闫永彬治疗小儿食积经验*

窦亚飞，闫永彬

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

小儿食积是指饮食不当，损伤脾胃，引起食物积滞于内，出现腹胀、腹痛、呕吐或泄泻的一种病症［1］。若积久不消，迁延失治，可发展为疳积，即现代医学之营养不良、贫血、佝偻病、矮小症等。西医常采用促胃动力药、助消化药、抑制胃酸分泌药等对症治疗［2］，但常治标不治本。闫永彬教授为河南中医药大学硕士研究生导师，全国优秀中医临床人才，全国名老中医药专家学术经验继承人，从事临床和科研工作30余年，擅长运用中医药防治小儿消化系统疾病，笔者有幸跟诊，现将闫老师治疗小儿食积经验介绍如下。

1 病因病机

《诸病源候论·小儿杂病诸候》言：“宿食不消候……食伤饱候。”《景岳全书·小儿则》云：“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食。”《症因脉治》提出了“食积咳嗽”“食积喘逆”“食积泄泻”“食积腹痛。”食积可诱发小儿感冒、发热、乳蛾、咳喘、腹痛、吐泻、厌食、盗汗、夜啼、抽搐、遗尿等［3］。食积病机为小儿脾胃薄弱、饮食不知自节、家长喂养不当或调护不周，致乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。毕可恩将小儿食积划分为“食积早期、食积化热、郁热伤津、脾胃并伤”4个阶段［4］，张介安［5］认为，食积分伤食早期、食郁化热、伤损元气3个阶段。

2 食积兼证

《幼科发挥》云：“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病峰起。”脾胃乃正气之本，正气虚则百病始生［6］。小儿脏腑娇嫩，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，《婴童百问》言：“此由饮食无度，多餐过饱，饱后即睡得之，是为食积。”闫老师认为，小儿食积内因为脾不足，外因为饮食失宜，可化热、化郁、化湿。食积内存，首伤脾胃，脾失运化，致水谷精微输布障碍，食积日久，湿热内盛，可出现食积化湿证；水谷精微不能上输于肺，母病及子，累及于肺，肺金受感，可见食积化热证；脾失健运，水谷精微不足，气血生化乏源，肝体无以濡养而肝气郁滞，可见食积化郁证。

2.1 食积化热证叶天士《临证指南医案·幼科要略》记载：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”闫老师认为，小儿乃纯阳之体，食积日久，易从阳化热，可出现发热，发热特点为：以中度发热（38.5℃左右）为主，偶见高热，多见于午后及夜间；手足心热，肚热明显，伴有不思饮食、口唇干红、口臭、腹胀或痛、脐周可有轻压痛、大便干、小便黄、舌质红、苔黄腻或厚腻、脉滑数。化热日久，上熏咽喉，灼腐肌膜，溃烂化脓，腐脓成片，发为乳蛾。该证病机关键为食滞中焦，气机郁滞，郁久化热。正如《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参·幼科发热论证》说：“论夫小儿气禀纯阳，血气壅盛，故脏腑易于生热，阴阳气变，薰蒸于外，致令身热也。”闫老师多用枳实导滞方消积祛热，积滞消则内热蕴蒸无源［7］。

验案1：患儿，男，5岁3个月，2020年8月22日初诊。主诉：易乳蛾，易发热，约每月1次。患儿平素挑食，舌质红，苔薄黄，脉数，证属食积化热证，治以清热消积导滞，药物组成：麸炒枳实6 g，石膏30 g，炒神曲10 g，焦山楂10 g，茯苓10 g，黄芩10 g，黄连6 g，麸炒白术12 g，泽泻10 g，白花蛇舌草20 g。颗粒剂，14剂，日1剂，水冲服。复方小儿鸡内金咀嚼片3盒，小儿食积膏8贴，贴于神阙穴，日1次，每次4～6 h。

按：乳蛾多为肺胃郁热，熏蒸咽喉所致。本例患儿平素饮食不节，食滞中焦，郁而化热，伏热上冲咽喉，发为乳蛾。上方中石膏甘寒，清肺胃实热，黄芩、黄连苦寒清热，茯苓、白术健脾理气，且防黄芩、黄连苦寒伤胃，炒神曲、焦山楂消食助运，白花蛇舌草清热解毒。辅以复方小儿鸡内金咀嚼片健脾开胃消积，现代研究表明，鸡内金含有多种氨基酸、维生素、胃激素、类角蛋白及胃蛋白酶等，具有增强胃液分泌、促进消化、加快胃排空的作用［8-9］。配以食积膏穴位贴敷神阙穴，由体表通达脏腑，发挥健脾消积的作用［10］。

