从痰饮论治哮喘气道黏液高分泌*

陈娜，陈竹，郑芝

1.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025

痰饮是由于津液代谢失常、水液停聚所致的病理产物，与肺、脾、肾功能失调关系密切，肺气失宣，不能通调水道；脾失健运，水湿停留；肾阳虚弱，不能化气行水，致水饮内聚，形成痰饮。而气道黏液高分泌状态是哮喘的重要病理特征，研究发现［1］，在气道黏液分泌过程中，正常分泌可维持气道屏障，维持气道上皮细胞功能正常，过度分泌可能导致哮喘患者气道阻塞，进而导致气流受限，加重病情，甚至引起死亡。可见，气道黏液高分泌在哮喘演变过程中起重要作用。

1 气道黏液高分泌与哮喘

儿童哮喘［2］是一种以气道黏液过度分泌为特征的炎性疾病，气道杯状细胞的分化调控与气道黏液的生成和滞留密切相关，选择性调控气道上皮杯状细胞的分化，可以减少气道黏液的生成。研究表明，哮喘患儿主要气道病理变化为气道壁增厚、水肿，气道上皮细胞不完整，基底膜脱落，杯状细胞增生、肺泡结构破坏，血管生成及其通透性增加等［3］。而呼吸道黏液分泌是气道防御屏障的重要组成部分，生理状态下，有加温、湿润、保护气道的作用，且纤毛还可将有害颗粒等排出体外；若黏液分泌异常，长期、过多的黏液分泌，可造成气道阻塞、气流受限，还可影响黏膜纤毛功能，加重黏液栓形成，进一步加重哮喘。

儿童呼吸系统发育未完善，其气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜较柔嫩，血管丰富，纤毛运动及清除功能较差，因此，儿童哮喘发作时具有黏液分泌多、痰液壅阻气道、排痰困难、痰喘症状重的特点。同时，大量黏液堆积形成黏液栓是导致儿童哮喘病情加重的重要因素。目前，西医治疗以吸入激素为主，同时配以祛痰、解痉药物，可以较快缓解咳喘症状，但对于痰液壅盛、喉间痰鸣疗效欠佳。西医对哮喘的研究主要集中在哮喘气道炎症及气道重塑防治方面，对于哮喘气道黏液高分泌的深入研究较少。随着对哮喘发病机制的深入研究及对现有治疗手段局限性的认识，很多学者已经日益重视气道黏液高分泌在哮喘中的作用，加强对哮喘气道黏液高分泌的研究已成为共识［4-12］。

2 气道黏液高分泌的西医认识

气道黏液是由多种黏液糖蛋白、蛋白质、水、补体等组成，包括浆液层和凝胶层，可黏附吸入颗粒、气体和病原体等有害物质。而气道黏液大分子的主要组成部分就是黏蛋白，该蛋白由MUC基因编码的高分子量糖蛋白构成［13］。其中黏蛋白5AC为最主要的黏蛋白，该蛋白大部分由气道黏膜上皮的杯状细胞分泌。在感染、炎症、理化因素等刺激下，气管、支气管中的腺体和杯状细胞增多，黏液分泌异常增加，形成高分泌状态。与正常分泌不同，高分泌即痰液的产生可进一步加重感染、阻塞气道，造成气道损伤，影响纤毛清除能力，病原体及颗粒物质滞留气道，为呼吸道反复感染提供良好的培养基［14］。其中值得阐述的是［15］，杯状细胞数量的增多，并非指细胞本身增生，而是气道上皮细胞（纤毛细胞、Clara细胞等）在多种因素刺激下，由非颗粒分泌细胞分化为杯状细胞前体，进一步转变为杯状细胞所致，杯状细胞分化需要在某些生长因子作用下，再次被激活后，进而影响下游信号途径使存活的上皮细胞转变为杯状细胞，促进杯状细胞增生和黏蛋白合成。所以，气道黏液高分泌在疾病的发生、发展中受到越来越多学者的关注。

3 气道黏液高分泌的中医认识

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”指出津的生成与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑功能相关，其中与肺、脾、肾功能最为相关。

