伍大华运用芎芷头痛汤加减联合都梁软胶囊治疗紧张型头痛

王释亮，伍大华

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410006；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006

紧张型头痛多表现为头痛如裹，即以头部重痛及胀痛感为主要症状，是头部脑络及清窍被外邪侵犯或情志失调引起经络不畅所致的一类常见病症［1-2］。现代医学将紧张型头痛又称紧张性头痛，该病的主要临床表现为全头部紧缩性、枕部两侧及压迫性头痛，故也称作肌收缩性头痛。现代医学对于紧张型头痛的发生机制尚未明确，根据流行病学统计表明，此病是原发性头痛中最常见类型，占头痛患者的40%左右［3-5］。该病的疼痛可发生在头部任何部位，但以枕部为主，颞顶部及额部也常有发生；疼痛性质主要为胀痛、钝痛、紧箍感及搏动感，女性患病率高于男性，大部分患者可伴随头昏、焦虑、睡眠障碍或抑郁等症状，还有一部分患者可出现植物神经失调症状，如畏声恶心、畏光等［6-7］。伍大华教授从事临床、教学及科研工作20余年，现担任湖南省中医药研究院附属医院脑病科主任、医学博士、硕士及博士研究生导师。伍教授对头痛、中风、眩晕及失眠等各个病症治疗颇有心得，尤其是对头痛病症更有一番独到的见解。笔者得幸长期跟诊并做医案笔记，现将伍教授运用芎芷头痛汤加减联合都梁软胶囊治疗紧张型头痛经验介绍如下。

1 病因病机

我国在几千年前对于头痛便已有“疾首”之称，《素问·风论》中便记载了“风气循风府而上，则为脑风”“新沐中风，则为首风。”头痛发之为病，其中最主要的发病的因素是由外感邪气和机体内伤两部分组成［8-9］。紧张型头痛属头痛中的一类病症，其表现出来的症状总体上与外感头痛中的风湿头痛及内伤头痛中肝郁头痛相类似［10］。伍教授认为此病的病机关键在于风湿侵袭，肝气不畅，壅滞脑络，络不通，气不顺则疼痛。

伍教授认为本病的主要病因有二，一是《素问·生气通天论》中记载：“故风者，百病之始也……此因时之序也。”《素问·太阴阳明论》载：“伤于风者，上先受之。”遂六淫侵袭人体，是以风邪为首，其性开泄且易侵犯阳位，头者属阳，故易受风邪来犯而致病，《素问·玉机真脏论》也提道：“是故风者百病之长也。”《素问·生气通天论》中记载：“因于湿，首如裹。”《伤寒论·辨痉湿暍脉证》有云：“湿家病，身上疼痛……头痛鼻塞而烦。”遂当风邪夹湿外犯头部清窍时，因湿性重浊且为阴邪，易阻滞气机，若犯于头部脑络及清窍故致头部重或钝痛且疼痛如裹。葛鑫宇等［11］在探究现代医学中的原发性头痛与中医头痛分型中，对890例头痛患者进行统计分析，结果显示紧张型头痛临床症状为压迫性或紧箍样头痛与中医风湿头痛中所阐述的“头痛如裹”相吻合，其中253例紧张型头痛患者与中医头痛分型中的风湿头痛症状表现完全相符。故中医和西医对头痛的诊断均属于症状学诊断［12-13］。二是《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主疏泄、情志不畅是致肝脏疏泄功能障碍而致肝郁的重要因素，故因当前社会发展，生活压力的增加及生活方式的改变，肝脏失于疏泄，气机阻滞，则易致清阳无法上达于脑，则脑窍失于濡养，更为甚者则郁而化火，随之上扰脑部清窍，故见头胀痛。

