基于四海理论探讨腹部推拿治疗慢性下腰痛所致抑郁*

苏志超，杜鑫，闫华琼，卢燚，赵娜，4，李华南，4

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；3.天津市天津医院，天津 300211；4.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193

慢性下腰痛（chronic low back pain，CLBP）是一种腰部疼痛综合征，涉及腰骶部肌肉筋膜、韧带、关节以及椎间盘等结构的病损，病程持续时间较长，通常在3个月以上［1］。该病是临床常见病，具有发病率高，易反复发作的特点。据流行病学调查资料显示，下腰痛是导致有工作能力的人群丧失工作能力的首要原因［2］。然而，长期反复发作的慢性腰痛患者伴发精神类疾病概率较高。研究表明，慢性疼痛患者中30%～60%有抑郁、焦虑障碍，发病率是普通人群的3倍左右［3］。慢性下腰痛患者的个性特征常包括疑病、抑郁、癔病即神经三联征，而抑郁是慢性疼痛的直接后果或固有的一部分［4］。慢性疼痛不单是生理学的感觉问题，也是心理学的复杂情绪表现。慢性疼痛持续时间长，顽固且不易根治，容易滋生负性情绪，以抑郁症状多发［5-6］。

腹部推拿在治疗慢性疼痛及情绪障碍方面有较好的临床疗效，易于被患者接受，无不良反应［7-9］，《指压疗法》一书更是强调：“腹为万病机”，腹部推拿是在中医理论指导下，根据脏腑经络学说，在人体体表运用推拿手法，以调理脏腑，防治疾病的一种特色疗法。有研究显示［10］，腹部推拿被广泛用于治疗泌尿生殖系统疾病、精神和行为障碍疾病、消化系统疾病等。笔者基于中医四海理论，通过阐述四海与慢性下腰痛所致抑郁的密切关系，强调慢性下腰痛所致抑郁基本病机为气机失畅，五脏元气失充，脑髓不足，元神失司。现将慢性下腰痛所致抑郁与四海理论的相关性总结如下。

1 慢性下腰痛所致抑郁病机

慢性下腰痛属中医学“腰腿痛”“痹症”“郁证”“百合病”等范畴。下腰痛迁延不愈、反复发作，导致全身气血失和，气机失畅，五脏元气失充，脑髓不足，元神失司，而导致精神、情志异常。“气机失畅，五脏元气失充，脑髓不足，元神失司”是慢性下腰痛所致抑郁的基本病机。

久病多郁，《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行”。可见若气机郁滞，则全身脏腑阴阳气血失调，郁而化热，上扰神明，则出现失眠、心烦等症状。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。

久病必虚，慢性下腰痛疼痛病位主要在腰。腰为肾之府，在脏属肾，大多数患者都存在肾气不足之证，而肾主骨生髓，与脑髓相通，主神。而《灵枢·海论》有云：“脑为髓之海。”《医学衷中参西录》曰：“人之元神藏于脑”。传统中医学认为，脑髓为五脏所产生的气、血、精、津液所化生而来，脑髓之盈亏影响着“脑主神明”的功能。《太平圣惠方》云：“五脏虚邪之气，干淫于心。心有忧恚，伏气于胆……盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得眠也”。指出郁病的根本病因为脏虚。因此可见，五脏虚进一步导致髓海不足，元神失司，从而出现精神、情志异常。故其治法多以调补五脏气血，调畅气机，调神定志为主。

2 四海理论

《灵枢·海论》言四海：“人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海，凡此四者，以应四海也。”“冲脉为十二经之海，又称血海”。胃为水谷之海，是气血生化之源。胸部为气海，又名膻中，实际反映的是心与肺的功能。“气海不足”表现为忧愁悲苦，生气不足之象。《勉学堂针灸集成·人身四海腧穴》言：“脏气虚惫，真气不足，一切气疾皆灸气海”。情志病较轻证阶段，气海为首选要穴［11］。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。脑为精明之府、元神之府，神气之本源，脏腑经络活动之宰，与水谷之海、气海、血海相互联系，水谷之海化生气血，上输于气海，下输于血海，气血之精华又再上聚于髓海［12］。