肺主气，通调水道，在津液运行、痰饮形成方面有着重要作用，正如《灵枢·营卫生会》所言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”水谷精微与水液代谢的主要方式是由脾胃化生的水谷之精上转至肺，以肺为中心向全身布散的过程。而肺之所以能调节水液代谢，是依赖肺气能宣发卫气，输精于皮毛，调节腠理开合，促进汗液排出；若肺气不足，无法完成宣降功能，则津液输布失常，饮停于肺，形成痰浊。

脾居中焦，主运化，在运化水谷精微及水湿方面具有重要作用。《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”通过胃的腐熟、消化及大小肠所吸收来的水液（精华部分）均上输于脾，再通过“脾主升清”的作用上输于肺，因此，《素问·厥论》言：“脾主为胃行其津液也。”若脾气亏虚，运化功能失常，则水谷精微及水湿停聚，致痰饮内生。

肾主水，在主持和调节水液代谢方面发挥重要作用，故称之为“水脏”。表现为以下两方面，其一，肾脏是水液输布和排泄的必经环节，若肾气虚，开合失度，则水液代谢失常，波及肺脾，生成痰病或饮证；其二，肾为元阴、元阳之本，在五行中，肾为水，脾属土，若肾阳虚则火不暖土，脾脏失于温煦，致水湿不运，凝聚为痰；若肾阴不足，精气不能上滋于肺，导致肺肾阴虚，虚火灼肺，炼液为痰。因此，肾的阴阳平衡是五脏六腑功能的平衡，且对痰的生成有着直接和间接的影响，即痰“源于肾，动于脾，贮于肺”。

综上，痰饮是哮喘最为关键的病理产物，也是哮喘发生的重要病理环节，现代医学强调，气道黏液高分泌是诱发、加重哮喘的重要病理基础。有学者强调，气道黏液属于中医之“津”的范畴［16］，津液在体内的正常输布与排泄依赖于脏腑功能的平衡，肺、脾、肾三脏气机通畅，水道通调，津液输布、濡养脏腑而不凝，则痰无以为生；若肺、脾、肾三脏气机阻塞，津液凝滞不行，则聚之成痰饮，痰饮凝滞，沉留于脏腑、经络，致病广泛，如痰饮流聚于肺，上储气道，易致咳嗽、痰鸣等症。中医学认为，气道黏液高分泌属“痰”的范畴，痰的内涵为“津、液”，正如《医学正传》所说：“津液粘稠，为痰为饮”。中医的“痰”既是病理产物，也是致病因素，具有双重性。现代医学认为，痰是由炎症因子所产生，而气道黏液高分泌会产生大量炎症因子，所以，我们将贮留在支气管内的分泌物——“痰”理解为气道黏液高分泌。有学者［17］将“水谷精微及津液代谢的双重障碍”归纳为痰饮伏肺的总病机，其中痰是水液输布障碍所形成的病理产物，故气道黏液高分泌与中医的痰饮关系密切，其中痰饮伏肺是哮喘发病的关键环节。

4 中医治疗

运脾泻肺化痰汤为我院名老中医黄建业教授所创，为《医方考》清气化痰丸化裁，该方主要用于治疗痰热壅肺所致的咳嗽、喘息、喉间痰鸣诸症，由胆南星、全瓜蒌、法半夏、陈皮、黄芩、杏仁、枳壳、槟榔、浙贝母、甘草等组成。痰由脾产生后，贮留于肺，郁而化热或从阳化热，酿生痰热，壅阻肺窍，故黄教授强调，哮喘痰热壅肺证要肺脾同治，既要泻肺，也要运脾，一方面清肺化痰止咳，解痉平喘，恢复肺的宣降功能；另一方面健运脾胃，培土生金，治病求本，从根本上祛除伏痰。方中黄芩、浙贝母归肺经；胆南星、全瓜萎、杏仁、法半夏、陈皮、甘草归肺脾经；枳壳、槟榔等归脾经，体现了治病求本的思想。化痰同时加理气药物，如全瓜蒌、陈皮、枳壳、法半夏、槟榔等。脾胃是气机升降之枢纽，肺胃气机升降同源，“善治痰者，不治痰而先治气也”；痰为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化，故在治疗时应加上辛温药物，如枳壳、槟榔、半夏等，体现了“温药和之”的思想，配以苦寒之胆南星、黄芩、浙贝母，清泻肺壅痰热。有学者［18］研究证实，清气化痰丸对慢性阻塞性肺疾病患者血清肿瘤坏死因子-α，白细胞介素-8，基质金属蛋白酶9具有调控作用。陈竹教授发现，该方可以减少气道黏液高分泌，减少痰液生成，加速痰液排出，能较好地缓解痰热壅肺型哮喘症状［19-21］。

