附子引火归元机理探析*

刘宇馨，许二平

1.三门峡市中医院，河南 三门峡 472000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

引火归元，亦名引火归源，或曰导龙入海，是针对阳气不能潜藏于下、进而浮越于上之证而设的一种治疗方法，其临床表现以下寒上热为特征。“元”既指下焦，也指肾或命门［1］。引火归元由明代张景岳提出，并指出附子“大能引火归源，制伏虚热”［2］。然而，引火归元之机理却并未阐释清楚，后世虽有解析，但多不能明了，笔者试从源流上对附子引火归元的理论梳理如下。

1 历代医家对引火归元的记载

1.1 张仲景张仲景虽未明言引火归元，实则开辟了引火归元之先河。《伤寒论·辨少阴病脉证》云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”张隐庵注曰：“此言通脉四逆汤治下利清谷、脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证也；里寒外热，内真寒而外假热也；手足厥逆则阳气外虚；脉微欲绝，则生气内竭。夫内外俱虚，身当恶寒，今反不恶寒，乃真阴内脱，虚阳外浮，故以通脉四逆汤主之。”［2］尤在泾注曰：“此寒中少阴，阴盛格阳之证。下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面色赤，格阳于外也，为真阳之气，被阴寒所迫，不安其处而浮散于外，故显诸热象，而实非热也。”［3］由此可以看出，对于通脉四逆汤证，张隐庵言：“真阴内脱，虚阳外浮”，指的是下利津亏、虚阳失敛而上冲外越，强调了正虚；尤在泾言：“真阳之气，被阴寒所迫，不安其处”，强调了邪实，均有一定道理但均不全面，二者合论，方为完璧。言正虚者，温阳则下利止，下焦阴液由此得以上承，上焦虚火自然下交；言邪实者，祛少阴盘踞之阴寒，则虚阳自有巢可归，必不致浮越于外。但笔者认为，仲景通脉四逆汤中附子之用，二者之功均有。

1.2 李东垣《东垣试效方·杂方门》载：“冯内翰叔献之侄栎童，年十六，病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至，医欲以承气下之。已煮药，而先师适从外来，冯告之，当用承气。先师切脉，大骇曰：几杀此儿！彼以诸数为热，诸迟为寒，今脉七八至，是热极也，殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。此阴盛格阳于外，非热也。速持姜附来，吾以热因寒用之法处治。药未就，而病者爪甲变青，顿服八两，汗寻出而愈。”［4］东垣所治，虽云“阴盛格阳于外”，但仔细品之，亦当为“正虚邪实并存”之证，机理同上，兹不赘述。

1.3 朱丹溪《丹溪心法·火》云：“气从脚起，入腹如火者，乃虚之极也，盖火起于九泉之下多死。一法用附子末，津调，塞涌泉穴，以四物汤加降火药服之妙。”［5］对于其中附子之应用，朱丹溪并未阐释，周学海释之曰：“外以附子末津调贴涌泉以引火下行”［6］，可谓要言不烦。但朱丹溪、周学海二位医家并未阐明附子外用引火归元之机理，后世亦鲜有论此者。笔者认为，亦不外乎温通下焦，复阳气下降之路。

1.4 陈士铎

1.4.1 附子治疗阴虚火旺型火不归元 阴虚火旺型火不归元，陈士铎称之为“阴热之症”。陈士铎曰：“阴热之症，乃肾水之耗，而肾守之火不能下安于肾宫，上冲于咽喉口齿之间，其舌必滑者也。论理大补其真阴之水，水旺而火又不归。然而，徒补其水，火虽少衰，终不能一时骤降，少用附子，同肉桂入于六味地黄汤中，大剂冷服，下喉而火即消，归下肾内，上焦之热，尽化为清凉矣。此用附子治阴热之秘法也。”［7］由此可见，陈士铎认为，对于阴虚火旺，单纯滋阴降火并不能收到较好的疗效，此时“少用附子”，同肉桂入于六味地黄汤中大剂冷服，上焦之火可迅速“归入肾内”。阴虚火旺用大剂滋阴加少量温阳的方法治疗，陈士铎并未做过多解释，但既然有效，必然有其中道理。对于此种治法，有学者指出：阴虚火浮者治疗需要加用少量补阳药物，是因为肾水需要阳气少火的升腾才可上济克制心火、平熄肝火等上焦之火［8］。可谓切中肯綮。笔者认为，这是针对阴虚火旺之证治疗过程中因滋阴之药难以运化、阴液难以上承，进而导致阳不下交这类特殊状况的一种“用药技巧”，目的在于“化‘阴药’以上济于阳，引阳火以下交于阴”。