四海理论是腹部推拿治疗的指导理论之一。津沽腹部推拿提出了“三焦通四海”的治疗思想，三焦化裁为穴分别指（膻中-气海、中脘-脾胃、冲脉-血海），而三穴又是四海在人体的主要体现，因此，基于四海理论所指导的腹部推拿手法，其主要作用于胸腹部腧穴，有调理全身气机，促进气血生成输布，补虚泻实，调和阴阳之功。

3 慢性下腰痛所致抑郁与四海理论

气机升降，重在中焦。《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”“四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”脾胃中焦联通上焦、下焦，是一身气机之枢纽。中脘为足阳明之募穴，又称“腑会”。《灵枢·海论》云：“胃者，水谷之海。”津沽腹部推拿认为，中脘穴具有“斡旋”人体中焦气机的特殊功效。

冲脉为奇经八脉之一，可调节十二经气血，故有“十二经之海”“血海”之称。《灵枢·五音五味》言：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循脊里。”冲脉起于胞中，其上行的主干分为前后两支：后支入脊内，与督脉相并上行，又称为“伏冲之脉”。《素问·疟论》亦称“伏膂之脉”。《灵枢·岁露论》云：“入脊内，注于伏冲之脉。”《类经》注：“伏冲之脉，即冲脉之在脊者，以其最深，故曰伏冲。”前支循腹挟脐，与足少阴肾经相并上行，《素问·骨空论》言：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，夹脐上行，至胸中而散。”而津沽腹部推拿层按法以按至应手为基准，按压中脘或气海穴，可调整冲脉气血。冲脉为五脏六腑之海、十二经脉之海，直接影响五脏六腑、十二经脉的气血。

《类经附翼》名膻中穴为“上气海”，气海穴为“下气海”，膻中穴属于任脉，八会穴之气会，宗气会聚之处。腹部推拿之捺法作用于膻中穴，可畅通胸膈，调理上焦气机，促进全身气血运行与生化，诸证得解。气海穴与丹田相通，可培补元气，通过对气海穴施以层按法，可以达到引气归元之功效。

四海无论位置还是功能均与人体五脏六腑有着密切联系，腹部推拿通过对胸腹部穴位的刺激以及对气海-膻中穴，水谷之海-中脘，血海-冲脉的刺激，进而影响五脏六腑以及全身气血，调畅气机，调补五脏元气，上充脑髓，起到调神定志解郁之效［13］。

4 “脑肠轴”学说

“脑肠轴”是脑与胃肠相互作用的桥梁，是神经内分泌系统、肠神经系统和免疫系统与认知和情感中枢相联系的双向交通通路，也叫“脑肠互动”［14］。5-羟色胺是外周与中枢神经系统中一类重要的神经传导物质，也是脑肠轴中的重要神经递质，参与对疼痛和抑郁的调节，广泛存在于胃肠道及脑组织中［15-16］。5-羟色胺在抑郁和疼痛的病理生理学上扮演着重要的角色，5-羟色胺是两者共享的神经回路和影响神经系统的重要化学物质［4］。近年来，有研究显示，腹部推拿疗法不仅用于治疗失眠、紧张性头痛等内科疾病，还用于治疗精神和行为障碍疾病，其可能机制是通过调节脑肠肽如5-羟色胺（5-HT）水平而实现［7，17-19］。

5 小结

慢性下腰痛所致抑郁作为临床常见病的精神类疾病，往往影响患者的功能活动和生活质量。其病因病机复杂，且尚无统一认识。目前对其治疗，无一种方案的治疗效果和方便程度令人满意。西医治疗主要以抗抑郁药物为主，配合非甾体抗炎药及心理治疗等，但只有40%～60%的患者疼痛和抑郁得到缓解但有一定不良反应［15］。中医对于慢性下腰痛所致抑郁的治疗常选用中药内服或针灸疗法，常常忽视腹部推拿。慢性下腰痛所致抑郁病情复杂，常规推拿只能解决疼痛或抑郁一方面问题，而未能整体考虑患者两种问题的内在联系。因此，探求该病病因病机，提出合理解决方案是临床亟待解决的问题。