潮州地区幽门螺杆菌的感染率及耐药性临床研究

谢 彬，孙光裕，张俊钿，洪润生，王继周，林雪华

(潮州市人民医院，广东 潮州 521000)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H. pylori)是胃部感染最常见的病原体[1]，是胃部恶性肿瘤发生的重要危险因素，也是导致胃炎、消化性溃疡的主要病因[2]。我国目前的H.pylori 感染率为40%～60%[3]。根除H.pylori 的一线治疗方案首选含质子泵抑制剂、2 种抗菌药物及铋剂的四联10～14 d 疗法[4]。然而，随着近年来抗菌药物的广泛使用以及治疗的不规范，H.pylori 的临床根除率不断下降，H.pylori对不同抗菌药物的耐药率逐渐增长，世界范围内也呈现明显的地域差异[5-7]。经验性地制定治疗方案及盲目使用抗菌药物导致了H. pylori 的耐药率逐年上升[8]，因此，对H.pylori的耐药性进行检测与分析，根据不同抗菌药物的耐药率指导制定本地区的H. pylori 根除方案，具有重要的临床价值及社会意义。本研究探讨潮州地区H.pylori的感染率、病菌耐药情况及有效治疗方案，为根除H.pylori及合理用药提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018 年3 月—2020 年6 月在潮州市人民医院体检中心完成13C 尿素呼气试验的人群共3 160名；其中男性1 620名，女性1 540名，年龄16～88岁。同时对458例因消化道不适症状行胃镜检查患者的胃黏膜组织进行H. pylori 分离培养，其中男性248 例，女性210 例。129 例H. pylori 培养阳性患者均纳入治疗组，依据药敏试验结果选择敏感抗生素的四联方案治疗。另外选取13C尿素呼气试验阳性但H.pylori培养阴性的200例患者为对照组，采用经验四联方案治疗。治疗组与对照组患者的年龄、性别、疾病背景等一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。纳入标准：(1)年龄不限，男女不限；(2)有消化道症状，如腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心等；(3)无消化道急症，如胃肠穿孔、急性胆胰系统急症、急性消化道出血等；(4)近1个月内未使用对H. pylori 有杀灭作用的抗菌药物、铋剂、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂；(5)未行胃大部切除术，胃结构完整；(6)同意钳取胃黏膜组织进行H. pylori 培养及药敏试验。本研究通过潮州市人民医院医学伦理委员会审核批准，并取得所有受试者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 H.pylori 的培养、鉴定及药敏试验采集标本后于4 h 内送检，35～37 ℃恒温培养，48 h 后逐日观察培养液颜色及浊度变化，分离培养液变红且有明显细小紫红色颗粒，颗粒间液体清亮，提示有H. pylori 生长；分离培养液清亮，表明无H.pylori生长。当阳性培养物生长至高峰期进行药敏试验。体外药敏试验所用试剂盒购自珠海经济特区益民生物工程制品厂，采用微生物快速培养检验法，具体操作及结果判读按照试剂盒说明书进行。

1.2.2 治疗方法治疗组根据药敏结果选择敏感抗生素的四联方案治疗：抑菌浓度最低的2 种敏感抗生素+枸橼酸铋钾(0.6 g，2 次/d)+艾普拉唑(10 mg，4 次/d)，针对性治疗14 d。对照组采取经验性一线治疗方案：克拉霉素(0.5 g，2次/d)+阿莫西林(1.0 g，2 次/d)+枸橼酸铋钾(0.6 g，2 次/d)+艾普拉唑(10 mg，1 次/d)的四联方案治疗14 d，对阿莫西林过敏者改用左氧氟沙星(0.2 g，2 次/d)或甲硝唑(0.4 g，2次/d)[4]。治疗停药8周后进行13C尿素呼气试验，判断H.pylori根除率。

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料用百分率或例数表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 H.pylori感染率

3 160 例体检者的H. pylori 阳性率为51.2%。40～60 岁组感染率(55.1%)较＜40 岁组(48.1%)升高(χ2=8.28，P＜0.05)；男性感染率(55.1%)高于女性(47.1%)，差异有统计学意义(χ2=19.81，P＜0.05)。见表1。

表1 不同年龄、性别人群幽门螺杆菌感染率比较

2.2 H.pylori培养阳性率

共收集胃黏膜组织标本458例，培养阳性129例，检出率为28.2%。消化性溃疡患者的H.pylori培养阳性率高于慢性胃炎患者(χ2=52.21，P＜0.05)。见表2。

