三组患者干预前疼痛感、麻木感、刺痛感患病率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后三组患者疼痛感、刺痛感患病率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，但麻木感患病率比较差异无统计学意义(P>0.05)。进一步每两组间比较，结果显示抗阻运动组和EPN运动组患者的疼痛感患病率均显著低于对照组(χ2值分别为12.800、36.053，均P<0.05)，EPN运动组患者的刺痛感患病率均显著低于对照组和抗阻运动组(χ2值分别为22.175、9.141，均P<0.05)，见表3。

表3 三组患者感觉效果比较[n(%)]

3讨论

3.1运动对于糖尿病患者的影响

既往的国内外相关研究发现，运动与锻炼可显著改善体内代谢状态，同时改善血糖对于胰岛素的敏感性和DPN患者的神经传导[8]。目前用于改善糖尿病患者代谢状态和周围神经病变的运动主要是有氧运动、抗阻运动，方式包括快走、慢跑、游泳以及借助哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等进行的抗组运动。抗阻运动指的是肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动，可有效恢复和发展DPN患者的肌力。最近的研究表明，抗阻运动降低糖化血红蛋白、血脂和收缩压方面优于部分有氧运动方式，且对患者具有很多的益处[9]。EPN运动方式的优势不仅在于与患者的身体状况相匹配，并且可以防止患者在运动器械上进行困难的动作，从而确保患者的安全。此外，这种运动方式对患者可行并且相对容易，使患者依从性高而容易坚持。

3.2不同运动方式对糖尿病周围神经病变患者疗效

本研究比较了对照组、抗阻运动组和EPN运动组患者的临床疗效，结果显示治疗后三组患者DEMMI评分、血糖、糖化血红蛋白、CRP、TNF-α比较差异有统计学意义(P<0.05)，进一步每两组间比较后结果显示抗阻运动组和EPN运动组治疗后DEMMI评分均显著高于对照组(P<0.05)，而血糖、糖化血红蛋白、CRP、TNF-α均显著低于对照组(P<0.05)。此外，本研究结果还发现EPN运动组治疗后DEMMI评分显著高于抗阻运动组(P<0.05)，而血糖、糖化血红蛋白、CRP、TNF-α水平均显著低于抗阻运动组(P<0.05)，以上研究结果提示抗阻运动和EPN运动均可显著改善DPN患者的临床指标，但两者相比较EPN运动效果更好。此外，本研究还比较了DPN患者治疗前后感觉异常的患病率，结果发现干预后三组患者疼痛感、刺痛感患病率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步每两组间比较，结果显示抗阻运动组和EPN运动组患者的疼痛感患病率均显著低于对照组(P<0.05)，EPN运动组患者的刺痛感患病率均显著低于对照组和抗阻运动组(P<0.05)。目前，越来越多的研究关注运动与锻炼对糖尿病患者TNF-α、白介素等因子作用。TNF-α是一种抗炎细胞因子，可通过影响感觉神经元引起疼痛。Sorkin等早期研究证实，与健康对照组相比，DPN患者的血浆中该因子及其mRNA水平显著的升高，并且它与疼痛的严重程度密切相关。Pedersen等[10]学者研究也发现运动干预可以抑制糖尿病患者TNF-α水平的升高。此外，Doupis等于2009年研究报道DPN患者的CRP水平显著高于健康对照组。本研究结果表明，EPN运动方式更加关注患者的下肢部位，通过抗阻运动的优势，可以对DPN患者更显著降低其TNF-α和CRP水平，从而最终改善患者的疼痛和刺痛等并发症症状。此外，DPN患者的运动功能和身体平衡性与稳定性也越来越受到国内外学者的关注。Aly等于2007年的一项针对DPN的研究发现，与健康人群相比，该类患者的运动稳定性较差，并且随着时间的推移会逐渐加重，严重者会出现摔倒、多处骨折等并发症，并最终可能导致死亡。本研究结果证实，抗阻运动组和EPN运动组治疗后患者的DEMMI评分均显著高于对照组(P<0.05)，且EPN运动组治疗后DEMMI评分显著高于抗阻运动组(P<0.05)，提示经过运动可显著改善DPN患者的身体协调性和运动功能。

综上所述，抗阻运动和EPN运动均可显著改善女性DPN患者临床疗效，从而减少并发症的发生，提高患者生活质量，两者相比EPN运动干预效果更佳，值得临床推广应用。