颈内动脉海绵窦瘘球囊栓塞术后复发的处理

寇小波， 王朝华

（四川大学华西医院，成都 610000）

颈内动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF）是指海绵窦段颈内动脉壁或分支破裂，致颈内动脉与海绵窦之间形成的异常交通。大部分CCF为外伤因素所致，称为外伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF），自发性颈内动脉海绵窦瘘（SCCF）相对少见。自1974年Serbinenko等[1]首创了可脱球囊栓塞治疗CCF以来，因其有效、安全、经济等优势成为CCF的首选治疗方法，治愈率为85%～98%[2-3]。但因瘘口大小、瘘口多少、颅底骨折片、球囊内压力等因素[4]，仍有少数患者复发，而且还可能引发严重并发症。本文回顾性分析2008年9月—2018年5月华西医院CCF首次球囊栓塞349例，术后复发24例患者的病历资料，探讨球囊栓塞治疗CCF术后复发的原因及处理原则。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年9月—2018年5月华西医院CCF球囊栓塞349例，复诊248例（101例患者出院后未复诊），其中24例患者出现再发凸眼、头痛等临床表现，经造影证实复发，复发率为6.8%，其中男16例，女8例，年龄范围15～57岁，中位年龄38岁。中位复发时间21.6 d（最早术后2 d，最晚172 d，1个月内复发21例，1个月后复发3例）。复发后的临床表现为不同程度的头痛、搏动性突眼、视力下降、眼球活动受限、鼻腔出血及颅内血管杂音，其中11例伴有不同程度的头部疼痛，18例伴凸眼、结膜充血，10例伴有患侧视力减退，1例仅存光感，6例眼球活动受限，1例伴鼻腔出血。经眼静脉引流18例，经颈内静脉引流5例（岩上窦、岩下窦），混合型静脉引流1例（眼静脉、蝶顶窦）。

1.2 治疗方法

24例CCF球囊栓塞术后复发的患者中再次施行球囊栓塞治愈14例，余10例复发患者中，1例单个小瘘口患者仅有颅内杂音，经间断压迫患侧颈总动脉瘘口逐渐闭塞痊愈；2例患者因多瘘口，单纯球囊完全闭塞瘘口困难，行球囊联合弹簧圈栓塞成功（图1）；1例患者因瘘口较小，微导管进入瘘口困难，且劲内动脉闭塞实验（BOT实验）阳性，经眼上静脉到达海绵窦内行弹簧圈闭塞瘘口治愈；1例患者瘘口成角较大（图2），1例患者海绵窦瘘较大术前评估球囊栓塞存在压迫症状可能，1例患者因复查数字减影血管造影（DSA）存在多个瘘口，故3例均行覆膜支架（willis支架）治疗；2例患者因瘘口近端血管迂曲支架置放困难，且颈外动脉参与供血，故行液体胶（ONYX胶）栓塞治愈；1例患者多瘘口，且瘘口大，BOT实验阴性，行球囊闭塞患侧颈内动脉。

2 结果

24例患者再次介入术后，1例患侧视力仅存光感的患者视力未恢复，其余患者术前症状于术后1 d到1个月内全部消失。其中17例分别于术后3个月、9个月、24个月复查DSA均未再复发；5例分别于术后3个月、12个月复查DSA均未复发之后未再复诊；2例术后3个月复查均未复发之后未再复诊。