2 芎芷头痛汤与都梁软胶囊

芎芷头痛汤首现于周慎教授的经典医案之中，用于治疗偏头痛临床效果甚佳［14］。周慎教授主张从络辨证论治，运用芎芷头痛汤治疗血虚风热型偏头痛取得较好疗效［15］。芎芷头痛汤的具体方药组成为：川芎、白芷、羌活、蔓荆子、藁本、葛根、蝉蜕、露蜂房、白芍、薏苡仁、半夏、甘草等。此方以疏风祛湿为主要功效，同时辅以通络止痛。都梁软胶囊是由宋代《是斋百一选方》中所记载的都梁丸改良剂型变化而来，具有祛风散寒、活血通络的功效［16］。都梁软胶囊（重庆华森制药股份有限公司。批号：国药准字Z20055185）是由白芷及川芎按照4∶1的比例组成，运用现代技术制成的纯中药胶囊，常规服用方法为每次3粒，每日3次［17］。现代药理表明，此方中的主要成分通过扩张血管，改善循环从而达到镇痛的目的［18］。紧张型头痛发病机制虽然尚未明确，但治疗方面仍以通为主［19］。伍教授结合各个医家的学术思想以及本人的临床经验，认为治疗紧张型头痛应以祛风除湿，疏肝解郁为基本治法，芎芷头痛汤与都梁软胶囊均具有疏散风邪，通络止痛之功效，但芎芷头痛汤助以祛散风邪兼以除湿之功，而都梁软胶囊胜在活血止痛之功更加显著。芎芷头痛汤组方灵活可随证加减，都梁软胶囊镇痛效果迅速，能够快速缓解头痛症状，二者联合使用，对紧张型头痛的治疗起到相辅相成的作用。

3 辨证论治

3.1 风湿蒙窍证四时不正之气形成的风湿之邪，困遏头部清窍，使脑络受阻不通而导致紧张型头痛，临床症见：头痛如裹，即见头部重或钝痛，头部紧箍感，肢体困重，或见胸闷不适、食欲不振，大便正常或稍溏，小便正常，舌苔白，脉浮缓或濡。治以胜湿通窍、祛风止痛，方拟芎芷头痛汤加减，药选川芎、蔓荆子、白芷、羌活、藁本、葛根、白芍、薏苡仁、半夏、甘草，并与都梁软胶囊联合治疗。

验案举隅：邓某，男，48岁，首次就诊时间为2019年9月23日，因头痛20余年前来就诊。患者诉20余年来常出现后枕部疼痛，间断发作，多次于外院治疗（具体治疗不详）未见明显改善。近期于外院查头部CT未见异常（具体不详）。就诊时症见：疼痛部位为后枕部，疼痛较重且感头部有紧箍感，发作断断续续，嗜睡，无恶心欲呕。舌质偏暗，舌苔白偏厚，脉缓。诊断为紧张型头痛，辨证为风湿蒙窍证，治以祛风除湿、通窍止痛，予以都梁软胶囊与芎芷头痛汤加减，具体药物组成：川芎10 g，白芷10 g，薏苡仁10 g，羌活10 g，藁本10 g，蔓荆子10 g，葛根10 g，白芍10 g，郁金10 g，法半夏9 g，地龙6 g，醋延胡索15 g，陈皮10 g，三七3 g。15剂，水煎服，每日1剂，早晚分两次温服。嘱患者注意免受风寒，保持心情舒畅，注意休息，不适随诊。二诊（2019年10月12日）患者诉遵医嘱服用上方15剂与都梁软胶囊后，头痛发作次数及紧箍感较前明显好转，肢体困重及嗜睡等症状也随之减轻，故二诊继续守原方，续服7剂，巩固治疗。

按语：此病辨为风湿头痛，风湿上蒙脑窍，阻滞清阳传达于上，湿邪重浊黏滞，阻于脑络，病程绵延日久，则致后枕部头痛。病程日久易生瘀血则见舌质偏暗，风湿之邪犯于机体便见舌苔白偏厚，脉缓。本病证用芎芷头痛汤加减与都梁软胶囊共治效果甚佳。方中川芎有“血中之气药”之称，其性升散，上达头部以活血行气，祛风止痛；《医学入门》云：“外湿宜汗散，宜用风门药，风能胜湿也。”予白芷、藁本、蔓荆子及羌活疏散风邪，止头部清窍之疼痛，兼以胜湿；葛根既能驱除风邪以解头痛，又可借其解肌之性，疏通经络之功，有效改善后枕部头痛［20］；露蜂房性味甘平，祛内风之力稍弱遂去之，加走窜之力较强的地龙以熄风通络之性配合白芍平抑肝阳之功来平熄内风。患者疼痛日久，易致瘀阻窍，遂于方中加醋延胡索，三七以活血止痛；患者肢体困重，嗜睡，舌苔白厚之象，此属痰湿内聚之因，薏苡仁、法半夏皆有燥湿之性，再加陈皮及郁金以行气燥湿化痰；甘草味甘，易聚痰湿，遂去之。诸药药性互补，内外兼治，再予以都梁软胶囊止痛，共奏祛风除湿、通窍止痛之功。

