PAE联合TURP与单纯TURP治疗体积≥80 ml的良性前列腺增生症的效果对比及对术后性功能的影响

公洪伟 孙正钦 高锐

蒙阴县人民医院泌尿外科，山东 276200

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）能引起男性出现排尿障碍、尿潴留及血尿，严重的可发展为完全性尿潴留、膀胱刺激症状等多种并发症，对男性患者的性生活和生活质量造成严重影响［1］。目前，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是治疗BPH的金标准，但体积≥80 ml的BPH存在手术时间长、术中失血量大、腺体组织切割不切彻底等问题，极易引发术后经尿道前列腺电切综合征，导致治疗效果不佳［2］。因此，选择合适的治疗方案以提高手术效率，降低术中出血等手术风险，在临床治疗中显得十分重要。超选择性前列腺动脉栓塞术（prostatic arterial embolization，PAE）属于一种微创介入手术，通过栓塞前列腺供血动脉及毛细血管，起到减少供血量、致使前列腺组织缺血坏死的作用，从而能缩小增生组织，缓解下尿路梗阻症状［3］。但单纯PAE治疗体积≥80 ml的BPH的效果有限，前列腺组织缩小程度不到20.00%［4］。本研究结合上述两种术式优势，回顾性分析本院采用PAE联合TURP治疗的110例体积≥80 ml的BPH患者的资料，探讨其手术方案疗效及对患者术后性功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年10月至2019年10月在本院收治的体积≥80 ml的BPH患者198例；其中，88例选择单纯TURP治疗，纳入对照组；另110例选择PAE联合TURP治疗，纳入观察组。两组患者年龄、病程、前列腺体积、国际前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流速及残余尿量对比，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本院符合《赫尔辛基宣言》的原则。研究对象对该研究知情同意。

表1 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者一般资料对比（±s）

表1 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者一般资料对比（±s）

注：对照组单纯经尿道前列腺电切术治疗，观察组超选择性前列腺动脉栓塞术联合经尿道前列腺电切术治疗

组别观察组对照组χ2/t值P值例数110 88年龄（岁）55.58±5.22 55.81±5.18 0.309 0.758病程（年）4.58±0.89 4.62±0.92 0.310 0.757前列腺体积（ml）98.95±10.26 101.08±10.19 1.456 0.147国际前列腺症状评分（分）23.12±6.26 23.21±6.35 0.100 0.921生活质量评分（分）4.59±0.83 4.72±0.86 1.078 0.283最大尿流速（ml/s）5.92±1.88 6.12±1.92 0.737 0.462残余尿量（ml）78.66±23.25 78.15±23.51 0.153 0.879

纳入标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［5］对BPH的诊断标准，经尿动力学、直肠B超、盆腔CT及临床症状体征等检查确诊者；超声检测的前列腺体积（π/6横径·上下径·前后径）≥80 ml，国际前列腺症状评分＞18分，排尿后直肠指检示前列腺I度以上（横径＞3 cm）增大者；年龄40～60岁；病程2个月～8年；符合本研究术式手术指征，经同一医师团队操作治疗者；临床资料完整，签署手术知情同意书者。排除标准：泌尿系统肿瘤疾病，如前列腺癌等其他前列腺疾病者；前列腺体积＜80 ml者；合并尿路狭窄、膀胱颈挛缩、神经源性膀胱、尿路感染、尿路结石等其他膀胱疾病者；近6个月内进行相关药物干预者；近6个月内有手术或创伤史者；重要脏器器质性病变者；合并血液系统疾病者；合并心脑血管疾病者；其他恶性肿瘤系统疾病者；精神疾病或认知功能障碍者；对本研究术式存在禁忌证者。

