浅析谌曦主任医师从虚、湿、瘀论治脉痹思路

2020-04-14张文娟

风湿病与关节炎 2020年12期

关键词：经验

张文娟

【摘要】脉痹是病因复杂、临证不一，以血凝脉阻为病机关键的一类痹病。谌曦主任医师认为脉痹是以“脉”明部位，以“痹”表病机，病属本虚标实，气虚、阳虚是其本，风、寒、湿、毒、瘀为其标，血瘀湿阻贯穿全程，提出治痹不忘虚、治痹不忘湿、治痹不忘瘀的诊疗思路。

【关键词】脉痹;补虚;祛湿;消瘀;辨治;经验;谌曦

脉痹是感受外邪，留滞经脉，脉道闭阻导致的以血流凝涩为主的一类痹病，临床以肢体疼痛，脉搏减弱，甚或无脉，皮色黯黑，皮肤不仁等为特征[1]。脉痹一名首见于《素问·痹论篇》“夏遇此者为脉痹”，西医学中雷诺氏病、大动脉炎、闭塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化等病可参照其辨证论治[2]。

谌曦是主任医师、硕士研究生导师，出身于中医世家，全国名老中医丁锷教授学术经验继承人，从事中医、中西医结合治疗内科疾病的临床、教学、科研工作20余载，学验颇丰。现将谌曦主任医师辨治脉痹的经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“痹于脉则血凝而不流。”《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“诸痹，风寒湿三气犯其经络之阴而成……痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹，或遍身或四肢挛急而痛，或有不痛者，病久入深也……入于血，则凝而不流为脉痹……然痹之为病，每各以时遇。如冬气在骨，遇三气故成骨痹……夏氣在脉，遇三气故成脉痹。”[3]《证之汇补·痹论》曰：“元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹。”“大抵痹之为病，在脉则血凝不流，遇寒则急，遇热则纵。”综上所述，脉痹以“脉”明部位，以“痹”言病机，以夏热之季辨发病之时。脉为血府，乃气血运行之通路，正气亏虚，风、寒、湿、热等邪气趁虚而入，致使血脉凝闭，脉失通利，发为此病。

谌曦主任医师认为，痹之为病，大抵由于血气虚弱，荣卫之气不能通调，风寒湿三气乘虚而入所致;脉痹病属顽疾，病因冗杂，或因外感，或是内伤，与其人正气之盛衰、生活与工作之环境及自身精神神经等因素密切相关。脉痹病位在脉，病及内脏，病性总属本虚标实。气虚阳虚为发病之本，又以心气、心阳、脾气、脾阳不足为要;寒凝、气滞、血瘀、湿困、火毒为其标，湿与瘀尤为突出，血瘀湿阻贯穿脉痹发病之始末。《医学入门》曰：“人心动，则血行于诸经。”心主血脉，血液运行通畅有赖于气的固摄与推动，心气、心阳则是其循行之根本动力。脾主统血与运化，全身血液、水谷循环得益于脾气、脾阳之统摄，方可循常道而不外溢。若气虚、阳虚则脉行不畅、血行不利而致瘀，水液不行常道则化为湿浊痰饮，湿瘀互结反碍气机顺调，合而发为本病。

2 立法用药

谌曦主任医师言感邪有轻重之分，害病有新久之别，体质有强弱之分，气血有荣枯之别。脉痹一病，病情复杂，病势缠绵，治疗当视机体邪正盛衰立法用药，非统治之法所能奏效。临证需察感邪之浅深、审病性之虚实寒热，辨气血之枯荣，需一策一方，祛邪扶正、攻补兼施。

2.1 治痹不忘虚脉痹发病，以气虚、阳虚为本虚。《难经》言：“气者，人之根本也。”《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者……卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”气虚责之于心气虚、脾气虚，阳虚则以心阳虚、脾阳虚为要。心为阳中之阳而主血脉，心气、心阳充沛使得脉道之通利、血流之畅行得以保持。脾为气血生化之源、后天之本，《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾气、脾阳衰弱，气血生化乏源，脉道失充，机体失于温煦濡养，则见脉搏减弱，肤冷，麻木不仁等症。此外，脾主运化，脾气、脾阳衰弱，水谷运化不及则兼见脘腹满胀，溏便，食谷不化等症;水液运化失司，酿生痰湿，阻遏气血，气机不通，则见肢体困倦，乏力，精神萎靡等。痰湿过盛又碍脾困脾，如此终而复始。