1.4.2 附子治疗阴盛格阳型火不归元 此处之阴盛乃纯实证，陈士铎称之为“寒邪直中于肾经”，与仲景、东垣所记述之虚中夹实之“阴盛”有所不同。陈士铎曰：“阴寒之病，乃寒邪直中于肾经，此伤寒之卒病也。肾受寒邪，命门之火自不能藏，欲遁出于躯壳之外……急用附子二三钱，人参五六钱、或一二两，白术一二两，干姜二钱，同煎服之，下喉而阳回寒散矣，此阴寒用附子之法有如此。”［9］寒邪中于肾经，命门之火被迫外越，此时用附子温散下焦之寒，则阳气有回归之路，自然能够下交。

1.5 周学海周学海曰：“又有暴病，阴盛格阳，寒结于内，热浮于上，烦躁、狂妄、谵语、喘促，以桂、附开其下寒，而虚火遂返其宅者，此亦阴化，非阴生也。”［10］周学海“阴盛格阳”之论与陈士铎所见略同，亦为寒中下焦，火无容身之地而上浮，用附子“开其下寒”“虚火遂返其宅”。

2 附子引火归元机理

附子引火归元之机理，历代医家均有提及，但多以“同气相求”论之。如张景岳曰：“火之标在上，而火之本则在下。且火知就燥，性极畏寒，若使命门阴盛，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病，凡善治此者，惟从其性，但使阳和之气直入坎中，据其宅窟则招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣。”［11］张景岳论病机曰：“阴盛格阳”，论治疗则曰“同气相求”，此说较笼统。清代邹润安解析附子引火归元之理，曰：“阳只能引而上，阴只能引而下，乃附子独能使火就下者，其义何居？盖譬之热烛两条，使上下参相直，先熄下烛之火，则必有浓烟一缕自烛心直冲而上，比抵上烛，则上烛分火随烟倏下，下烛复烧。附子味辛烈而气雄健，又偏以气为用，确与火后浓烟略无殊异，能引火下归，固其宜矣。”［12］邹润安“热烛”之喻，虽形象生动，但以之来说明引火归元之理确属牵强，实难让人信服。笔者反复研读古今论述，认为有三种观点可取，总结如下。

2.1 祛下焦盘踞之阴寒，畅阳气下行之道路此法是针对“下焦阴盛，格阳于上，阳气不潜”而设，其邪自外来，治疗偏重于祛邪。持此观点的医家有陈士铎、周学海。陈士铎曰：“阴寒之病，乃寒邪直中于肾经，此伤寒之卒病也。肾受寒邪，命门之火自不能藏，欲遁出于躯壳之外……急用附子二三钱，人参五六钱、或一二两，白术一二两，干姜二钱，同煎服之，下喉而阳回寒散矣。”［9］周学海曰：“寒结于内，热浮于上，烦躁、狂妄、谵语、喘促，以桂、附开其下寒，而虚火遂返其宅者。”［10］陈士铎、周学海二位医家一致认为，寒中下焦可导致命门之火不能守位而浮越，此时用附子可“祛下焦盘踞之阴寒”，寒邪一祛，阳气下行之路畅通，浮越之火自然下归命门。

2.2 温下焦不化之顽阴，促心肾水火之交媾此法是针对“下焦阳虚，津不上承，虚阳不敛”而设，此证常表现为虚中夹实，但治疗上偏重于扶正，代表医家为汪近垣。汪近垣将浮越于上、不交于下之阳气称为“厥阳”，取《金匮要略》“厥阳独行”之意。汪近垣曰：“推厥阳独行之故，大抵心肾二经居多，心事过劳则心阳驰散，不复下交于阴，则阴分不暖，纵欲之人肾气日消，精去阳虚则阴分亦不暖，阴分不暖则阴为死阴矣。阳无阴和不但外现种种热象，即脉亦变为实大，如此脉证谁肯于阴分不暖上着想，即病者亦不自信阴分不暖上致病。固知此证纵不即死于厥脱，亦必死于知柏生地麦冬矣。”［13］在此，汪近垣指出了两点：心事过劳则心阳浮越不能下交于肾，肾水失温化为顽阴，进而下焦肾水不能上济上焦心火；纵欲之人肾精不足则虚火浮越，下焦亦寒，如此肾水乏阳气之温亦为顽阴，顽阴不能上济心火则上下、心肾、水火不交。此处汪近垣虽未明确指出具体用药，但附子无疑是入下焦、温肾水之最佳选择，当然，具体用药还要合理配伍。