表2 不同性别、疾病患者幽门螺杆菌培养阳性率比较

2.3 H.pylori的耐药率及多重耐药情况

129 例培养阳性的H. pylori 均进行药敏试验，结果显示H. pylori 对各种抗菌药物的耐药例数分别为甲硝唑(101 例)＞克拉霉素(45 例)＞左氧氟沙星(36 例)＞阿莫西林(24 例)＞呋喃唑酮(13 例)＞四环素(11 例)。其中四环素、呋喃唑酮耐药率均≤10%，甲硝唑的耐药率高达78.3%，见图1。统计H.pylori菌株耐药率发现，31例双重耐药，13例多重耐药，其中甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星三重耐药7例，占所有多重耐药菌株的53.8%，见表3。

图1 幽门螺杆菌对抗菌药物的耐药率

表3 幽门螺杆菌多重耐药情况

2.4 H.pylori根除率

治疗组H.pylori 根除率为92.2%(119/129)，对照组H.pylori 根除率为74.0%(148/200)，差异有统计学意义(χ2=15.9，P＜0.05)。

3 讨论

世界一半以上的人口携带H. pylori，在部分发展中国家高达80%[9]，多中心研究表明我国H. pylori 感染率在成人中感染率高达41.35%～72.30%[10]，地区间因人群饮食生活习惯及医疗卫生条件不同导致感染率存在一定差异；本研究显示广东潮州地区H.pylori感染率51.2%，在国内属中等感染率水平。人与人之间的交叉传播是H.pylori 感染的最主要传播途径[11]，随着年龄增长和社会活动增加，这种传染机会也随之上升，因此导致中老年的H. pylori 感染率较青年升高；与本研究中年组(40～60 岁)感染率高于青年组(＜40 岁)相符。

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[4]指出H.pylori药物敏感试验可采用培养方法检测，培养诊断H. pylori 感染的特异性高，培养出的H. pylori 菌株可用于药物敏感试验和细菌学研究。本研究采用微生物快速培养法进行H.pylori培养，结果显示H.pylori培养阳性率为28.2%，与国内外多项研究[3,12-13]报道的培养阳性率接近。然而，H.pylori 培养阳性率显著低于本地区感染率，分析其原因可能与样本取材部位、标本组织质量、样本运输条件与方法、培养技术方法，以及H. pylori 对亚厌氧的生存环境有极高要求等因素有关。

本研究结果显示消化性溃疡患者的H. pylori培养阳性率显著高于慢性胃炎，表明上消化道疾病与H. pylori 感染有着密切的关系，其中胃黏膜病变与H. pylori 在胃表面黏膜上皮细胞和黏液层的长期定植具有明显的相关性[14]。H.pylori分泌的尿素酶分解尿素时产生的NH4+可直接损伤胃黏膜上皮细胞，并降低黏膜的电位差，进而影响胃黏膜的离子转运功能，导致H+的反渗，加重胃黏膜组织损伤。此外，H.pylori还能够诱导各种炎性介质及氧自由基的释放，并导致黏膜细胞凋亡，进而形成消化性溃疡[15]。

《第五次全国H. pylori 感染处理共识报告》[4]指出，以往抗H. pylori 的推荐用药中已出现高耐药率，部分H. pylori 菌株甚至可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药，但耐药率也存在一定的地区差异。耐药率的地区差异可能与地理分布、民族习俗、经济卫生水平、饮食生活习惯等多种因素差异相关[16-17]。《H.pylori胃炎京都全球共识》[17]指出H.pylori根除方案应根据各地不同情况选择。对H. pylori 精准、有效治疗的理想对策是参考本地区H. pylori 的耐药特点，规避已耐药的抗生素，根据抗生素的敏感性选择用药进而达到精准、有效治疗。本研究显示，潮州地区的呋喃唑酮、四环素、阿莫西林耐药率相对较低，其组合的抗生素方案治疗敏感率较高，临床上宜选用。但考虑四环素的诸多副反应，不建议作为一线推荐。甲硝唑的耐药率78.3%，故其他抗生素联合甲硝唑的疗效几乎与单用无明显差异，故建议尽量避免选用甲硝唑。克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率也均较高。据文献[18]报道，广东省深圳市H.pylori 对抗生素耐药率分别为甲硝唑90.4%，克拉霉素34.0%，左氧氟沙星40.5%，阿莫西林1.3%，与本研究结果略有差异，考虑与地区经济、卫生条件差异导致抗生素应用偏差相关。本研究对照组H.pylori 根除率为74.0%(148/200)，治疗组H.pylori 根除率为92.2%(119/129)，达到了较理想的根除效果。

随着H. pylori 耐药率的逐年变化，经验性行H.pylori根除治疗已显现出明显弊端。临床上在合理使用抗菌药物力争减少耐药菌产生外，应逐步推广H.pylori药物敏感试验，使临床制定H.pylori个体化用药方案时能有所依据，对提高治愈率具有非常重要的意义。我们认为依据药敏试验结果进行个体化、针对性治疗能明显提高H. pylori 根除率，是减少耐药性产生的有效措施，在有条件的地区或单位值得推广应用。