5 典型医案

张某某，男，5岁，2018年4月26日初诊，主诉：反复咳嗽、喘息半月余，加重伴痰鸣3 d。半月前患儿因不慎外感风寒，出现咳嗽、痰多色白，呈泡沫状，伴鼻塞、喷嚏、喘息气急、夜间不能平卧，经西药（具体不详）治疗后咳嗽症状稍减轻，但痰多、气喘症状仍在，以夜间和清晨尤甚，哮喘发作时气喘、痰鸣，经“丙酸氟替卡松鼻喷雾剂”后症状可缓解。近3 d来患者咳喘、痰鸣加重，每次咳嗽约10声左右，痰多色黄而稠，伴夜间不能平卧，鼻塞不通。精神尚可，饮食减退，大便稍稀，小便可。有哮喘病史2年，对蛋白过敏，否认其他过敏史及家族史。查体：形体消瘦，咽红（＋＋），双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，舌红，脉滑数。诊断：哮喘痰热蕴肺证；治法：清热化痰，宣肺平喘；药物组成：胆南星6 g，黄芩6 g，半夏9 g，陈皮6 g，竹茹6 g，细辛3 g，桑白皮9 g，葶苈子6 g，牛蒡子9 g，炙麻黄3 g，射干6 g，甘草6 g。共4剂，水冲服，每次50 mL，每日1剂，避免辛辣之品及冷饮，多饮温水，喘息明显时可加喷雾剂。

二诊：2018年5月1日。咳喘减轻，时有痰鸣，已无喘憋症状，夜间可平卧，痰量较前减少，鼻塞，喷嚏。查体：咽红（＋），舌质红，苔白，脉平。患者症状较前减轻，在上方中加入全瓜蒌宽胸宣肺理气。药物组成：胆南星6 g，全瓜蒌9 g，半夏9 g，竹茹6 g，陈皮6 g，桑白皮9 g，黄芩6 g，葶苈子6 g，炙麻黄3 g，射干6 g，细辛3 g，甘草6 g。共6剂，水冲服，每次50 mL，每日1剂。

三诊：2018年5月8日。药后痰鸣消失，但鼻塞、喷嚏症状仍在，体查：咽（＋），舌质淡，苔薄白，脉平，饮食较前好转，二便调，病情明显好转，治以祛邪扶正，益气固表。药物组成：黄芪10 g，白术9 g，南沙参9 g，生地黄10 g，淫羊藿10 g，补骨脂10 g，五味子10 g，藿香6 g，辛夷6 g，苍耳子6 g，薄荷6 g，甘草3 g。共6剂，水冲服，每次50 mL，每日1剂。

按：小儿为稚阴稚阳之体，有“肺常虚，脾常不足”的生理特点。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，小儿肺脏娇嫩，脾常不足，藩篱疏松，卫外不固，易受外邪，导致气机升降失调，肺气郁滞，宣发肃降失调，致津停成痰；小儿为纯阳之体，疾病易从热化，故临床可见咳嗽、哮鸣、痰稠色黄，加之小儿排痰能力较成人差，年龄越小，痰液潴留量越多，故痰易生难消；若脾虚运化失司，痰湿内生，久成伏痰，病久则母病及子。此患儿为本虚标实之证，发作期急则治其标，采用麻黄配胆南星、黄芩、细辛等，宣肺止喘，清热化痰；中期余邪仍在，易反复发作，寒热难消，治以标本兼顾，以胆南星、全瓜蒌、竹茹等清热、化痰、宣肺，细辛、半夏、黄芩等温化寒痰。哮喘初期、中期与肺、脾相关，故未使用温肾阳药物，但哮喘后期当以固本为主，故以淫羊藿、补骨脂、五味子温肾阳。

综上，痰既是病因，也是病理产物，痰易生难消，始终是治疗哮喘的难点。痰饮与肺、脾、肾关系密切，调整肺、脾、肾三脏的功能状态，彻底清除留伏之痰饮，才能控制病情，预防复发。因此，探索痰在哮喘发生、发展中的重要作用，寻找一种良好的哮喘治疗、干预模式，将为哮喘的有效管理带来借鉴。