基于癌毒理论浅谈解毒法在大肠癌中的应用*

李时超，王杰，崔益雯，李五生，殷佩浩，陈腾

1.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062；2.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000

在我国，大肠癌的发病率逐年上升，尤其在发达地区，其发病率和病死率位居肺癌之后，为消化道肿瘤的第1位［1-2］。目前，我国大肠癌5年生存率仍较低，即使经过手术、放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗，患者的5年生存率仍低于60%［3］。中医药治疗大肠癌具有延长患者生存期、降低化疗耐药性，减轻化疗不良反应、提高患者生活质量等优势［4］。癌毒学说是中医药治疗肠癌的重要指导思想，中医解毒法在癌毒理论的指导下广泛应用于肿瘤疾病的治疗，且具有较好的临床疗效。本文基于癌毒理论浅谈解毒法在大肠癌中的应用，以期进一步提高中医药治疗大肠癌的疗效。

1 解毒法的理论基础

现代医学对“毒”的概念归纳为对人体有损害的物质，毒理学中的解毒之义在于应用生物、物理、化学等手段降低或消除有毒物质对机体的损害。中医解毒法的概念则不仅局限于以上之义，而且具有更为丰富的内涵。

1.1 “毒”的含义“毒”具有以下三种含义：其一：“毒”泛指药物或药性，在汉代以前“毒药”作为治病药物的总称，如《周礼·天官》曰：“医师聚毒药以共医事。”随后“毒”逐渐引申为药性，包括药物的偏性、药物作用强弱和不良反应等含义，《类经·疾病类》云：“药以治病。因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也。”［5-6］其二：“毒”指病名，是感受各种毒邪所导致某类疾病，如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》首次提出阳毒和阴毒的病名，《诸病源候论》更是记载了大量与毒相关的病名，如蛊毒、药毒、蛇兽毒和杂毒等［7］。其三：“毒”指病因及病理产物，代指一切病因的总称，如《素问·刺法论》曰：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”“毒”是致病之邪的重要部分，具有酷烈、暴戾、秽浊等特性，能导致机体严重的阴阳气血失调。如《素问·五常政大论》曰：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”［8］。

1.2 中医解毒法的含义中医解毒法属于伤寒治法八法之一的消法，首见于《金匮要略》，《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》曰：“凡煮药饮汁以解毒者……宜冷饮之。”以告诫后世解毒药宜冷饮。在宋朝，“毒”作为病因与病位、病性术语参与病机的构成，产生了相应的治法，进一步拓展了解毒法的内涵。如《外科精要》云：“神异膏乃解毒生肌之良剂。若毒既解而肌不生，当治其内，不可泥为有余之症，率用攻伐，以致毒在内者不能发散……”明清时期，随着温病学的快速发展，温热疫毒论逐渐成为主流学说，温病之“毒”多赋予了阳热属性，创造了大量与“毒”相关病机、方药的论述，丰富了解毒法的内容，治法如清热解毒法、凉血解毒法、活血解毒法、益气解毒法等，方药如黄连解毒汤、葛根解毒汤、五味消毒饮、普济消毒饮等［9］。该时期系统地建立了解毒法在“毒”学理论指导下的完整“理法方药”体系，促进了解毒法在临床实践中的广泛应用。

解毒之“毒”在于毒邪、毒病、药毒及一切有害之物，而“解”在说文解字之义：“判也。从刀判牛角。”本义表示用刀把牛角剖开，“解毒”之义指运用各种手段将乱麻般的毒邪分解、祛除。解毒法的本质是解除毒邪，其治疗须以辨明毒因、辨清证候为本。总之，解毒法是在中医理论指导下，以辨清病因病机、确立证候为基础的辨毒论治［10］。

2 基于癌毒理论的大肠癌病因病机

癌的概念首见于宋代《仁斋直指方》：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，毒根深藏，穿孔透里。”“癌毒”则是基于现代医学对癌症的认识结合传统“毒”概念的产物，该概念是现代中医对癌症病因、病机的高度凝练后做出的归纳。癌毒理论认为，癌毒来源于外部环境和机体内生之毒，是诱导癌症的一类特异性致病因子，它既是致病因素，又是病理产物，其产生与痰、瘀、热、湿、风、寒等非特异性病因兼夹胶结，进而酿生痰毒、瘀毒、热毒、湿毒、风毒、寒毒等毒邪，损害脏腑，耗精伤血，伐正削形，终至邪毒损正，正虚毒恋，癌毒在至虚之处留着而滋生，与相关脏腑亲和化而成形，驱动着肿瘤的发生、增长、复发、转移，具有隐匿性、凶顽性、流窜性、损正性、难消性等致病特点。总之，正虚是癌毒形成的先决条件，各种毒邪是致癌的重要因素，在脏腑功能失调，气血失常的基础上，癌毒才能在机体内被诱导发展成癌病［11-13］。从现代医学的角度来看，癌毒的实质就是异常增殖和分裂的恶性肿瘤细胞［14］。