3.2 肝郁气滞证患者因生活方式及生活压力的改变使之情绪易感焦虑，导致紧张型头痛发病率逐渐增多。情志失调，致肝失条达，疏泄功能失常，则气机不畅，清窍失养而发为病。临床症见：头部呈胀痛或钝痛不适，平素情绪抑郁、低落或兼焦虑，睡眠质量差，易醒，舌质偏红，苔薄白或稍黄，脉弦细或缓。治以疏肝行气、通络止痛，方拟芎芷头痛汤加减，药选川芎、白芷、羌活、炒蔓荆子、蝉蜕、白芍、露蜂房、藁本、茯神、白术、陈皮、合欢花、甘草，同时配合都梁软胶囊以增强疗效。

验案举隅：肖某，女，55岁，首次就诊时间为2019年10月14日。主诉：头部胀痛10余年，加重1个月。患者诉10余年前因工作不顺心出现头部胀痛，平素工作压力较大，人易感焦虑，曾于外院治疗（具体治疗不详），期间间断发作，1个月前感症状加重，遂来就诊。就诊时症见：头部疼痛呈胀痛且发作位置不定，伴发头晕不适，情志不畅，面色显示焦虑不安，睡眠差，不易入睡，睡眠时间大概为3 h左右，腰部肌肉疼痛，纳一般，二便尚可。舌质红，舌尖有红点，苔稍薄白，脉弦细。据临床表现判定患者为典型的由情志失调所引起的紧张型头痛，辨证为肝郁气滞证，治以疏肝行气、通络止痛为法，予以都梁软胶囊与芎芷头痛汤加减，具体药物组成：川芎10 g，白芷10 g，羌活5 g，炒蔓荆子10 g，藁本10 g，蝉蜕10 g，露蜂房10 g，太子参10 g，鹿衔草30 g，焦白术10 g，龙骨10 g，茯神10 g，陈皮10 g，神曲10 g，醋香附10 g，珍珠母30 g，何首乌藤30 g，合欢花6 g。28剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱患者保持心情顺畅，注意休息，不适随诊。患者自诉服用上方28剂与都梁软胶囊后头痛一直未发作，于2019年11月18日前来二诊，无明显不足，未再予药物治疗，嘱其不适随诊。

按语：此因肝郁气滞所致的紧张型头痛，因平素情志不畅起病，肝郁则气不疏，气机阻滞于脑窍而引起头痛；头痛日久，气机运行不畅，清阳无法滋养头部清窍，则兼头晕；郁则不疏，则见失眠之症；血行不畅则腰痛不适；脉弦主肝病，此病脉弦细见于肝郁气滞所致病证，予以芎芷头痛汤加减及都梁软胶囊。药选川芎行气止痛兼以活血；白芷、羌活、炒蔓荆子、蝉蜕、藁本诸药相互为用，共奏疏散外风，胜湿止痛之功；露蜂房性味甘平，取其平熄内风之性，达到内外风并治之功；患者由情志郁而不疏所致头胀痛，病邪未入阳明经，观其舌脉象也无肝阳上亢之象，遂去葛根，白芍；诸味风药中已取其胜湿之性，遂去薏苡仁、半夏。《辨证录》记载：“夫肝本藏魂，气郁则肝气不宣……不知肝郁必至克脾……脾土一伤，即不能输精于心肝之内。”遂加太子参、焦白术、陈皮合用为补气行气兼健运脾胃以生化气血灌注心肝，疏肝之郁，生津安魂。患者失眠之症颇重，又处于绝经期，遂予茯神、珍珠母、龙骨治以安神定志，共奏改善睡眠之效，鹿衔草益肾强骨之效配合何首乌藤通络止痛；《神农本草经》记载合欢花：“主安五脏，利心志，令人欢乐无忧。”《雷公炮制药性解》中提到香附：“疏气开郁，消风除痒，便醋制用。”遂合两者之效以疏肝理气开郁，配合都梁软胶囊起到快速活血止痛之功效。

3.3 气郁化火证 气机运行不畅，郁久则易生变，加之平素情绪易怒，久而化火，循经而上所致的紧张型头痛［21］。临床症见：头部胀痛或钝痛，且眼胀不适，眼眵多，心烦易怒，或见头晕，站立不稳，夜寐不宁，难以入睡，面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治以疏肝清热、行气止痛为法，予以都梁软胶囊止痛和芎芷头痛汤加减，药选川芎、白芷、羌活、蔓荆子、葛根、白芍、薏苡仁、法半夏、露蜂房、延胡索、柴胡、茯神、当归、合欢花、薄荷、甘草。