3 讨论

本文统计24例复发患者的瘘口位置、瘘口数量、瘘口流量、侧枝供血、是否闭塞劲内动脉等研究参数，分析复发因素如下：①球囊早泄或移位，为CCF球囊栓塞术后复发的主要因素[5]，本组共15例发生球囊早泄，原因考虑球囊内外浓度差、球囊内压力异常增高、压力不均等引起[6]；4例因术中球囊位置调整欠佳，术后随动脉血流冲击及搏动可使球囊移位导致瘘口部分再通引起复发[7]。②颅底锐性异物或骨折片刺破充盈球囊[8]。③瘘口大小：瘘口越大球囊停放越困难，释放球囊多可导致海绵窦内压力异常增高，瘘口处球囊损伤瘘口，导致瘘口进一步扩大增大复发几率[9]。④侧支供血：术后局部血流动力学改变，导致颈内、颈外动脉系统和大脑前、后循环吻合支血管开放引起复发[10]。⑤可脱球囊主要成分为乳胶，可因本身原因导致球囊破裂、变形、移位或早泄等[11]。以上各种原因均可能引起CCF治疗后的复发。

对于球囊栓塞术后复发的CCF患者，大多数仍可经再次球囊栓塞治愈。本组24例患者中14例经再次单纯球囊栓塞治愈。多次复发者需分析寻找复发原因，采取合适的治疗方式，必要时结合开颅手术予以治疗。处理复发CCF时我们可遵循以下原则：①保守治疗：瘘口较小，流量较低，且临床症状轻微的患者，可以通过定期复查头颅DSA，随访临床表现，通过压迫患侧颈总动脉使瘘口自行闭塞。本组1例患者复发后仅有轻微颅内杂音，采取压迫患侧颈总动脉后瘘口闭塞。②弹簧圈栓塞：海绵窦内异物刺破球囊；瘘口过小或多发，球囊不能进入海绵窦或者海绵窦内已经填塞球囊，再向海绵窦内填塞球囊困难等因素，可选择球囊联合微弹簧圈栓塞，微弹簧圈栓塞时须致密填塞瘘口，以减少复发的可能[11-12]。③覆膜支架：小瘘口、多瘘口或小的海绵窦瘘，球囊无法进入；瘘口较大，球囊停留困难；海绵窦内异物反复刺破球囊；球囊无法治疗颈内动脉横断伤和合并夹层的瘘口等情况时[13]可采取willis支架治疗。但对于血管扭曲或瘘口位于前膝段或虹吸段的复发患者应避免使用willis支架[14]。④ONYX胶：瘘口较大，球囊不能停留；海绵窦内异物；瘘口近端血管迂曲，支架难以通过；有其他动脉参与供血（如颈外动脉）等情况的患者可在球囊辅助下行液体胶栓塞[15-16]。⑤静脉入路栓塞：经动脉途径导管无法到位，经动脉球囊栓塞未能将瘘口完全闭住，导管再无法进入瘘口；远侧仍有血液向瘘口逆行充盈，经动脉导管无法到达瘘口等情况，可选择经静脉途径进行栓塞；例如经眼静脉或岩下窦、岩下窦-海绵窦、乙状窦-岩上窦-海绵窦、面静脉-眼上静脉-海绵窦入路等[17]。⑥主干（颈内动脉）闭塞：颈内动脉闭塞应相当慎重，仅适用于多种栓塞方法治疗后仍反复复发，且无其他栓塞材料可使用时才可考虑。应先行患侧BOT实验，BOT实验阴性，与患者及家属充分告知病情后才可永久闭塞颈内动脉[18]。

可脱球囊栓塞因其临床操作方便、价格低廉等优势，仍是CCF及复发CCF的首选治疗方法。但临床上CCF复发如果是以下原因所导致：①瘘口小或多发，球囊不能进入窦内。②因颅底骨折，球囊被骨折片剌破。③瘘口较大，海绵窦腔内填塞多个球囊时，瘘口仍未完全闭合，且已无法再送入球囊。④多个球囊充填出现压迫症状或颈内动脉明显受压狭窄甚至闭塞。⑤颈内动脉横断伤及合并夹层瘘口。则不再考虑球囊栓塞治疗，应认真分析其复发原因，根据不同的复发机理制订相对应的治疗方案，以达到满意的临床疗效。本组临床资料分析显示，随着弹簧圈、ONYX胶、willis支架等介入材料的更新发展对复发的CCF患者带来了更多的治疗方式。