大肠癌属于中医学“肠覃”“积聚”“癥瘕”“脏毒”“锁肛痔”等范畴。病因包括：①正气亏虚，如《诸病源候论》言：“积聚由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”②情志失调，如《外科正宗·脏毒论》曰：“又有生平性情暴急，纵食膏粱或兼补术，蕴毒结于脏腑，炎热流注肛门，结而为肿。”③寒温失节、湿邪浸淫肠道，如《灵枢·水胀》中记载：“肠覃者，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉内生。”④饮食不节，如宋代窦汉卿《疮疡经验全书》言“脏毒者……或饮酽戾之酒，或食五辛炙煿等味，蓄毒在内，留积为痈”等［15］。

正虚和癌毒是大肠癌病机中的两个关键因素，正虚如《中藏经·积聚癥瘕杂虫论》所言：“积聚癥瘕……皆五脏六腑真气失，而邪气并，遂乃生焉。”癌毒又如《中藏经》所曰：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣，非独荣卫壅塞而发者也。”因此，大肠癌的病机为本虚标实，表现为正虚毒盛。脾胃虚弱，气血生化无源，正气虚弱，癌毒内生，脾虚湿聚，胶着癌毒，留结经络，气行阻滞，津液输布失常则内生痰，血液运行失常则化作瘀，毒、湿、痰、瘀结为癌毒，蕴结肠腑脂络，损正伤精，郁而化热，伤津秏液，灼伤脉管、膜原，癌毒随气血运行而流注不同部位，播散全身。总之，正如《医宗必读·积聚》言：“积之所成也，正气不足而后邪气踞之……正气与邪气，势不两立，一胜则一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，桑亡从及矣。”肠癌的病机归纳为正虚为本，湿热癌毒瘀结，癌毒贯穿大肠癌发病过程中的始终，因而“解毒”当为大肠癌治疗的首要之法［16］。

3 解毒法治疗大肠癌

尤在泾在《伤寒心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治》言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”因而毒邪致病，法当解毒。《丹溪心法·卷二·肠风脏毒》论述：“脏毒者，蕴积毒久而始见”，癌毒是肠癌的主要发病原因，因而解毒法应当贯穿于肠癌的整个治疗过程中。

3.1 清热解毒法癌毒蕴结经络，久则郁而化热，热随毒生，毒为热源，热、毒杂合；癌毒亢奋，添火加薪，癌毒休息，热入灰土，癌毒祛除，釜底抽薪，总之，癌毒不休，热毒不减，癌毒不除，热毒不去，火热之毒是癌病活动的重要表现，如宋代《卫济宝书》所言“癌疾初发，却无头绪，只是肉热痛。”热毒为癌细胞活动功能的体现，癌细胞具有高代谢的特点，需要摄取更多的能量来维持癌细胞的增殖，因而通过PET/CT观察可疑组织对葡萄糖的摄取可以判断组织的良性或恶性［17］。

现代研究表明，大部分清热解毒中药具有抑制肿瘤细胞的增殖、促进肿瘤细胞凋亡、调控细胞内信号等作用［18］，能促进癌细胞进入静息状态。同时部分清热解毒方剂还能够通过改善肠道菌群、改善肿瘤微环境、协助增强抗肠癌的作用［19-20］。清热解毒类中药常常应用于肠癌处方之中，比如白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、红藤、白头翁、藤梨根等中药，葛根芩连汤、白头翁汤、片仔癀、六神丸等方剂和中成药。值得注意的是清热解毒类药物苦寒，易伤脾胃，脾胃虚寒者应慎用或者反佐温里药，避免损伤正气。

