基于《血证论》治血四法探讨过敏性紫癜的中医证治*

王宁丽，宋纯东，陈绍斐，王刚，王海燕

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

过敏性紫癜是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的血管炎，病因不明，发病机制复杂，细菌、病毒、食物和药物等均可作为抗原诱发，促使抗原抗体反应，形成循环免疫复合物沉积在血管壁，激活补体，导致毛细血管和小血管壁及其周围发生炎症，使血管壁通透性增高，从而产生皮肤紫癜和各种并发症。其主要表现为非血小板减少性紫癜、关节痛、腹痛和肾脏损伤（血尿、蛋白尿等），多发于学龄期儿童，常见发病年龄为3～10岁，男孩多于女孩，冬春季发病多，发病率呈逐年上升趋势，成人多呈慢性反复发作特点［1］。该病属于中医学“血证”“发斑”“葡萄疫”等范畴，多因血热兼受风邪，风热与血热相搏，壅盛聚毒，迫血妄行，血不循经，溢于脉络，凝滞成斑；或伤及脾肾，致脾肾亏虚证，脾不敛精，肾不固精，精微外泄，则发为尿浊；病程日久或反复发作，脾气不足，脾不统血，气虚不摄，血不归经，外溢而致紫癜反复。《证治汇补》云：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为瘀，久病必及肾，本病多虚瘀相互为患……”故病机概括为“热”“瘀”“虚”［2］。《素问·皮部论》说：“百病之始生也，必先于皮毛……留而不去，传入于经，留而不去，传入于府……邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”提示皮肤病与五脏六腑相关，根据本病症状及病因病机等，考虑与肝、心、脾、肺、肾五脏均相关［3］，肺主皮毛，肝藏血，心主血，脾统血，肾主封藏，为脏腑阴阳之根，对血液固摄有着重要作用。根据紫癜的病因病机特点，结合清代唐容川《血证论》提出的治血四法“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血……故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法……去血既多，阴无有不虚者矣……故又以补虚为收功之法，四者乃通治血证之大纲”，临床治疗中，清热止血为第一步，活血消瘀为第二步，宁血为第三步，补虚为第四步，且活血消瘀贯穿整个治疗过程。

1 清热止血为第一要法

过敏性紫癜患者发病前多有外感病史，西医认为，细胞炎症因子异常表达、补体被激活、遗传易感性、外界环境因素等均参与了其发病过程，多种细胞因子异常表达在过敏性紫癜血管壁损伤机制中起重要作用［4］。中医学认为，本病多因禀赋不足，血热内盛兼受风热之邪，风热与血热相搏，迫血妄行，血不循经，溢于脉络，于皮肤凝滞成斑，累及胃肠道出现呕吐、腹痛，肉眼黑便或红便，累及关节表现为膝踝关节肿痛，累及肾脏表现为尿浊、血尿或蛋白尿，轻者单纯累及皮肤，大部分患者至少有二种以上表现，急性期进展快，病情变化多端。急则治其标，“存得一分血，便保得一分命”，以清热止血为第一要务，基本病机特点是“热”和“瘀”，常见的证候有风热夹瘀证、血热夹瘀证［5］，热邪为根本，热邪迫血妄行，使血不循经，溢出脉外而发生紫癜，同时，血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，此时热不清则血不宁，不散血则瘀不去，不滋阴则火不熄，正如叶天士所说：“入血就恐耗血动血、只需凉血散血”［6］，王艳秋等［7］基于Citespace的中医药治疗过敏性紫癜可视化分析中发现，近现代过敏性紫癜治法以凉血为主，常用药为生地黄、牡丹皮、赤芍等，其次是活血消瘀和清热。根据邪热在表还是在里，以“清热凉血，化瘀止血”为治法，治疗方选犀角地黄汤加减。若见风热之证者，加用荆芥、防风等祛风解表之品；血热明显者，加用紫草、水牛角等凉血之品。

