从肾着病证治浅析张仲景治疗带脉病思路

2021-04-17黄鸿鹏徐笋晶姬爱冬

河南中医 2021年11期

黄鸿鹏，徐笋晶，姬爱冬

广州中医药大学，广东广州 510006

肾着病首见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》，以腰腹重坠冷痛为主要特征。历代医家对肾着病的理解不尽相同［1］，清代尤在泾认为，肾着病病位在肾府，病机是肾受湿冷之邪，着而不祛而致。清代黄元御认为，肾着病病位在腠理经络，病机为肾气痹着而凝沍，久久入腠理而浸经络。当前学术界主流观点认为，肾着病病位在肾之外府，即腰部肌肉经脉，与肾之本脏无关，病机为寒湿之邪痹阻腰部经脉，因此，肾着病的治疗不需温肾，祛其在经之寒湿即可［2-3］。部分医家认为，肾着病病位在肾，病机是肾为寒湿之邪所伤。病位不同，治疗亦不同。因此，确定病位对肾着病的治疗至关重要。笔者结合《黄帝内经》《难经》《脉经》相关记载及现代文献，认为肾着病很可能是带脉病［4］，论述如下。

1 肾着病与带脉病的理论渊源

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》言：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状……腰以下冷痛，腹重如带五千钱”［5］。“着”又作“著”字，《类篇》释：“着，附也”，意为寒湿之邪附着于腰部经脉，留著而不祛，因腰为肾之府，故称“肾着”。《难经·二十七难》言：“带脉者，起于季胁，回身一周”，《难经·二十九难》亦载：“带之为病，腹苦满，腰溶溶若坐水中”。《脉经·平奇经八脉病第四》载：“带脉者，回带人之身体，病即其脉缓，故令腰容容也”［6］。带脉起于季胁，回身一周，与肾着病发病部位一致，均在腰腹部，肾着病与带脉病皆有腰腹重坠冷痛的临床表现［7］。带脉者脉缓，《广韵》释：“缓，舒也”，脉缓即脉大而软［8］。《脉经·病不可下证第六》载：“脾脉本缓”，《濒湖脉学》亦载：“缓脉营衰卫有余，或风或湿或脾虚。”可知，缓脉当为湿病之脉。因此，带脉病的脉象特征符合肾着病病机。以此推测，肾着病当为带脉病。

2 肾着病与带脉病的治疗思路

对于肾着病的治疗，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》言：“肾著之病……甘姜苓术汤主之。”甘姜苓术汤中甘草性味甘平，归心、肺、脾、胃经；茯苓性味甘平，归心、脾、肺经；白术性味苦温，归脾、胃经；干姜性味辛热，归脾、胃、肾经［9］。全方温药较多，性味以甘平、苦温、辛热为主，且均入脾经，功用为温阳祛湿，同样适用于带脉病的治疗。

2.1 重治脾李时珍《奇经八脉考》载：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴”，带脉与足厥阴肝经相会于章门穴［10］，而章门穴为脾之募穴。张洁古曰：“带脉之病，太阴主之，宜灸章门二穴三壮。”带脉病可以通过针灸脾脏募穴来治疗。叶天士认为，脾胃与奇经联系紧密，对于奇经的治疗，应注意调畅气机和气血［11］。甘姜苓术汤重用茯苓，增强温脾祛湿之效。脾胃是后天之本，气血生化之源，从脾胃论治可以补益人体气血，扶助人体正气［12］。脾主体内水液代谢和人体气机升降，气血不利皆可为水［13］。“肾着病”病机为寒湿之邪附着于腰部经脉，留著而不祛。寒湿之邪总属广义痰饮邪气，既是肾着病病因，又是病理产物。寒湿之邪是因人体气血运行不畅而成的病理产物，可进一步加重气血运行障碍［14］。因此，从中焦脾胃论治肾着病可使中焦气机畅通，气血运行流畅则饮邪遂除；温脾健运，则带脉凝滞亦解，标本兼治。

