中医辨治特发性膜性肾病*

高伊格，林燕，杜雨芃

1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300073；3.天津医科大学，天津 300070

特发性膜性肾病是病理诊断为膜性肾病排除继发因素后的一种疾病类型，由多种原因引起的免疫复合物在肾小球基底膜上皮细胞侧沉积，诱使补体激活损伤肾小球毛细血管壁所致大量蛋白从血浆中漏出的肾脏损害［1］。近年来，特发性膜性肾病的发病率呈逐年上升趋势［2-3］，近1／3的患者在10年内可进展为终末期肾病［4］。持续难消的蛋白尿及多种并发症也成为近年来关注度越来越高的临床问题。目前，激素及免疫抑制治疗在一定程度上可延缓疾病进展，取得临床缓解或部分缓解，但长期使用易诱发多种不良反应［5］。本文梳理了特发性膜性肾病相关临床特点及并发症的中医辨治思路，现归纳如下。

1 分期辨治

分期辨治体现了疾病发生发展阶段中对病因病机、病位病性等特点的归纳［6］。初始病位浅，病机较为单一，邪气侵袭但正气尚存；后期病位深入，病机繁复，正虚邪实根深蒂固，病理产物同时作为致病因素贯穿于整个病程之中致使病情缠绵难愈［7］。临床医家常将其初期、中期、后期分别讨论，为求进一步把握特发性膜性肾病的治疗时机，故分阶段建立合理的治疗方案。

1.1 病之初期——表虚不固，易兼他邪疾病初期，外邪致病是特发性膜性肾病发病的主要因素，但无论是外感邪毒，还是内有伏邪多在正虚的基础上发生［8］。本病多存在免疫损伤，免疫功能失常恰恰体现为“正虚”的状态。外感风邪，肺虚不固，邪留肌肤，发为水肿；外风伤肾，封藏失职，精微外漏，发为尿浊。风邪常与多种免疫异常疾病的发生有关，风性开泄及善变多动［9］，既可袭表，又可循经入肾内扰，故风邪侵袭是特发性膜性肾病诱发、加重的首要因素。风邪从口鼻、皮毛肌腠处侵袭，肺虚不固，易夹寒夹热。风水在表，里无郁热，疏风解表，汗法治之。兼夹病邪者，亦多从疏风着手，酌情配伍［10］。早期多见“风湿相搏”，湿盛热毒相合者，可知湿热内蕴，瘀浊停滞，治标当以祛实，重视解毒之法。

1.2 病之中期——风湿瘀毒充斥三焦中期疾病进展，病情渐进复杂，肺、脾、肾功能失司，风湿瘀毒错综叠加。三焦不仅是一身气血运行的通道，更是病邪传变周身的路径。风湿瘀浊毒，充斥三焦而广布周身，常加速疾病进展，故临床医家多重视三焦在特发性膜性肾病中医病机演化过程中的作用。少阳枢机不利，三焦水道失调，浊毒郁阻肾络；气血壅滞不行，水液代谢失常，水肿加重；水湿日久郁而化热，肾内络气郁滞加重，肾失气化，精微失固。治疗上，部分医家主张三焦合治，以疏利三焦少阳为核心思想，强调在少阳疏利的基础上祛邪畅络、温肾助阳，兼顾正邪标本［11］；部分医家则提倡三焦分治，倡导疏利分消、通补并用、分消诸邪，各个击破。宣调上焦肺气之郁闭，疏调中焦脾胃之否塞，通调下焦沟渎之壅滞，成开上、畅中、导下之三焦病位分消之势［12］。与此同时，三焦气机升降失常也是病机的关键［13］，治疗须重视脏腑间内在联系，兼调升降。除肾脏外，亦应重视从肺、从肝辨识，分析其内在联系，相互为治。