2 活血消瘀以防复发

过敏性紫癜皮疹特点为双下肢瘀点、瘀斑，多呈对称分布，严重者可见双上肢、腰腹部、臀部、甚至全身泛发瘀点、瘀斑。《血证论·瘀血》云：“吐、衄、便、漏，其血无不离经，离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血生机，故凡血证，总以去瘀为要。”离经之血谓之“瘀血”，瘀血阻络使血不归经循经，同时又加重出血，瘀血阻于胃肠，出现恶心呕吐、腹痛、血便，瘀血阻于关节，不通则痛，出现关节肿痛，瘀血阻于肾脏，出现血尿、蛋白尿。瘀血既是过敏性紫癜的病理产物，亦是导致本病缠绵不愈的重要因素，使其形成恶性循环。故治疗时不能单纯止血，而应化瘀止血，且贯穿始终。现代医学认为，本病主要表现为D－二聚体、纤维蛋白降解产物亢进［8－9］，血小板数量增多，IgA循环免疫复合物沉积等，故西医治疗多使用双嘧达莫、低分子肝素等抗凝药物，尤其是肾脏损伤患者，抗凝药物有保护肾脏作用［10］，新发病患者血栓止血测定D－二聚体、纤维蛋白降解产物明显升高，经治皮疹消退或症状改善后恢复正常。中医治疗方选桃红四物汤加减，常用药物有：当归、川芎、丹参、红花、赤芍、牡丹皮等。他们均有活血消瘀作用，其中赤芍、牡丹皮清热凉血止血，全方活血消瘀兼清热凉血。研究表明，活血消瘀类中药具有抑制或减轻变态反应、免疫调节作用，同时能改善微循环，降低毛细血管通透性，加速血液循环，促进上皮生长［11］。笔者认为，将消瘀作为治血的第二法，先于宁血和补虚，是因血瘀在体内，如不先消去而运用宁血和补虚，无异于闭门留寇。此外，消瘀和生新是相辅相成，瘀血不去，新血不生，瘀血祛除则气血运行正常，即使不使用补虚药物，新血也会源源不断的化生，此时再采用宁血和补虚，就会收到事半功倍的效果。

3 养阴宁络以防血复动

过敏性紫癜发病特点是反复发作，缠绵难愈，多数患者7～10 d为一个反复周期，活动及饱食后常见。但部分患者急性期卧床依然会出现皮肤紫癜反复并持续加重、恶心、腹痛、关节肿痛等表现，考虑为血热不安、余热未清所致。故急性期予以止血，进入缓解期后养阴宁络以防血复动显得尤为重要。《医宗金鉴》云：“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火。”《血证论》云：“然血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药”，故以滋阴降火为治法［6］。治疗方选知柏地黄丸或大补阴丸加减，常用药物有：生地黄、牡丹皮、知母、黄柏、山药、女贞子、墨旱莲、茜草等。生地黄、牡丹皮清热凉血止血，知母、黄柏、山药、女贞子、墨旱莲、茜草滋阴清热、养阴宁络。本方滋阴药与清热降火药相配，使滋阴培本和降火清源兼顾。唐容川在使用宁血法时，特别重视各种动血的原因，针对不同情况分别予以施治，达到阴平阳秘，精神乃治。班圆圆等［12］对《血证论》组方用药规律数据进行挖掘发现。出现频次最高的药物和药物组合，主要是滋阴敛阴、凉血解毒药，故宁血在整个治血四法中是必不可少的一个治法，养阴宁络以防血复动在整个过敏性紫癜治疗中异常重要，这是过敏性紫癜治疗中容易被忽视的病机。

4 健脾益气摄血以善后收功

唐容川认为，“血生于心火，而下藏于肝，气生于肾水，而上主于肺，其间运上下者，脾也，水火二藏……全赖于脾，食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血，故治血者，必治脾为主，仲景灸甘草汤，皆是此义。”“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣。”过敏性紫癜部分患者缠绵难愈，病程持续数年之久，或反复发作，考虑因脾气不足，脾不统血，气虚不摄血，肝不藏血，使血不归经，外溢而致紫癜反复，表现为起病较缓，瘀斑色暗淡，分布稀疏，气短乏力，食少便溏，舌质暗淡，苔薄白，脉弱，故需健脾益气，气血双补，气血同源共生，循经而行，方选归脾汤加减。常用药物有：黄芪、白术、党参、茯苓、鸡血藤、当归、龙眼肉、大枣、木香、甘草。黄芪、党参、白术、甘草甘温之品补脾益气而生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血；茯苓健脾益气；木香辛香，具有理气醒脾的作用，与大量益气健脾药配伍，促进运化功能，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滋，滋而不腻；大枣调和脾胃，以滋化源［5］。

5 典型病案

蒋某，男，46岁，以“四肢反复瘀点、瘀斑2个月，尿检异常1 d”为主诉，于2018年4月15日就诊。患者于2个月前上呼吸道感染后双下肢出现米粒大小瘀点、瘀斑，不突出皮肤表面，呈对称分布，伴有双膝关节胀痛，至当地某医院就诊，查尿常规未见异常，诊断为过敏性紫癜。给予口服氯雷他定片、复方甘草酸苷片、维生素C片、双嘧达莫片及芦丁片治疗，经治后，皮疹消退。但活动后病情反复及逐渐加重，四肢泛发瘀点、瘀斑，至当地某医院就诊，加用清热凉血汤药及三七粉治疗，经治稍好转。于2 d前上呼吸道感染后四肢再发瘀点、瘀斑，以双下肢为甚，融合成大片，突出皮肤表面，抚之碍手，伴有双膝关节及双踝关节肿痛，咽干咽痛，咳黄痰，遂来就诊，以“过敏性紫癜”收入住院。刻下见：舌质红，苔黄腻，脉数。中医辨证为血热妄行兼血瘀证，给予静滴复方甘草酸苷针、痰热清针、血栓通针，口服左西替利嗪片、维生素C片、碳酸钙片及犀角地黄汤加减。处方：生地黄30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，白茅根20 g，车前草20 g，黄柏10 g，川牛膝15 g，大蓟15 g，小蓟10 g，藕节炭10 g，地榆炭10 g，茜草10 g，防风10 g，白术10 g，牛蒡子10 g，浙贝母10 g，甘草6 g。经治7 d后皮疹全部消退，未诉其他不适。守上方，去牛蒡子、浙贝母，4剂，继续服用，皮疹未见反复，查尿常规（－），痊愈出院。出院后守方继续服用半个月，病情稳定，停口服药，随访半年无复发。