2.2 崇温药肾着病的病机是寒湿之邪凝滞腰部局部经脉气血，从经脉联系的角度看，带脉与足太阴脾经相交，脾为太阴湿土之脏，喜燥恶湿，故寒湿之邪极易侵袭脾脏，湿性黏滞甚则伏留而不祛，最终由脾渗于带脉而为病［15］。寒湿之邪属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中痰饮范畴，“病痰饮者，当以温药和之。［16］”寒湿之邪易滞而化热化燥，伤阴伤气，治疗要以缓缓温化为主，兼渗湿利水，缓补脾胃。甘姜苓术汤中干姜、白术分别为四两、二两，用量较大，白术可祛风寒湿痹，干姜可逐风湿痹［17］。干姜、白术合用，可温散寒湿之邪。《神农本草经》载：“茯苓，味甘，平，可利小便”，使留著之寒湿有导出之所。诸药合用，温而不滞，行气而不耗气，缓祛寒湿之邪。

2.3 慎攻伐带脉属人体奇经八脉之一，带脉病病位较深，机体处于邪盛正虚状态，故此时应慎用攻伐之品［18］。《难经·二十八难》云：“人脉隆盛，入于八脉，而不环周，故十二经亦有不能拘之”［19］。奇经八脉疾病是由人体经脉气血满溢不得环周所致，《素问·缪刺论》言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不祛入舍于孙脉，留而不祛入舍于络脉……留而不祛，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”《素问·调经论》亦载：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气祛，故曰虚”［20］。可知，奇经八脉之病为邪气深入人体并阻滞奇经八脉脉道，使气血不能环周所致。肾着病与带脉病亦为寒湿之邪凝滞人体腰部经脉所致，病性属本虚标实，治疗当兼顾本虚，慎用攻伐之品，缓补以扶正，缓泻以祛实。

3 以肾着病证治思路治疗带下病病案

刘强医案：沈某，女，27岁，平素带下甚多，近两月腰腹重坠、疼痛，小腹冷痛，舌淡苔白，脉沉。中医诊断为肾着病，治以温散寒湿，健脾止带，方用甘姜苓术汤加味，药物组成：甘草10 g，干姜15 g，茯苓30 g，白术30 g，薏苡仁30 g，莲子肉30 g，柴胡6 g，麻黄3 g。服药3剂，诸症皆除［21］。

按：患者腰腹重坠、疼痛，小腹冷痛与《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》中肾着病的腰腹重坠冷痛症状相似，“沉潜水蓄”，患者脉沉，提示体内寒湿较重［22］。诊为肾着病，方用甘姜苓术汤加味温散寒湿，健脾止带，3剂而愈。此处的带脉病非特指女性带下病，而是指奇经八脉之带脉疾病，李时珍《奇经八脉考》载：“带脉总束诸脉，使不妄行，如人束带而前垂，故名”，带脉约束腹腔气机，带脉为病易导致腹腔气机不利，出现气血失约而妄下之证。女性患者会表现为带下、崩漏等，男性患者可表现为遗尿、遗精、尿血、器官下垂等。因此，腰腹重坠冷痛是肾着病与带脉病的主要症状。

刘渡舟医案：刘氏之妻，37岁，患者形体肥胖但气怯乏力，腰部酸楚疼痛，白带淋漓，味臭难闻。查其舌体胖大而嫩，脉沉缓无力，尺部脉更弱。中医诊断为寒湿下困肾阳，即《金匮要略》肾着病。治以健脾燥湿，温肾止带，方用甘姜苓术汤加味，药物组成：干姜12 g，茯苓18 g，白术12 g，炙甘草6 g，杜仲10 g，断续10 g。3剂而愈。

按：患者主症为腰部酸楚疼痛，白带淋漓，味臭难闻，虽与《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》中肾着病的腰腹重坠、疼痛症状相似，但腰腹冷的特点却不太明显，白带淋漓，味臭难闻为湿甚所致。舌体胖大，脉沉缓无力提示脾虚湿盛，舌体嫩，尺部脉弱提示肾阳虚［23-24］。中医诊断为肾着病，方用甘姜苓术汤加味。方中甘草、干姜、茯苓、白术入脾经，健脾祛湿，加入杜仲、续断入肾经温补肾阳。从经脉循行角度而言，带脉起于章门穴，与足厥阴肝经相接，又与足少阳胆经相交［25］，与足少阴肾经、足太阴脾经也有交接［26］。脾肾二脏阳气不足，致寒湿之邪留于带脉，致带脉失司，除了有带下、月经淋漓、遗精、器官下垂等症状外，还有纳差、泄泻、腹胀、小便不利、畏寒肢冷等脾肾阳虚之证［27］。