1.2 方法 观察组给予PAE联合TURP治疗。⑴先给予PAE治疗：术前常规留置尿管。在局部麻醉下，借助数字减影血管造影（DSA）（产自美国GE公司，Innova 3131-IQ型和GE IGS530型）引导下进行手术操作。确定右侧股动脉穿刺位置，采用Seldinger技术进行穿刺，并将5F导管鞘置入腹主动脉，5F造影导管置于双侧髂内动脉，作正位和患侧斜位35°～45°造影，观察前列腺动脉数目、开口位置、导尿管与前列腺染色关系。对准左侧前列腺主供血动脉将导丝和F2.7微导管超选择性小心进入其中，待造影显示前列腺染色，而其他髂内分支血管未显影，且未发生对比剂反流，F2.7微导管超选择性在该血管缓慢注入明胶海绵加以栓塞无反流，直至前列腺动脉主干血流完全停滞，造影确认栓塞成功后，以上述方法栓塞右侧前列腺动脉主干。术后采用抗生素治疗2 d以抗感染，待无明显术后感染等并发症，于术后3～5 d进行TURP。⑵TURP治疗：采用硬膜外麻醉，术前，于耻骨上膀胱端作穿刺造痿引流处理，在Olumpus电视监视系统直视下，探测双侧输尿管，采用Olumpus等离子前列腺电切设备，将电切镜置入膀胱中，常规探查双侧输尿管口，确认膀胱颈、突入膀胱内前列腺与膀胱三角区关系，了解前列腺部尿道及精阜位置与前列腺增生形态。选择膀胱颈口6点处至精阜上方作切口，采用环状电切器以精阜方位逐步移动切割，直至切割深度位于中叶、包膜停止，将膀胱颈12点处增生组织切除，然后以顺时针1～5点切除左侧叶，逆时针11～7点切除右侧叶，再将精阜周围切除，将37℃生理盐水装入Elic冲洗器清除前列腺组织碎块，电凝止血并修建创面。术后常规留置F22三腔气囊尿管，注入40 ml生理盐水进行牵引压迫止血，压迫止血24 h后，抽20 ml生理盐水冲洗膀胱，直至冲洗液清亮。

对照组采用TURP治疗，治疗方法同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期情况 记录两组患者的手术时间、术中出血量、腺体切除体积、前列腺组织切除效率、膀胱冲洗时间、留置尿管时间及术后住院天数。

1.3.2 术后并发症 观察两组患者术后并发症，如暂时性尿失禁、泌尿系统感染、再次出血及二次TURP手术史。

1.3.3 尿动力学指标 术前及术后1个月，用尿动力仪检查两组患者尿动力学，嘱患者憋尿做自由尿流率测定，记录最大尿流速；再嘱患者取截石位，测定残余尿量；灌注生理盐水至患者膀胱，检测最大逼尿肌压力。

1.3.4 术后膀胱痉挛程度 观察并记录两组患者术后1周内膀胱痉挛次数、症状持续时间及痉挛疼痛程度。

1.3.5 前列腺症状评估 国际前列腺症状评分共有35分，得分越高，提示患者的症状越严重。记录两组术前及术后1年国际前列腺症状评分。

1.3.6 生活质量 生活质量评分范围为0～6分，得分越高，提示患者生活质量越差。记录两组术前及术后1年生活质量评分变化。

1.3.7 性功能评估 依照国际临床疗效分级，对两组患者性功能进行分级评判；Ⅰ级：无法勃起，记为1分；Ⅱ级：可以勃起，但硬度不足，无法插入阴道内，记为2分；Ⅲ级：性功能基本恢复正常。记录两组术前及术后1年性功能评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用构成比、率表示，组间构成比比较采用卡方检验。统计检验采用双侧检验，检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组围手术期情况及术后并发症对比 观察组手术时间显著短于对照组（P＜0.05），术中出血量显著少于对照组（P＜0.05），腺体切除体积显著多于对照组（P＜0.05），前列腺组织切除效率显著快于对照组（P＜0.05），膀胱冲洗时间与留置尿管时间显著短于对照组（均P＜0.05），见表2。观察组出现暂时性尿失禁2例、泌尿系统感染1例，对照组出现再次出血2例、二次TURP 2例、暂时性尿失禁3例、泌尿系统感染2例，观察组并发症总发生率为2.73%（3/110），显著低于对照组的10.23%（9/88）（χ2=5.576，P=0.018）。