谌曦主任医师治疗痹证之虚最常予黄芪、当归、鸡血藤三味。张景岳言：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故齐全则神旺;阴主血，故血盛则形强。”[4]黄芪味甘，长于补气，阳主气，气充则血生阳旺，御邪外出之力倍增。现代药理研究显示，其内含有氨基酸、多糖、黄酮等多种成分，能够增强机体体液免疫、细胞免疫，抗氧化应激、抗肿瘤、抗感染及促进造血干细胞分化增殖纠正贫血等多重作用[5-6]。当归养血，其气轻而辛，又可行血，气盛血畅，脉道充实流畅，则病趋向愈。现代药理学研究表明，当归可通过诱导干扰素活性增强人体免疫;能够活化T淋巴细胞，激发吞噬细胞，促使其吞噬能力提升;抑制血小板聚集，改善血液流变学;扩张血管改善心肌缺血及抑制心律失常等[7]。鸡血藤功兼补血行血，通筋络，止痹痛。现代药理学研究表明，鸡血藤可通过促进造血细胞增殖，发挥抗贫血、升高白细胞作用;能显著抑制炎性因子，发挥抗炎活性作用[8]。三者合用，集扶正与祛邪于一体，寓“正气存内，邪不可干”之意。

2.2 治痹不忘湿湿为重浊有质之邪，其性弥漫、黏滞，伤人隐缓而不自察，致病广泛，病易反复。谌曦主任医师认为，痹必兼湿，治疗上因感邪、体质之不同，治有温、通、燥、化、渗之分。如温用桂枝、细辛、红花、川芎等;通即疏通畅达，药用柴胡、郁金、枳壳等;燥分寒温，温燥药用白术、厚朴、半夏等，寒燥则如黄芩、黄连、黄柏等;化用白豆蔻、佩兰、砂仁、藿香等;渗即淡渗，药用茯苓、薏苡仁、泽泻、车前草、白茅根等。

谌曦主任医师治湿又以薏苡仁、白术、苍术、茯苓与黄芪为伍多用。薏苡仁甘淡微寒，甘入脾，淡利湿，微寒则清热，功效健脾补肺、清热除痹、利湿。现代药理学研究表明，薏苡仁具有抗炎镇痛、免疫调节、抗肿瘤、降糖等作用[9]。《本草崇原》言：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用，如补多运少，则白术多而苍术少，运多补少，则苍术多而白术少，品虽有二，实则一也。”[10]白术具补脾燥湿、安胎止汗之功。现代药理学研究表明，白术具有抗炎、抗凝、利尿、扩管、促进造血及蛋白质合成等作用[11]。苍术归脾胃肝经，能祛风除湿、健脾燥湿。药理学研究显示，苍术具有抗缺氧、健脾胃、胃肠解痉、抗菌等作用[12]。茯苓具有益气健脾、渗湿利水、安神宁心之功，《用药心法》曰：“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”药理研究表明，其能利尿、抗菌、免疫调节、抗肿瘤等[13]。四药协同黄芪，共奏益气健脾祛湿之功，即“四季脾旺不受邪”。

2.3 治痹不忘瘀脉痹病属顽疾，久病必瘀，瘀血贯穿疾病之始末。谌曦主任医师认为，病初风寒湿邪外袭，正气驱邪外出，气血不和，瘀血不显，治当祛邪行瘀，以祛邪为主。《素问》曰：“风者，百病之始也。”故病初常予以桂枝、细辛、防风、羌活、天麻等风药驱邪外出;配伍川芎、丹参等少量活血药物，调和营卫、息风缓急、通经活络，达经舒血畅之目的。病中期，邪盛于内，蕴结于里，脉络痹阻，不通则痛，治当祛瘀止痛。气滞血瘀者，加乳香、没药、香附等行气活血止痛;痰瘀痹阻者，加制南星、芥子、秦艽、羌活、威灵仙等化痰行瘀止痛。病后期，正气亏虚，逐邪无力，治以扶正祛瘀。气虚血瘀者，重用黄芪、党参，辅以桃仁、红花、鸡血藤、川芎等益气通络止痛;久病入络，痰瘀胶着难去，投予全蝎、蜈蚣、土鳖虫等血肉有情之品及雷公藤、鸡血藤、伸筋草等藤蔓枝属以攻坚化结、蠲痹通络。