1.3 病至后期——久病入络，浊毒互结病至后期，诸邪内聚，蕴结于肾，肾络壅滞，浊毒遍散周身。正虚外感，复见“动风之象”［14］，进一步加速毒损，如此恶性循环，终致肾脏衰败。浊毒互结，多居肾络处，常规活血法力量较弱而未达病所，故祛瘀畅络、搜风剔络、消癥通络等法常可作为迁延不愈阶段的治疗法则，具有代表性的治疗方法就是虫类药的应用。虫类药性善走窜，以其“无微不至，无坚不破”的特性深入络中，搜剔络邪之品相须或相使为用，通经活络，搜风剔邪，畅达肾络，以获草木不达之效［15］。此外，疾病日久，或因攻伐之力较甚，或因药源性因素对机体的干扰，常会呈现一系列阴阳失衡的证候致脏腑失养，络脉失荣。故治疗当注意平衡阴阳，临证权衡。以气阴两虚为主者，适当加用黄芪、党参、生地黄、女贞子等药健脾益肾、益气养阴；以阴阳失调为主者，适当加用桂枝、仙茅、淫羊藿、巴戟天等药调和阴阳、补肾填精。

2 根据核心症状分症辨治

特发性膜性肾病的核心症状主要表现为水肿及尿浊，均因机体功能失调而贯穿病程始终。通过对临床医家经验的总结发现，初期症状经治疗后多易缓解，治疗难点多体现在对频频复发症状及多种临床并发症的干预。

2.1 辨水肿之标本缓急

2.1.1 急性期——急则治标，先辨阴阳 80%的特发性膜性肾病患者表现为肾病综合征，起病多见水肿，根据病因先辨阴阳。阳水者，风邪袭表，易兼寒热，水湿不运，湿毒相合，临证根据病邪寒热属性，酌选防风、金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草等药祛表清里以消肿；阴水者，脾肾阳虚，土不制水，酌选桂枝、干姜、白术、菟丝子、车前子等药温肾健脾以利水。气机壅滞不利，瘀水常为互结，在发汗、利尿、逐水的基础上酌情配伍行气、活血等药物，可达到肿去湿消的目的。

2.1.2 缓解期——缓则治本，重在脾肾 此期水肿基本消散，邪实去大半，正虚难复原。除加强补肾通络之功，调理平衡机体水液代谢外，还应固护先天之本，调理脾胃。伴见体倦神疲。腹胀纳差，小便色黄，苔黄腻者，在清利三焦湿热的同时重视健脾补肾［16］；伴见畏寒肢冷，小便清长，纳差便溏，舌淡苔白腻者，由于脾阳有赖肾阳温化，两者缺一不可，温补肾阳同时须固护脾阳［17］。通过调理脏腑气血阴阳平衡以稳定内环境，改善临床症状，减少水肿复发。

2.2 辨尿浊之标本虚实

2.2.1 标实——湿热是蛋白尿长期难消的主要原因 患者水肿不明显，独见大量蛋白尿，脾肾亏虚为特发性膜性肾病的基本病机，湿热之邪阻滞三焦均可发为尿浊，是导致蛋白尿长期难消的主要原因［18］。后世医家总结，精微物质的漏出责之于脏腑功能失调，导致湿热内生［19］。故以蛋白尿为主的治疗总则为标本兼顾，辛开苦降，清热除湿以治标，补肾健脾以固本。故清利上焦可加金银花、连翘、桔梗、浙贝母以宣肺通调水道；清利中焦者可加石菖蒲、藿香、佩兰、苍术、薏苡仁以畅中健运脾胃；清利下焦可加用土茯苓、忍冬藤、青风藤、石韦以导滞下焦湿热。湿热祛则三焦通利，减少浊毒久积对肾脏的损害，故可减少蛋白尿。

2.2.2 本虚——精微久泄致脏腑虚衰病情缠绵 病变迁延阶段可见尿中泡沫反复出现，常责之于正虚外感。多食肥腻食物、劳累过度等也是本病加重或复发的诱因。“中气不足，溲便为之变”，精微久泄，素体虚衰，脏腑功能均受到影响，则为精微下注之根本原因。故治病必求于本，黄芪、党参、当归、白术、金樱子、芡实等均可对机体起到补气扶正、健脾益肾的作用。现代药理研究同时佐证，这些药物中相应有效成分可改善肾组织病变，调节免疫力，具有增强肾功能，减轻尿蛋白的功效［20］。

3 中西医结合分期辨治

激素及免疫抑制剂等西医治疗手段与中医辨治相结合，不仅可大大提高临床疗效，减少不良反应，也进一步体现了中西医结合的优势。使用激素及免疫抑制剂治疗过程中机体常存在阴阳转化，故在用药的过程中，药物毒性的影响也存在阶段性特点。

