超声引导下经皮腔内血管成形术治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄

许映斌，夏郁彬

(1.汕头大学医学院第一附属医院超声科，广东 汕头 515041；2.汕头潮南民生医院超声科，广东 汕头 515144；3.汕头大学医学院第一附属医院肾内科，广东 汕头 515041；4.汕头潮南民生医院肾内科，广东 汕头 515144)

近年来，慢性肾功能衰竭需要长期行血液透析的患者逐渐增多。因桡动脉与头静脉自体动静脉内瘘感染率和血栓发生率低、使用时间长等优点，已经成为维持血液透析的首选血管通路。但由于长期穿刺、高速血流冲击、内膜损伤、增生等原因，容易导致瘘口处及头静脉血栓形成、管腔狭窄，透析血流量不足，最终瘘管失去功效。经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已经成为治疗自体动静脉内瘘及人工血管内瘘狭窄的一线方案[1-2]，以往PTA 多在数字减影血管造影下进行，随着超声介入的发展，目前此项手术已经能够独立完成，可以减少医师与患者的辐射损伤。本文探讨超声引导下PTA 治疗血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月—2020 年6 月因动静脉内瘘术后瘘口或静脉局限性狭窄在汕头大学医学院第一附属医院或汕头潮南民生医院行超声引导PTA治疗的33例血液透析患者。其中男性18例，女性15 例，年龄26～75 岁，平均年龄(44.82±4.15)岁。本研究经汕头大学医学院第一附属医院及汕头潮南民生医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 仪器

采用飞利浦A70 和GE LOGIQ E9 彩色超声诊断仪，L12-5 和9L 高频探头。PTA 球囊导管套装购自美敦力(上海)管理有限公司。

图1 经皮腔内血管成形术球囊扩张超声影像图

1.3 方法

患者取仰卧位，术前详细探查前臂桡动脉—瘘口—头静脉行程，测量自然血流量、狭窄处内径并在体表标记。穿刺点选肘关节下，距狭窄处＞40 mm。通常以狭窄处以上20 mm 处静脉内径的1.2 倍选择球囊内径，一般选择直径5 mm。常规消毒、铺巾，穿刺点皮下局部麻醉，超声引导下穿刺针穿刺头静脉，置入导丝，沿导丝置入穿刺鞘管，退出导丝，注射含3 000 单位肝素钠溶液5 mL。经鞘管置入超滑导丝，在超声引导下旋转并推进超滑导丝，过狭窄段及瘘口，推至近心端桡动脉内，基本与穿刺点相平。沿超滑导丝将球囊推至狭窄远端部位(图1A)，扩张前沿穿刺鞘管注入2 mL曲马多，连接球囊扩张压力泵(泵内充满生理盐水)，在超声监控下逐渐加大压力，直至狭窄“腰部”消失(图1B)，保持约1 min，然后释放压力，反复2～3 次，狭窄部位实行连续无缝扩张[3]。测量原狭窄位置内径，确认血流通畅后，依次退出高压球囊，超滑导丝及穿刺鞘管，穿刺口加压包扎。所有患者术后或术后第1 天再次超声检查，3 d内使用内瘘进行血液透析。

1.4 统计学分析

2 结果

单纯瘘口狭窄11例，单纯静脉狭窄13例，瘘口和静脉同时狭窄9 例。术后血管原狭窄处内径均大于术前的2 倍，自然血流量均＞450 mL/min(452～850 mL/min)，透析血流量＞250 mL/min，治疗前后差异均有统计学意义(均P＜0.001)。见表1。其中5例(15%)患者分别为第4、5、6、6、7个月再次出现狭窄，3例患者再次球囊扩张治疗，至今3 个月，暂未发现狭窄。术后所有患者，瘘口处震颤及血管杂音明显增强。术中25例患者球囊扩张时有明显疼痛感，15 例前臂皮下软组织有轻度肿胀，1例中度肿胀，给予敷喜辽妥软膏，肿胀逐渐消退。

表1 33例动静脉内瘘狭窄行经皮腔内血管成形术治疗前后比较(n=33，±s)

表1 33例动静脉内瘘狭窄行经皮腔内血管成形术治疗前后比较(n=33，±s)

组别术前术后t值P值血管狭窄处内径/mm 1.49±0.21 3.90±0.29 58.46＜0.001内瘘自然血流量/(mL/min)180.69±41.51 587.88±73.96 38.75＜0.001透析血流量/(mL/min)144.73±18.72 290.60±19.64 42.77＜0.001

3 讨论

目前血液透析是尿毒症患者的首选治疗方法，而动静脉内瘘是血液透析患者的生命线[4]。但随着透析时间的延长，静脉壁长期处于损伤—修复—再损伤—再修复的状态，血管壁内膜增生，纤维组织增生，附壁血栓形成，导致管腔狭窄，透析血流量不足，代谢废物沉积，严重危害患者的生命安全[5]。外科通常选择重新造瘘治疗，手术创伤大，浪费宝贵血管资源，导致自身可利用血管的减少[6]。另外内瘘成熟时间长(约2 个月)，期间血液透析必须通过静脉插管，容易并发感染和血栓，增加患者的痛苦。PTA 操作简单，创伤小，不消耗宝贵的血管资源，并能延长内瘘使用时间[7]。以往多在数字减影血管造影下进行手术，本院做过2 例数字减影血管造影下球囊扩张术，与PTA 术效果一样，但需要盲穿肱动脉，手术困难且危险；医师和患者均受到射线辐射，造影剂对患者肝肾造成损害；费用是超声引导下PTA 治疗的3倍。

近年随着高频超声分辨率的提高和超声介入的发展，0.5 mm 的静脉血管已能清晰显示。PTA整个过程都能通过超声实时动态监控。本组33例病例，其中15例超滑导丝推进过程中进入侧支或遇狭窄折返，经超声监控下旋转推进，都能顺利通过狭窄并过瘘口进入桡动脉。球囊推进过程中，当球囊接近瘘时，以瘘口形态按压塑型，以利球囊头部通过瘘口。球囊逐渐加压，超声能够观测到球囊实时膨胀，在没有达到爆破压时，能够密切观察狭窄腰部扩张情况。所有患者PTA 术后，瘘口处震颤明显增强，狭窄处内径均大于术前的2倍。术后第1～3天进行首次血透，透析血流量均大于250 mL/min。

PTA 并发症一般为球囊压力过高，引起静脉撕裂和出血。本研究25 例患者术中有明显疼痛，球囊回收后疼痛明显减弱。1例2处狭窄，扩张近瘘口狭窄处后，肿胀明显，检查未见明显出血。软组织水肿，考虑狭窄缓解后血流量增大，压力增高渗出所致。后退球囊扩张近心端狭窄，水肿好转。术后共16例患者出现不同程度水肿，给敷喜辽妥软膏，肿胀逐渐消退。

综上所述，PTA 能够有效解除动静脉内瘘狭窄，术后能满足患者正常透析所需血流量，节约宝贵的血管资源。另外超声引导下整个手术过程可以全程监控，手术创伤小，恢复时间短，安全有效，值得临床推广应用。