3.2 祛湿解毒法湿毒是肠癌最容易伴随的病因，大肠位居脏腑之下部，主津液为传导之官，湿邪重浊黏滞，易趋于下，故外侵、内生之湿易附于肠，易与热、痰、瘀、毒胶结，缠绵迁延。祛湿解毒法可以通过燥湿、化湿、利湿等方法将湿毒祛除，常用的燥湿中药如黄连、黄柏、黄芩、苦参等；化湿药如藿香、佩兰、砂仁、苍术、厚朴、豆蔻等；利湿药如茯苓、薏苡仁、泽泻等［11］。《黄帝内经》病机十九条指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”因此，祛湿常常需健脾，有学者报道，应用健脾祛湿解毒复方治疗晚期肠癌患者，能减轻患者化疗反应，改善其生活质量［21］。

3.3 攻毒解毒法湿、痰、瘀为阴邪，三者与毒邪结为至阴之癌毒，深居体内，非攻不破，攻毒之法采用峻烈之品强攻癌巢，解除毒疴，是最为剧烈之解毒法。辛味能散能行，热能温里散寒，攻毒之法多采用大辛大热之品，该类药物分布于动物药、矿物药、植物药等，大多具有毒性。常用动物药如蟾酥、全蝎、僵蚕等，植物药如细辛、川楝子、附子、吴茱萸、半夏、天南星等，矿物药如硫磺、铅丹［22-23］，代表方剂如蟾酥丸、小金丸等。由于攻毒药物的毒性，临床使用过程应根据患者的身体情况，从小剂量开始使用，同时选择适当的炮制或配伍方法以减缓其毒性，也可采用现代提取的办法，提取有效抗癌成分，减少或消除毒性，扩大其临床使用范围。以蟾酥为例，具有解毒之功，但药性为大毒，临床中仅少量入丸剂外用，通过现代方法提取和分离，发现其有效成分具有抗炎、抗肿瘤、免疫调节、减轻癌痛、逆转化疗耐药等多种作用［24］，可达到“解毒”“排毒”“消毒”的功效，在癌症的治疗中具有很大的潜力。因攻毒解毒药物多力大性猛，易损伤脾胃，使用过程应顾护脾胃之气，中病即止，以防削伐正气［25］。

3.4 排毒解毒法《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开……则传舍于络脉……传舍于经……传舍于输……传舍于伏冲之脉……传舍于肠胃……传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。”讲述了“虚邪”经过人体网络通道（腠理、络脉、经、输、伏冲之脉、肠 胃、募原之间、脉）成积的过程，这些通道也是癌毒出入的通道。因此，排毒解毒法是通过采取开泄腠理、疏涤五脏、活血化瘀、行气导滞、通导大便、疏利小便等法，利用人体自然的气道、汗道、血道、食道、尿道、粪道等为毒邪提供出路，排出癌毒。解毒能去毒之依附，分解毒邪，排毒能针对不同部位和性质的毒邪，就近引导，给毒以出路，二者相辅相成，能发挥事半功倍的效果［26］。

六腑以通为用，大肠为传导糟粕之官，大肠癌既有有形之积造成的梗阻状态，也有无形之聚影响肠腑的气机升降。因此，治疗过程中可配伍润肠通下药，如仁类药物使癌毒从便道而去，以通腑解毒；活血化瘀药如丹参、赤芍等，使癌毒离血道而去，以祛瘀排毒；行气宽肠药如枳壳、厚朴、木香等［27］，使癌毒从下而出，以行气排毒；渗湿利水药如茯苓、薏苡仁、泽泻等，使癌毒随尿道而去，以利尿排毒。有学者发现，祛瘀解毒汤可通过抗氧化应激作用以预防肠癌的发生［28］。

3.5 扶正解毒法正虚是癌毒致病的根本原因，尤其是在术后，放疗、化疗、靶向治疗期间及癌症晚期人体正气亏损严重，扶正之思想应贯穿于肠癌治疗的始终。正气主一身之阳气，阳能治阴病，“扶正”通过补益气血、调和阴阳、健脾益肾等方法来扶助人体之正气，提高人体免疫力，增强人体脏腑机能，助升人体之阳气，以达到升阳解毒的目的，正如《素问·至真要大论》云：“诸热之而寒者取之阳。”即益火之源，以消阴翳。《外科证治全生集》云：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。”提醒医家解毒切勿妄用寒凉药物。因此，在大肠癌治疗中应注意加入温热之药以扶助阳气、温化癌毒，常用益气扶正药如人参、黄芪、山药等，温阳扶正药如附子、干姜等，健脾扶正药如白术、茯苓等，补肾扶正药如淫羊藿、肉苁蓉等［29-30］。