验案举隅：段某，女，60岁，首次就诊时间为2019年9月2日。因头部疼痛30年，加重1年余前来就诊。患者诉30年前因与家人争吵后出现头部胀痛不适，平素情绪不稳定，易恼怒，辗转多家医院治疗未果，1年前感头痛加重并出现眼睛及枕部胀痛。就诊时症见：头胀痛、眼睛胀、枕部胀痛，双腿乏力，睡眠差，易醒，入睡困难，睡觉时感口干口苦，纳可，大便每天2～3次，质软，小便尚可，舌质暗红，苔黄厚，脉弦数。经颅多普勒超声示：①颅内血管弹性减退；②双侧大脑前动脉血流速度减慢，建议可定期复查。根据患者自诉症状及检查结果所示，辨为气郁化火型紧张型头痛，以行气止痛、疏肝清热为治疗大法，予以芎芷头痛汤加减配合都梁软胶囊，具体药物组成：川芎10 g，白芷15 g，羌活10 g，炒蔓荆子10 g，蝉蜕3 g，葛根10 g，白芍10 g，山药10 g，法半夏10 g，甘草3 g，露蜂房10 g，藁本10 g，醋延胡索15 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，白术10 g，陈皮10 g，合欢花10 g，郁金10 g，茯神10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。嘱患者保持心情愉悦，不宜动怒，注意休息，不适随诊。患者于2019年9月12日二诊，患者诉症状改善，但停药后仍有头痛再发，续用原方14剂，以巩固治疗。2019年10月14日患者前来三诊诉头痛未再发，暂不予方药治疗，嘱其调畅情志。

按语：此病患是以气郁化火所致的紧张型头痛，争吵后易见情志郁怒，郁则气不顺，又因患者平素易于恼怒，则气郁化火冲逆于上，发为头部胀痛之症。肝在窍为目，肝失疏泄，化火发于目则见目胀不适；《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也。”情志不畅则致肝郁，郁久便化生火邪，火郁而扰心，则致夜寐不安及口干口苦；气郁日久易生瘀则见舌质暗红；气机阻滞，郁久化火，炼津为痰可见苔黄厚，脉弦数之象。予以都梁软胶囊兼芎芷头痛汤加减活血止痛。李中梓在《雷公炮制药性解》中论述：“延胡索可升可降，为阴中之阳，故能上下四经，此理血之剂也。”醋制使其入肝经，川芎与醋延胡索相须为用，共祛血中瘀滞以通络止痛；白芷、羌活、炒蔓荆子、藁本、蝉蜕其性发散，共具祛风解表止痛之效；葛根通络止痛；白芍合露蜂房以平熄内风；法半夏化火邪炼津所生之痰；此证型为气郁化火证，薏苡仁主以渗湿，遂去之；《医学入门·杂治赋》曾记载：“火因气郁，理气为本。”故加白术、陈皮与郁金以行气之性共解气郁止痛，气顺则火自消；《本草经解》曰：“五内者，五脏之内也，五脏为阴……山栀苦寒清阳，所以主之。”故予栀子、牡丹皮合用清泻肝火；患者气郁致魂无所安，加合欢花、茯神解郁安神；《神农本草经》提及山药：“主伤中，补虚羸……补中益气力，长肌肉。”郁火易伤气津，故予山药顾护气阴；甘草主以调和。诸药合用，以行气止痛，疏肝清热为主，兼顾活血及养阴，再服都梁软胶囊以止痛，其治疗效果甚好。

4 结语

伍教授认为，治疗紧张型头痛应当先了解其发病之起因，明确其起病机制，不能妄下定论而用药治疗，以免误诊误治［22］。此病主要外因为风湿蒙窍，内因则为肝郁不疏及气郁化火［23］。风湿侵袭脑络时，应当以祛风除湿、通窍止痛为主；若为情绪变化致肝疏泄失常，则以疏肝解郁，调达情志为主；气机阻滞日久，化为火邪，在行气止痛的基础上再兼以清热安神。芎芷头痛汤以祛风止痛为主，临床应用灵活，可随证加减，对于紧张型头痛有较好疗效，与都梁软胶囊联合使用，其效更佳。