经尿道前列腺电切术前联合膀胱穿刺造瘘术治疗大体积良性前列腺增生症的临床价值

杨世坤 孙强 周谷昱

1宜兴市第四人民医院泌尿外科，江苏 214200；2洋河人民医院泌尿外科，江苏宿迁 223800

随着中国步入老年化社会，良性前列腺增生症患者越来越多，而且大体积良性前列腺增生症患者、高龄患者也日趋见多。尽管近年来有红激光、绿激光应用于大体积良性前列腺增生症的剜除手术，但是红激光、绿激光设备费用较高，且手术操作过程中存在学习曲线较长，所以在大多数医院，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）仍然是良性前列腺增生症手术的金标准［1-2］，尤其是在基层医院。然而大体积良性前列腺增生症的TURP手术时间延长，并发症相对较多，如出血较多、经尿道前列腺电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）［3］、损 伤 尿 道 外 括 约 肌 导 致 尿 失 禁，因 此 如 何 在TURP过程中减少对手术视野的干扰因素且同时保持膀胱低压灌注冲洗是又好又快地成功完成手术的关键。《2014版良性前列腺增生症诊疗指南》中将良性前列腺增生症按大小分为5度，Ⅴ度指前列腺超过75 g。本临床研究收集大体积良性前列腺增生症患者（前列腺体积＞75 g），手术开始前行耻骨上膀胱穿刺造瘘，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年6月至2020年7月于宜兴市第四人民医院泌尿外科和宿迁市洋河人民医院泌尿外科住院治疗的大体积良性前列腺增生症患者（前列腺体积＞75 g）80例，年龄55～86岁，平均69.7岁。前列腺体积计算方法：超声波测得前列腺三径相乘再乘以0.52。根据不同手术方法将其分为试验组和对照组，各40例。两组年龄、前列腺体积、术前血红蛋白含量差异无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：年龄＞55岁，发生过尿潴留或残余尿＞50 ml，进行性排尿困难，药物治疗半年无效，血清前列腺抗原正常；排除严重的重要脏器功能障碍和未能控制的高血压、糖尿病、凝血机制障碍。所有患者对该研究均知情同意，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位。采用日本奥林巴斯F24等离子电切镜，160 W功率。试验组在手术前先行耻骨上膀胱穿刺造瘘，置入电切镜，灌注充盈膀胱，耻骨上2.0 cm切开6.0～8.0 mm，切透深筋膜层，在电切镜直视下观察膀胱穿刺套管F18刺入膀胱，退出穿刺针芯，固定膀胱造瘘管，术中保持造瘘管高度5.0 cm左右。所有患者的手术均由本文第一作者主刀完成。手术方式采用剜除和电切术相结合的方法：先在3点、9点处从膀胱颈口向精阜方向各切割出一条标志沟，深达前列腺外科包膜，再在精阜前方切开至前列腺包膜，利用电切环锐性切割和电切镜鞘钝性剖离相结合的方法将前列腺下半部分向膀胱颈口方向撬起，距离膀胱颈口0.5～1.0 cm处改用电切术，上半部分前列腺组织也使用常规电切术。采用剜除和电切术相结合的手术方法目的是为了确保所有患者手术均能够切至前列腺外科包膜层。对照组除不造瘘外，其余手术步骤与试验组相同。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中血红蛋白下降量、切除前列腺组织碎片的体积。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，手术时间、术中血红蛋白下降量、切除前列腺组织碎片的体积等符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s)表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

试验组手术时间和术中血红蛋白下降量均显著少于对照组（均P＜0.05）；试验组和对照组切除前列腺组织碎片的体积差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

表1 两组大体积良性前列腺增生症患者手术时间、术中血红蛋白下降量、切除前列腺组织碎片的体积比较（±s）

表1 两组大体积良性前列腺增生症患者手术时间、术中血红蛋白下降量、切除前列腺组织碎片的体积比较（±s）

注：试验组经尿道前列腺电切术联合术前耻骨上膀胱穿刺造瘘术治疗，对照组单纯经尿道前列腺电切术治疗

组别试验组对照组t值P值例数40 40手术时间（min）65.2±7.5 110.6±16.8 16.638＜0.001血红蛋白下降（g/L）10.0±3.5 18.7±2.3 13.138＜0.001切除前列腺组织碎片的体积（ml）52.3±6.1 51.8±5.2 0.395 0.694

3 讨 论

在TURP过程中，因产生的气泡、组织碎片堆积、出血等造成视野不清，影响手术速度，视野不清容易导致前列腺包膜穿孔、损伤静脉窦，造成大出血和感染，误伤尿道括约肌导致尿失禁，尤其电切到精阜关键部位时，存在局部引流不畅导致视野不清问题，易损伤尿道括约肌而导致真性尿失禁。另外，大体积良性前列腺增生症的TURP手术，随着手术时间的延长，大量灌洗液进入创面、静脉窦，被快速吸收易造成TURS、感染等。TURS是TURP独有的并发症，病死率0.6%～1.6%［4］。国外有研究表明，TURS的发生与膀胱压力有关，而与电切时间和切除组织量无关，如何降低膀胱压力是避免发生TURS的关键［5-6］。

仍然有部分国外学者针对大体积良性前列腺增生症采用传统开放手术：经膀胱前列腺摘除术［7-8］；然而传统开放手术创伤大、术中术后出血多、手术并发症发生率较高，且明显延长了患者术后康复时间及住院时间［9］。

而TURP前先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术可以一并解决上述问题，膀胱造瘘后，造成膀胱低压，气泡、组织碎片容易进入膀胱，气泡从造瘘管排出，局部出血也容易从造瘘管引流出，避免了手术野的干扰因素，手术视野更加清晰，手术能够一气呵成，没有多余的手术步骤，大大节省了手术时间，也就减少出血量，手术过程更加顺畅，也大大提高了主刀医生的主观愉悦感；而且，因为视野更加清晰，损伤尿道括约肌导致术后尿失禁发生率下降；损伤前列腺包膜、静脉窦概率大大下降，加上膀胱造瘘后，膀胱压力低，灌洗液吸收少，泌尿系感染、TURS发生率也大大下降。

本试验可以看出：与单纯TURP组相比，术前先行膀胱穿刺造瘘再行TURP明显缩短手术时间，减少出血量，事半功倍，大大提高了手术安全性，而且不需要增加大型设备的投入，尤其适合基层医院开展大体积良性前列腺增生症TURP。