2.2 食积化郁证肝为刚脏，喜条达，主疏泄，其疏泄功能依赖脾胃的健运，脾失健运，乳食停聚中焦，积而不化，气滞不行，水谷精微输布障碍，气血生化乏源，肝体无以濡养致肝气郁滞。肝疏泄功能失调可致胸闷太息、纳呆腹胀、肠鸣泄泻、脾气急躁、易怒［11］。忧思伤脾，脾不升清，胃不降浊，可致火郁、食郁，甚至致湿郁和痰郁。气行则血行，气畅则痰、火、湿、食郁皆解。闫老师常以越鞠保和丸行气解郁，消食化滞。

验案2：患儿，男，3岁9个月，2020年9月23日初诊。主诉：纳差1个月余。患儿平素口臭，易感冒，易咽红，夜眠欠安，脾气急躁，大便干，1～2日1行，小便正常，舌质红，苔薄黄，脉数。诊断为食积化郁证（食、火、气郁为主），给予越鞠保和丸治疗，药物组成：醋香附10 g，川芎5 g，炒栀子10 g，麸炒苍术10 g，炒神曲10 g，焦山楂10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，连翘10 g，炒莱菔子10 g，法半夏6 g，槟榔10 g，麸炒枳实6 g，木香10 g，枇杷叶6 g。颗粒剂，7剂，日1剂，水冲服。复方小儿鸡内金咀嚼片2盒，小儿食积膏8贴，贴于神阙穴，日1次，每次4～6 h。

按：本例患儿以食、火、气郁为主，当治以扶脾开郁、行气消食，方选越鞠保和丸加减。方中醋香附行气解郁，川芎活气行血，神曲、山楂消食和胃，保和丸消食化滞，理气和胃，木香、枳实理气和胃，槟榔行胃肠之气，消积导滞，枇杷叶降胃气，清肺热。研究表明，越鞠保和丸具有加快胃排空、增加肠道蠕动、加强胃蛋白酶活性的功能［12］。

2.3 食积化湿证脾胃是气机升降枢纽，脾主运化，胃主受纳，脾气散精，脾胃运化失司，可致湿邪内生，热聚脾胃，湿热内盛，出现纳差、呕吐、腹胀满闷，便溏、泄泻等症。小儿脾常不足，乳食不知自节，偏食嗜食、暴饮暴食，或过食肥甘厚腻，煎炸炙煿，生热助湿，致胃之脉络闭塞不通，正如薛生白所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”闫老师以三仁汤清热化湿，宣畅气机，消食化积，疗效显著。

验案3：患儿，男，3岁6个月，2020年8月28日初诊。主诉：纳差2个月余。患儿近2个月余纳差，恶心，腹胀，无腹痛，舌质红，苔滑腻，脉滑。诊断：食积，中焦湿热证，治以清热化湿，消食化积。方选三位汤加减，药物组成：麸炒薏苡仁20 g，淡竹叶10 g，姜厚朴6 g，姜半夏6 g，滑石10 g，炒苦杏仁10 g，焦山楂10 g，炒神曲10 g，通草3 g，豆蔻3 g，太子参10 g，广藿香10 g。颗粒剂，14剂，日1剂，水冲服。复方小儿鸡内金咀嚼片1盒，忌食生冷、甜腻、辛辣之物。治疗2周后，纳差减轻，偶有干呕，无恶心，无腹胀，二诊在原方基础上去广藿香，加蚕沙化湿和胃。1周后电话随访，患儿纳食可，无恶心、呕吐，无腹胀。

按：本例患儿为食积中焦湿热证，治以清热化湿、消积导滞、宣畅气机。方中杏仁宣上焦气机，豆蔻畅中焦湿滞，化浊理气，薏苡仁益脾，渗下焦湿热，使湿热从下而祛，滑石清热祛湿，通草、淡竹叶淡渗清热利湿，半夏、厚朴行气除满，化湿和胃，麸炒神曲健脾和胃，消食化积，太子参清补脾胃，固护正气，广藿香芳香化湿，助脾气升清，蚕沙和胃化浊［13］。诸药合用，使气机宣畅，热消湿除。

3 结语

《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生”。闫老师认为，食积不仅仅是一种疾病，还可作为病理产物，影响气机升降，可化热、化郁、化湿，治疗食积不仅要消积导滞，健运脾胃，还需清热、行气解郁、分解湿热、宣畅气机。因此，临证当辨热、郁、湿，依证采用清热、开郁、化湿三法。平素还需注重饮食调护，《素问·热论》言：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”［14］乳食宜定时定量，不应过饥过饱，忌冷饮、油炸、肥腻之物，“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”。注重饮食调养，才能使脾健胃强，防止食积复发或转化为他证。