3.1 激素早期应用阶段因激素类药物多属热性，故应用后常出现阴伤热燥的表象。此时中药以滋阴降火为主，另可配伍甘草等有类固醇作用的药物协助激素发挥药效。早期因大量使用激素导致阴伤、热毒、瘀血证候者，以清热解毒、养阴活血为主［21］，方用二至丸合知柏地黄丸加减。

3.2 激素撤减阶段此阶段需考虑减少激素依赖［22］，在减量及加用免疫抑制剂过程中，患者常出现药源性证型转化，即阴虚火旺证明显减轻而出现乏力困倦，纳少腹胀满等脾肾气虚证表现。此时当以补益气血、温脾补肾为主，可加用黄芪、党参、菟丝子等益气温阳的药物促进肾上腺皮质激素分泌，从而减轻激素减量引起的撤减综合征［23］，减少“反跳”现象。

3.3 激素维持治疗阶段此时激素剂量多接近人体生理剂量，较少会发生严重不良反应，多表现为肺、脾、肾阳气虚弱，治疗以补肾为主、健脾益肺为辅，在滋阴补肾的同时，随着激素逐渐减量而适当加用仙茅、淫羊藿等药补气温肾药物。

4 常见并发症特色辨治

4.1 低蛋白血症血清蛋白为人体精微物质，长期的低蛋白血症是由于气血生化乏源，脾虚升降失常，肾虚固摄失司所致。现代研究考虑为摄入不足、胃肠功能障碍、肝脏合成减少、肾中丢失和分解综合作用的结果［24］。大量蛋白丢失，加上炎症、药物等因素对肝脏的影响，使得肝脏合成蛋白的能力受到抑制［25］，故而一部分患者经治疗后虽然蛋白尿控制平稳，但血清白蛋白仍持续处于较低水平。目前，对低蛋白血症的治疗，如长期输注人血白蛋白及高蛋白饮食等现代疗法，往往带来蛋白管型堵塞导致急性肾功能衰竭、肾小管间质炎症等［26］不可避免的不良反应。随着对低蛋白血症研究的不断深入，多数医家认可其核心病机多因虚致损，故而达成补益的共识。其中，黄春林教授在应对此类问题时，提出在健脾、固肾基础上重视护肝。以茵陈蒿汤、茵陈四苓散等解毒护肝；一贯煎、二至丸、六味地黄丸等补肾养肝；柴苓汤清热健脾疏肝；鳖甲煎丸以活血软肝等，从而改善肝功能，促进肝合成蛋白，减少尿蛋白的排出［27］。此外，防己茯苓汤［28］具有祛风渗湿、益气补肾的作用。通过调整肾的阴阳失衡，恢复肾的封藏固涩以及蒸化水湿的功能，也可达到改善临床症状、降低蛋白尿的目的。

4.2 高凝状态引起的血栓栓塞除水肿、尿浊外，特发性膜性肾病在疾病进展中极易出现血栓栓塞的并发症，属瘀血范畴。病久必瘀，“蓄水”与“蓄血”常兼而有之［29］。特发性膜性肾病好发于肾小球，而其病理过程与易滞易瘀的络脉病机特点名异而实同。水瘀互相化生，互相搏聚，成水瘀互结之机。故自疾病初始应加用散瘀通络之品。络病之初，络气郁闭，所需疏畅络气之力尚轻。“藤蔓之属，皆可通经入络”，故鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤等诸多藤类药具有活血化瘀、剔邪通络之功。“久则邪正混处其中”导致的络脉瘀阻病证，正是虫类药物治疗所长。多用虫类及搜风剔络的药物畅通肾内络瘀既能改善机体高凝状态，又可减轻肾小球的纤维化，从而延缓肾病进程［30］。

5 结语

随着中医对特发性膜性肾病诊疗认识进一步深入，基于对特发性膜性肾病不同临床特点所表现为不同的病机演变规律，许多学者既总结了其共性特征，又提出了相应特色的中医诊疗思路。中医药防治特发性膜性肾病具有重要意义，宏观辨证与微观辨证相结合，扶正与祛邪兼顾，体现了更为规范化、个体化的治疗。临床应用各法论治并非单一局限的应用，无论选用何种思路，临证选法用方的前提仍需清晰辨证。