按语：本患者初次发病和病情反复加重诱因均是外感，故治疗以清热解表凉血、活血消瘀止血、兼滋阴健脾为治则，以防风、牛蒡子清热解表，浙贝母化痰止咳，大蓟、小蓟、藕节炭、地榆炭等咸寒之品凉血止血，生地黄、牡丹皮、赤芍清热化瘀止血，黄柏、茜草滋阴清热、养阴宁络，川牛膝引药下行入经，兼用利尿清浊之白茅根、车前草，使邪有出路，热除则血安。患者病情反复2个月，加白术益气健脾以统血。此方融止血、消瘀、宁血、补虚为一体，充分验证了治血四法。

6 结语

在过敏性紫癜的诊治中，治血四法多贯穿始终，赵炳南教授提出过敏性紫癜多血热妄行兼脾虚血虚证，治疗应以清热、凉血、解毒为主；脾虚血虚者健脾补血，兼以凉血活血消瘀［13］。国医大师朱良春提出治疗紫癜三法：凉血消瘀、养阴宁络、补气摄血，其认为过敏性紫癜酷似温病热入营血、耗血动血之证候，邪热迫血妄行，血溢脉外而成瘀血，故紫癜既是出血之征兆，亦是瘀滞之表现。方选犀角地黄汤加减，泻血分瘀热，滋真阴不足［14］。宋祚民老中医总结过敏性紫癜治法：清热凉血、滋阴降火、补气摄血、消瘀止血［15］。汪受传老中医认为，过敏性紫癜急性期多属实证，以邪热壅盛为主，治疗以清热凉血、活血消瘀为主，缓解期邪毒渐退，脏气损伤，气血耗损日久，阴血耗伤，虚火内生，多见于阴虚内热证和气不摄血证，应滋阴清热、补气摄血培其本元［16］。现代医学认为，过敏性紫癜的病理主要为真皮毛细血管及小动脉无菌性炎症改变，血管壁有坏死和血小板血栓形成，胃肠黏膜及关节腔内亦有类似的病理改变。这与中医学中离经之血停滞于经脉、脏器相似，故对本病的治疗应始终重视活血消瘀。由于过敏性紫癜在不同病理阶段其瘀血的成因、部位、轻重表现及缓急不同，故活血消瘀又常分为凉血活血和养血活血。凉血活血法主要用于血热血瘀之证，乃热入血分，血液凝滞，多见于急性期；养血活血法主要用于气血两虚证，多见于疾病后期及缓解期。

总之，过敏性紫癜以血不循经、出血为主症，以皮肤型为多见，可累及关节、胃肠道、肾脏。关节受累中关节疼痛是最常见的症状，发生率约75%，成人多见，开始为弥漫性手臂及小腿疼痛，多数关节可被侵犯，多见于膝及踝关节，甚至发展为关节炎。胃肠道受累可发生在本病的任何阶段，有绞痛、呕吐、出血或肠麻痹或肠套叠，甚至肠穿孔，以胃肠道出血为主，儿童多见。肾脏受累发生率为20% ～100%［17］，表现为蛋白尿和血尿，大部分预后良好，有1%的病例可发展成终末期肾病，病程长短不一，可持续数月至1～2年，易复发。故辨证治疗过程中，治血四法的运用时机尤为重要。发病初期首先要辨明虚实，初期以邪实为主，根据血分热毒迫血妄行外溢的病因病机，总的治则是清热解毒、凉血止血、化瘀消斑，使热清血宁，瘀血得化，血行常道，则病得愈；病程日久多虚证或虚实夹杂，治宜益气健脾摄血、滋阴降火。在治疗的同时积极寻找致病因素，如积极抗感染，避免接触过敏介质，急性期要卧床休息，减少活动，患病期间注意间断抬高下肢，避免长时间站立、行走等。

综上所述，过敏性紫癜的主要病机为热、瘀、虚，治疗以清热凉血、活血消瘀、养阴宁络、健脾补虚为治则，充分验证了唐容川的止血四法：止血、消瘀、宁血、补虚，临证治疗具有显著疗效，对过敏性紫癜的治疗具有重要的指导意义。