表2 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者围术时间、术中出血量、腺体切除质量、前列腺组织切除效率、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院天数对比（±s）

表2 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者围术时间、术中出血量、腺体切除质量、前列腺组织切除效率、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院天数对比（±s）

注：对照组单纯经尿道前列腺电切术治疗，观察组超选择性前列腺动脉栓塞术联合经尿道前列腺电切术治疗

组别观察组对照组t值P值例数110 88手术时间（min）75.59±18.26 103.26±27.26 8.523＜0.001术中出血量（ml）122.26±33.25 442.66±180.26 18.268＜0.001腺体切除体积（ml）99.26±15.26 78.26±21.05 8.130＜0.001前列腺组织切除效率（g/h）76.26±15.61 41.26±9.26 18.575＜0.001膀胱冲洗时间（h）1.46±0.51 2.24±0.89 7.742＜0.001留置尿管时间（d）2.21±0.62 3.15±0.88 8.802＜0.001术后住院天数（d）5.66±1.58 5.71±1.61 0.219 0.827

2.2 两组术前及术后1个月尿动力学指标结果对比术后1个月，两组最大尿流速及最大逼尿肌压力较术前均显著提高（均P＜0.05），且观察组显著高于对照组（均P＜0.05），残余尿量均较术前显著减少（均P＜0.05），且观察组显著小于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者术前及术后1个月尿动力学指标对比(±s)

表3 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者术前及术后1个月尿动力学指标对比(±s)

注：对照组单纯经尿道前列腺电切术治疗，观察组超选择性前列腺动脉栓塞术联合经尿道前列腺电切术治疗；与本组术前对比，a P＜0.05；1 cmH2O=98 Pa

组别观察组对照组t值P值例数110 88最大尿流速（ml/s）术前5.92±1.88 6.12±1.92 0.737 0.462术后1个月15.02±3.89a 12.23±2.26a 6.310＜0.001术前38.66±6.12 39.18±6.25 0.589 0.557最大逼尿肌压力（cmH2O）术后1个月61.02±8.62a 55.02±7.85a 5.062＜0.001残余尿量（ml）术前78.66±23.25 78.15±23.51 0.153 0.879术后1个月53.18±10.15a 62.36±12.12a 5.799＜0.001

2.3 两组术后膀胱痉挛发生情况对比 观察组术后膀胱痉挛发生次数显著多于对照组（P＜0.05），膀胱痉挛持续时间显著长于对照组（P＜0.05），膀胱痉挛疼痛评分显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者术后膀胱痉挛发生情况对比（±s）

表4 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者术后膀胱痉挛发生情况对比（±s）

注：对照组单纯经尿道前列腺电切术治疗，观察组超选择性前列腺动脉栓塞术联合经尿道前列腺电切术治疗

组别观察组对照组t值P值例数110 88膀胱痉挛发生次数（次）85.26±15.26 65.26±10.64 10.843＜0.001膀胱痉挛持续时间（min）6.12±2.56 3.56±1.19 9.310＜0.001膀胱痉挛疼痛程度（分）4.12±1.19 2.85±0.56 9.910＜0.001

2.4 两组术前及术后1年国际前列腺症状评分、生活质量评分及性功能评分对比 术后1年，两组国际前列腺症状评分、生活质量评分显著低于术前（均P＜0.05），性功能评分均显著高于术前（均P＜0.05）；组间术后1年对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；见表5。

表5 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者术前及术后1年国际前列腺症状评分、生活质量评分及性功能评分对比（±s）

表5 两组体积≥80 ml的良性前列腺增生症患者术前及术后1年国际前列腺症状评分、生活质量评分及性功能评分对比（±s）

注：对照组单纯经尿道前列腺电切术治疗，观察组超选择性前列腺动脉栓塞术联合经尿道前列腺电切术治疗；与本组术前对比，a P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数110 88国际前列腺症状评分（分）术前23.12±6.26 23.21±6.35 0.100 0.921术后1年6.95±1.52a 7.08±1.63a 0.579 0.563生活质量评分（分）术前4.59±0.83 4.72±0.86 1.078 0.283术后1年2.36±0.52a 2.41±0.58a 0.639 0.524性功能评分术前1.42±0.52 1.41±0.51 0.136 0.892术后1年2.56±0.38a 2.52±0.40a 0.719 0.473