4 解毒法在各期大肠癌中的综合应用

《医宗必读·积聚》对肠癌的分期治法有深刻的认识，其言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者……任受且攻且补；末者，病魔经久……则任受补。”临证时，多将大肠癌分为早期、中期和晚期，解毒法应基于肠癌的分期结合现代医学的治疗综合辨证使用。

4.1 早期早期大肠癌是指肿瘤局限于黏膜层和黏膜下层，伴或不伴有淋巴结转移。当前早期肠癌患者占比较低，据报道早期结直肠癌的诊断率低于10%［31］，此期患者手术几乎可以达到根治效果，术后可以不使用化疗、增强免疫等药物，中医药在调节肠道功能、术后预防复发有着重要作用。此时期机体正气尚可，病机尚且单纯，癌毒结而不乱，未入血分，实者以湿热为主（占60.93%），虚者以脾虚为主（占56.28%）［32］。治法以祛湿解毒、清热解毒为主，辅以健脾扶正，术后加用化瘀解毒，以灭癌毒之星火之势。

王倩倩等［33］在早期大肠癌内镜术后应用健脾化瘀汤加减口服治疗4周后，发现中药干预可降低内镜术后早期大肠癌再发率。此外，约90%的大肠癌由腺瘤发展而成［34］，早期大肠癌术后仍有较高的腺瘤发生率，中医解毒法防治术后腺瘤复发也有较好的疗效。缪娴等［35］研究发现，长期口服益气解毒方可减少大肠癌术后腺瘤的发生。马晓霖等［36］发现清热解毒、健脾祛湿法可有效预防内镜术后多发性腺瘤性结肠息肉的再发。

4.2 中期中期大肠癌指的是TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期的大肠癌，此期患者治疗以手术为主，辅以放疗、化疗。此期癌毒病机复杂，湿、痰、瘀、毒胶着，化火入血分，正气不足，脾虚明显。化疗期间应以扶正解毒、攻毒解毒、排毒解毒为主，辅以祛湿解毒、清热解毒，一则解除化疗之药毒，减轻毒副反应；二则增强化疗之疗效，防止复发转移；三则顾护一身之阳气，温养全身组织器官。放疗、化疗结束后随访期间以扶正解毒、清热解毒为主，辅以祛湿解毒、排毒解毒、攻毒解毒，以扶助人体之正气，减少癌毒复燃的概率。

宁为民等［37］将扶正散结解毒方运用于大肠癌患者术后化疗时，发现可改善患者体力状况，缓解癌因性疲乏的程度，提高生活质量，并可调节细胞和体液免疫功能。范越等［38］、雷彩云等［39］发现健脾解毒方联合化疗可明显减轻大肠癌术后化疗导致的周围神经病变毒性，提高临床疗效，增强机体免疫力。此外，史曦凯等［40］报道采用攻毒解毒中成药华蟾素辅助化疗的方案，能降低大肠癌术后2年、3年复发转移率，显著改善KPS评分，升高患者CD4＋/CD8＋。

4.3 晚期晚期大肠癌有一处或者多处的转移灶，治疗以手术、放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗为主，以期延长患者生存期。晚期大肠癌病机极其复杂，正气亏损，癌毒炽盛，毒入经脉，四处播散。中医药在此期须谨守病机，随证用药，以扶正解毒为主，辅以清热解毒、祛湿解毒、排毒解毒、攻毒解毒，时时顾护正气，少少予以攻毒，以达到带瘤生存，人瘤和谐共处的状态。

靖琳等［41］通过聚类和关联分析发现，晚期大肠癌患者用药以扶正抗癌为主，以调理脾胃、顾护胃气为关键。有研究通过Meta分析总结12篇健脾解毒法治疗晚期大肠癌的文章发现，健脾解毒中药可提高患者生活质量，缓解症状，减少不良反应［42］。此外具有扶正解毒功效的中成药如参芪扶正注射液［43］、参麦注射液［44］，也能提高临床化疗疗效，降低化疗毒副反应。

综上，大肠癌应坚持采用中西医结合的综合治疗方案，解毒法在肠癌的应用，需辨识肠癌根本的病机，认清癌毒的本质，把握正虚的前提，既要攻伐解毒，也需扶正解毒，但不可单纯应用清热解毒、攻毒解毒之品。