2.3 化阴药以上济于阳，引阳火以下交于阴此法是在阴虚火旺之证治疗过程中，因滋阴之药难以运化、阴液难以上承，进而导致阳不下交这类特殊状况而设的一种“用药技巧”。目的在于用偏入下焦的温热药附子运化滋阴之药，使阴液上济于阳，阴液上济则阳火自然下交于阴。此法应用颇广，陈士铎曰：“肾水之耗，而肾守之火不能下安于肾宫，上冲于咽喉口齿之间……论理大补其真阴之水，水旺而火又不归。然而，徒补其水，火虽少衰，终不能一时骤降，少用附子，同肉桂入于六味地黄汤中，大剂冷服，下吼而火即消，归下肾内，上焦之热，尽化为清凉矣。”［7］前文已有解析，兹不赘述。

3 引火归元法临床应用拓展

由上文可知，“下焦阴盛格阳于上”的根本机理在于下焦不畅、阳气下行受阻，据此推知，凡下焦凝结不畅、阳气下行受阻均可导致火不归元，畅通下焦即可达到引火归元之目的，具体方法则须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此法的拓展应用，周学海当为典范。在此列出原文，以备参考，不做赘述。

3.1 癫痫周学海曰：“寒湿下受，上入脊膂，肾阳不得下降，上冲于心，两阳相搏于膻中，治不得法，积之日久，遂有热痰胶固不可拔之痫证矣。嗣后饮食、惊恐、风寒暑湿，有感即发。医者以为病在于心，专用牛黄、犀角，以清心热、祛心痰，心气愈虚，而邪愈痼。殊不知此寒湿下受之邪，太阳、少阴之来路也。”［14］至于治法，“必须用辛温，如细辛、羌活、藁本、威灵仙、生附子、吴茱萸、小茴香以通经脉之寒，而以牛膝抑之下行；更以破血，如虻虫、蟅虫、蛴螬、延胡索、五灵脂、当归须、穿山甲、硇砂、雄黄、枯矾温化之品，以通小肠膂脊血脉之瘀，而以二丑导之下出。作为丸散，缓服久服，庶可渐瘳”［15］。

3.2 虚劳周学海曰：“近日外因劳病，多是寒湿下受，上入少阴肾经，命门真火为邪气冲越，不得归根，渐见上热下痿，喘促泄泻，梦魇鬼交，其脉形尺中动弱，或弦涩，诸品尤为救命仙芝矣。”［16］对于治疗用药则曰：“其羌活、藁本、细辛、威灵仙、防风、薄荷、三棱、莪术、姜黄、郁金、虻、蟅、蛴螬之属，能散邪气而不破正气，能攻瘀血而又不坏新血，皆治劳之要品也”［16］。

4 小结

张景岳引火归元之论和附子“大能引火归元，制伏虚热”之说问世以后，后世医家几奉为圭臬，然而直至当今，引火归元之理依旧不能使人明晰。笔者查阅古今文献，精研各家学说，最终提出“火不归元”的原因有三：一是阴寒侵袭下焦，逼迫元阳外越，即“阴盛格阳”；二是“下焦阳虚，津不上承，虚阳不敛”；三是阴亏阳亢，但此论为大家熟知，故而文中并未赘述。“火不归元”机理既明，附子引火归元之理自然明晰。一是祛下焦盘踞之阴寒，畅阳气下行之道路，此法是针对“下焦阴盛，格阳于上，阳气不潜”而设；二是温下焦不化之顽阴，促心肾水火之交媾；三是化“阴药”以上济于阳，引阳火以下交于阴。目前对附子“祛下焦盘踞之阴寒，畅阳气下行之道路”之论述尚少，但其临床意义不容小觑。凡下焦凝结不畅，阳气下行受阻均可导致火不归元，畅通下焦即可达到引火归元之目的，具体方法则须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，如周学海治癫痫、虚劳等。