妊娠合并变应性支气管肺曲霉病1例

刘娟 郭叶青 赵俐婧 姚穗

1湖南师范大学附属第一医院湖南省人民医院产科，长沙 410005；2长沙市妇幼保健院产科 410005

1 临床资料

孕妇26岁，孕1产0，因“停经24+5周，咳嗽2个月，加重8 d”入院。2月前患者整理家中陈旧性衣物后间断出现阵发性干咳，未予重视。8 d前受凉后出现咳嗽加重，少许黏液痰不易咳出，无其他不适，在当地查血常规白细胞计数18.47×109/L，中性粒细胞计数9.94×109/L，嗜酸性粒细胞计数8.54×109/L，嗜酸性粒细胞百分率29.7%，抗感染治疗4 d病情无好转转入湖南省人民医院，患者否认哮喘及过敏性疾病等病史，早孕期血常规正常。入院查体：4大生命体征正常，浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心音听诊正常，肝脾未及异常。专科情况：宫高23 cm，腹围86 cm，胎心音145次/min。阴道窥诊：阴道见少许白色分泌物，无异味，宫颈轻糜，未内诊。入院诊断：肺部感染？孕1产0宫内孕24+5周单活胎。入院查血常规示，白细胞计数28.29×109/L，中性粒细胞计数12.47×109/L，嗜酸性粒细胞计数11.63×109/L，嗜酸性粒细胞百分率44.1%，C反应蛋白、降钙素原正常；呼吸道病毒检测、痰培养及抗酸杆菌阴性；肺炎支原体免疫球蛋白M阳性；肺部CT示双肺透亮度欠均匀，可见多发磨玻璃影，支气管血管束增多模糊紊乱，可见外周小血管增粗影。予以头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素抗感染等治疗1周咳嗽无好转，复查血常规白细胞计数38.63×109/L，中性粒细胞计数12.68×109/L，嗜酸性粒细胞计数21.19×109/L，嗜酸性粒细胞百分率54.9%；改美罗培南抗感染、马来酸氯苯那敏抗过敏、硫酸沙丁胺醇等治疗后症状仍未缓解，遂请相关科室会诊，完善骨髓穿刺结果示，骨髓增生明显活跃，嗜酸性粒细胞比值明显增多，巨核细胞少见，血小板散在小堆分布。寄生虫全套免疫球蛋白G抗体阴性，GM试验阳性，G试验阴性，曲霉菌免疫球蛋白M 243.57 AU/ml（参考范围0.00～79.90 AU/ml），免疫球蛋白G正常，血清总免疫球蛋白E 2 218.61 U/ml（正常＜100.00 U/ml）。诊断妊娠合并ABPA，8月4日口服甲泼尼龙12 mg 1次/d抑制免疫，余治疗同前，患者症状明显好转，于8月18日出院，出院时复查血常规基本正常，出院后瞩继续口服甲泼尼龙，逐渐减量至8月31日停药。患者孕40+3周剖宫产一活男婴，出生低体质量（2.35 kg），新生儿1 min Apgar评分9分，5 min Apgar评分10分。电话随访患者停药1周后，咳嗽加剧，有间断喘息症状，至当地医院复查血常规示嗜酸性粒细胞增多，再次予以甲泼尼龙8 mg口服1次/d至12月25日逐渐停药，症状无复发。

2 讨 论

ABPA是下呼吸道对曲霉菌发生的一种超敏反应引起的肺部疾病［1］，常发生于有哮喘病史的患者，在合并肺结核的患者中也有报道［2］。妊娠合并ABPA临床上少见，在妊娠期发病率尚无大样本调查数据，一般认为免疫力低下者为易感人群。目前其发病机制未完全明确，可能与免疫及遗传因素相关［3］，与哮喘具有相似的病理特征。ABPA诊断主要依据2017年ABPA专家共识［4］的诊断标准，其临床表现缺乏特异性，可有发作性喘息气促，咳嗽咳痰，少数伴有发热、咯血、胸痛等；肺部影像学可表现一过性、游走性肺部浸润影或实变影；血清总免疫球蛋白E水平升高（＞1 000 U/ml），血嗜酸性粒细胞计数＞0.50×109/L，烟曲霉皮试速发反应阳性。国内学者张明强和高金明［5］的回顾性研究发现，77例ABPA患者中以咳嗽咳痰最常见。针对该妊娠患者合并咳嗽同时伴嗜酸性粒细胞增多，需与下列疾病鉴别。⑴寄生虫感染所致嗜酸性肺部疾病：一般病程超过半年以上，寄生虫相关抗体检测阳性或者粪便可找到寄生虫虫卵，抗寄生虫治疗有效。⑵嗜酸性粒细胞白血病：可行骨髓穿刺及白血病基因BCR-ABL、PDGFRa、PDGFRβ检测，结合肺部CT不考虑此病，一般激素治疗无效。⑶特发性肺嗜酸性粒细胞增多症：临床表现严重，可有低氧、呼吸困难，外周血嗜酸性粒细胞增高超过半年以上，可累及多个系统，累及肺部时可出现磨玻璃阴影及胸腔积液。非妊娠期ABPA的基础治疗是口服糖皮质激素，抗真菌药物是辅助用药［6］；妊娠期因需考虑药物对胎儿的影响，故抗真菌治疗仍持谨慎态度，在未危及生命时不建议使用抗真菌药物，目前推荐一线治疗是糖皮质激素［7］。对于激素治疗妊娠合并ABPA尚未达成共识。相关文献报道，低-中等剂量激素与大剂量激素在治疗效果上相当，同时不良反应减少，总疗程通常为4个月［8］，症状好转后可逐渐过渡到吸入激素。糖皮质激素可能影响胎儿长骨发育，导致胎儿生长发育迟缓，所以需要补充维生素D防止钙的丢失。该患者分娩足月低体质量儿，可能与激素应用有关。

潮湿、温热的环境适合曲霉菌的生长。该患者在中国南方的“梅雨季节”整理家中陈旧衣物发病，否认哮喘病史，但妊娠期孕妇免疫力较常人低下，可能为其发病的诱因。本例患者症状单一，结合当前辅助检查，使用激素后效果明显改善，考虑妊娠合并ABPA，产后患者停药复发，有咳嗽及喘息症状，不排除患者今后将患哮喘疾病。国内外关于妊娠合并ABPA的报道少见。国外学者Sehgal IS等［9］在妊娠合并ABPA的队列研究中发现，9例患者均在孕前有哮喘病史，在妊娠早期哮喘急性发作，口服糖皮质激素均能控制病情，妊娠结局良好，有1例出生低体质量儿。ABPA与哮喘有相似的病理特征。Namazy JA等［10］研究发现，妊娠合并重度哮喘的孕妇出生低体质量儿、早产、胎儿宫内生长受限的风险增加，分析与哮喘控制不佳、产前胎儿宫内缺氧、口服激素等因素有关。

妊娠合并ABPA临床表现缺乏特异性，对于反复咳嗽的孕妇，外周血嗜酸性粒细胞及血清总免疫球蛋白E水平显著升高，GM试验阳性，曲霉菌免疫球蛋白M阳性，临床上排除其他引起咳嗽的疾病及血液系统疾病后要高度怀疑ABPA，口服糖皮质激素治疗，一般妊娠结局良好，但胎儿有出生低体质量、早产、胎儿生长受限等风险。产后如单用激素控制欠佳，可联合抗真菌药物治疗。因ABPA容易反复发作，妊娠及产后ABPA需长期随访才能达到良好的控制。