《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，藤枝攀绕，性能多变，皆可通经入络。”《临证指南》曰：“籍虫蚁血中搜剔以攻通邪结。”谌曦主任医师指出，久痹顽疾，痰瘀胶着不化，不投藤蔓枝节、虫蚁之品难以奏效，常以三虫（全蝎、蜈蚣、土鳖虫）四藤（鸡血藤、雷公藤、青风藤、忍冬藤）为多用。雷公藤祛风除湿、活络止痛、杀虫解毒，现代药理学研究表明，雷公藤具有免疫抑制、抗炎镇痛等作用[14]。因其不良反应大，使用时应去其毒性强之皮、根部分，用量宜控制在10 g，偶尔用至12～15 g，需先煎入药。青风藤具有祛风湿、通经利尿之功效。研究发现，其内含青风藤碱、异青藤碱等成分，具有镇痛抗炎、抑制免疫、延缓骨破坏等作用[15]。青风藤易引起皮肤过敏，使用之时须另包，临床须察其过敏反应。忍冬藤功用清热疏风、祛瘀通络。《本草纲目》曰：“治一切风湿气及诸肿痛，痈疽疥藓，杨梅恶疮，散热解毒。”现代药理学研究显示，其具有抗炎、免疫调节、抗病原微生物等作用[16]。蜈蚣能调达肝经之气血郁闭，为息风镇痛、攻毒散结、止痉通络之要药，《医学衷中参西录》云：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……其性尤善搜风……外治经络中风，口眼歪斜，手足麻木。”全蝎功用息风通络、攻毒散结，长于制动平肝，治疗风湿顽痹。土鳖虫功在破坚逐瘀、续筋接骨，现代药理学研究显示，其具抗炎镇痛、抗血栓形成、改善循环等作用[17]。诸药共奏破血逐瘀、胜湿止痛、蠲痹通络之功。邪去则正安，瘀去则新生。

3 病案举例

患者，男，30岁，2018年12月4日初诊。患者有高胆固醇血症病史及血尿酸偏高史。刻诊：双上肢麻木，双手苍白冰凉，手指活动不利，右手症状尤甚，右手示指末端可见一约1 cm × 1 cm破溃并黑色结痂，畏寒怕冷，舌质暗，苔白腻，脉沉弱涩。完善相关检查示：血尿酸394 μmol·L-1，总胆固醇4.87 mmol·L-1，红细胞沉降率9 mm·h-1，超敏C-反应蛋白6.95 mg·L-1，自身抗体：核颗粒型1∶100，抗中性粒细胞胞浆抗体（-），抗环瓜氨酸肽抗体（-）。西医诊断：雷诺氏病。中医诊断：脉痹，属寒凝瘀阻夹痰证。治宜散寒除湿、宣痹通络。处方：黄芪10 g、炒枳壳6 g、桂枝6 g、细辛3 g、当归10 g、鸡血藤15 g、丹参10 g、川芎6 g、柴胡6 g、路路通10 g。7剂，常法服用。

2018年12月11日二诊，患者症状如前，遇寒加剧，觉口中黏腻不适，舌质暗，苔白腻微滑，脉沉弱涩。辅助检查：红细胞沉降率11 mm·h-1，超敏C-反应蛋白19.40 mg·L-1。同气相引，内外合邪，寒凝血瘀痰滞，患者右手示指末端溃疡面，非一日之成，久病入络，痰浊瘀血伏着筋骨，胶着不去，不投虫蚁疏泄、搜剔络道之品，难以奏效。故在前方基础上加用土鳖虫6 g、薏苡仁15 g。20剂。

2019年1月1日三诊，患者麻木症状有改善，双手较前转红转温，口干苦，舌黯，苔黄腻，右手脉沉细涩，左手细滑。在上方基础上加黄芩10 g、天麻10 g、郁金10 g。14剂。