3 讨 论

TURP治疗体积≥80 ml的BPH相对费时；大体积腺体影响术野，导致解剖结构不清晰，且切割组织块堵塞尿道、前列腺窝，影响循环水排出，组织少量出血、反复清创会造成二次出血，增加止血操作次数，从而延长手术时间，增加手术风险，容易引发经尿道前列腺电切综合征［6］。因此，为保证围手术期安全性和治疗效果，临床上寻求更为有效的手术方案尤为重要。

近年来，PAE治疗BPH是泌尿外科手术医师和介入放射领域学者所研究的热点之一。PAE通过注入明胶海绵对前列腺主动脉及其毛细血管加以栓塞，阻断血管血流运行，以促使前泪腺组织缺血坏死、萎缩，从而达到改善前列腺增生、促进下尿路畅通的目的［7］。相关学者报道证实，应用PAE治疗BPH患者，成功率可达93.20%，能缓解前列腺症状，改善患者生活质量，临床应用可行性良好［8］。但PAE仍有不足之处，手术时间较长，对于高危、高龄BPH患者及合并严重并发症患者无法耐受本术式治疗，治疗存在局限性［9］。有研究指出，先采用PAE缩小前列腺组织，术后3～5 d采用TURP切割腺体组织治疗，能提高治疗有效性和安全性［10］。

本研究回顾性分析110例采用PAE联合TURP治疗体积≥80 ml的BPH患者，相比于单纯TURP治疗，能缩短手术时间，降低术中出血量，前列腺组织切割更为彻底，术后残留前列腺组织更少，康复效果更佳。陆海［11］的研究支持本文论点。本研究对体积≥80 ml的BPH患者先采用PAE治疗，由于对前列腺动脉起超选择性栓塞，将腺体组织萎缩后3～5 d再行TURP治疗，能提高术野清晰度，降低术中出血量，提高手术操作效率，且采用等离子双极电切设备，利用其电切效率高、热穿透性轻及对心脏电生理影响较少等特点，能降低经尿道前列腺电切综合征等术后并发症风险；栓塞前列腺动脉后2～4周再通动脉血流，促使血流循环，能减少因栓塞引起的会阴部发射痛、肠管与膀胱缺血及肠穿孔风险，降低术后感染风险［12］。因此，本综合术式治疗后并发症明显少于单纯TURP治疗。

其次，上述综合术式治疗能改善体积≥80 ml的BPH患者的尿动力学，从而更利于患者解除尿道梗阻症状，提高其排尿功能和膀胱功能，与孙立军等［13］报道相仿。然而，PAE联合TURP治疗体积≥80 ml的BPH患者，术后膀胱痉挛频次和程度较单纯TURP治疗明显，考虑可能是本综合术式治疗能彻底切除前列腺组织，促使尿道前列腺解剖学位置空虚，加之术后出血风险低致使导尿管气囊压力相对较低，从而引发膀胱痉挛程度相对强烈。最后，本研究对两组患者进行为期1年的术后随访观察发现，两组患者前列腺症状均得以缓解，生活质量和性功能均得以提高，但PAE联合TURP治疗的远期治疗效果相比单纯TURP治疗并不具有优势性差异。

综上所述，PAE联合TURP治疗体积≥80 ml的BPH能提高手术效率，缩短手术时间，降低术中出血量，前列腺组织切除更为彻底，保证围手术期有效性和安全性，术后并发症少，成为泌尿外科所开展的新型治疗方案，但本研究仍有不足之处，如何进一步明确前列腺主动脉的血管造影解剖，避免造成膀胱动脉、直肠动脉及阴茎栓塞等问题尚待解决，且加之术后随访时间较短，后续研究仍需进一步明确本综合术式的禁忌证和适应证，延长术后随访时间，以进一步验证大体积BPH患者的远期疗效。