2019年1月15日四诊，患者双手转温，膚色略白，右手示指溃疡面较前范围有缩小，约0.6 cm ×0.8 cm，手指较前活动灵便，口苦症状缓解，不欲饮食，食不知味，舌黯，苔腻微黄，脉沉细滑。痰瘀胶结，中焦气机运行不畅，阳气外虚，无以抵御外寒、温煦中土，土为湿困，在上方基础上加党参10 g、姜半夏9 g、炒白术10 g、红花5 g、蜈蚣2 g。7剂。

2019年1月22日五诊，患者双手湿冷，晨起活动稍僵硬，食谷不香症状较前有改善，舌黯，苔腻微黄，脉沉细略滑。按上方继服，20剂。

2019年2月26日六诊，患者右手示指溃疡面较前进一步缩小，双手湿温，畏寒症状较前改善，双手指屈伸不利，晨起为著，纳寐可，舌黯，苔白微腻略黄，脉沉细。在上方基础上去炒白术，加威灵仙10 g、伸筋草10 g。28剂。

2019年3月19日七诊，患者右手示指溃疡范围明显缩小，约0.3 cm×0.3 cm，双手湿温，遇寒肢端亦温，触冷发白不显，舌质红，苔薄黄微腻，脉沉细。温宣补兼施，终有获效，故守方以固效。处方：炒苍术10 g、党参10 g、黄芪10 g、炒枳壳6 g、桂枝6 g、细辛3 g、当归10 g、鸡血藤15 g、丹参10 g、川芎6 g、柴胡6 g、路路通10 g、土鳖虫6 g、蜈蚣2 g、姜半夏9 g、红花5 g、伸筋草10 g、威灵仙10 g。20剂。

2019年冬电话随访，诉已无恙。

按语：冰冻三尺非一日之寒，以内有久寒者，非辛温之品不可治也。方中当归辛甘，功具养血补血活血之效，使得厥阴肝所主之血室充沛;桂枝辛温，温通经脉，与当归合则温散之功倍增。细辛之辛能直入三阴，外达毫端，且助桂枝温经散寒。柴胡舒畅气机以达阳气，枳壳散结行气以利脾胃，二药一降一升，使得气机畅达、脉道通利。黄芪补气，气盛则使有形之血生于无形之气;鸡血藤苦、温、甘，活血补血;二者为伍，使得气血得补，筋络得舒。川芎为血中气药，温窜相并，其力上升下降、内透外达，无所不至，与丹参、路路通合而为用，搜风通络，直达病所。三诊、四诊方药之效已显，但痰湿不化，中焦气机不利，脾阳受困，郁而化热，是以和小柴胡汤之义，集木土同治、祛邪扶正于一体。黄芩苦寒质重，能使邪热内消，合柴胡内泻外透，畅达全身气机。党参、姜半夏、白术健脾祛湿，培土和中，使得正气得扶，中阳得健。两组药合用，既使中土不为木邪所犯，又倍增透邪之力。初病病位在经，久病则在络，是以加入红花活血祛瘀;蜈蚣可调达肝经气血之郁闭，合土鳖虫祛瘀生新之功更显。六诊、七诊邪气已挫其大概，炒白术易苍术，使祛风除湿之力倍显。威灵仙性温，为阴中之阳药，功能化痰逐瘀、祛风除湿，与鸡血藤相伍，活血通络、强筋壮骨。伸筋草辛散温通，通利关节而达四末。全方合奏养血祛风、温经散寒、宣痹通络之功。

4 结语

谌曦主任医师认为，脉痹系临床疑难病症之一，病以本虚标实为要，血瘀湿阻见于全程，故而提出治痹不忘虚、治痹不忘湿、治痹不忘瘀临证思路。谌曦主任医师在诊疗中，祛邪复辨气血湿。病初期疼痛僵硬者，治宜疏风祛湿;重着者，治宜行气化湿;久病者，据气血虚实、湿瘀轻重而治。谌曦主任医师集虚、湿、瘀同治于一体，补虚则利逐邪，祛湿则助消瘀，消瘀则益祛湿与生新，环环相扣，显著改善了患者症状，大大提升了患者的生活质量。

参考文献

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