任思秀从风论治喉源性咳嗽*

秦岭，刘赟，任思秀

无锡市中医医院，江苏无锡 214071

2016年，“黄氏喉科疗法”被列入江苏省非物质文化遗产项目名录，任思秀主任是无锡“黄氏喉科”第十代传人、非遗项目继承人，国家中医药管理局中医学术流派传承工作室负责人，长期从事喉科工作，后又师从国医大师干祖望教授，临床经验丰富，对喉科的疾病治疗有独特见解，喉源性咳嗽亦是其一。喉源性咳嗽简称“喉咳”，由干祖望教授发现并命名，于1989年首次发表于《中医喉科学》［1］。患者多见阵发性喉痒，不痒不咳，一痒即咳，咳而无痰或少痰，尤其感寒后或接触刺激性气味（油烟、油漆、粉尘、冷风等）后咳嗽加重。任思秀主任从“风”论治喉源性咳嗽，取得良好疗效。笔者有幸跟其学习，通过总结其诊疗经验，进一步探析喉源性咳嗽的病因病机及用药特点。

1 风咳溯源

风邪致咳，古已有之。早在战国时期，《礼记》中就有风邪致咳的记载，如“季夏行春令……国多风咳”，《素问·风论》曰：“风之伤人也，或为寒热……风者，善行而数变……”奠定了风邪致咳的理论基础。《诸病源候论·咳嗽病诸候》提道：“又有十种咳，一曰风咳，欲语因咳言不得竟是也”，将“风咳”列为“十咳”之首。《重楼玉钥》中说：“大抵风之为患，好攻上而致疾者，三十六症，内关咽喉为第一”，再次指出喉疾首先要从“风”而论。近代名医朱仁康认为：“风胜则痒，风动则痒”［2］。风善行而数变，又称“贼邪”，逢孔必入，喉窍常开，易被风邪侵袭。喉源性咳嗽由风邪所致者，又称为“风咳”。“风咳”一词在1959年由成都中医学院编写的《中医常用名词简释》［3］中的解释是：“风咳，因感受风邪而引起，其为外感咳嗽证中的病候之一，其症鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳。”从古至今，各大医家从中医理论、经验体会等不同角度提出“风邪致咳”的各种理念，并日益完善。

2 病因病机

六淫即风、寒、暑、湿、燥、火（热），为六种外感病邪总称，而风又为六淫之首、百病之长，四季常有。首先，风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之”，风邪从口鼻而入，咽喉首当其冲，故笔者认为，风邪乃是喉咳之先导。其次，风为百病之长，可单独致病，又可兼夹其他病邪致病。《素问·风论》曰：“风者百病之长也，至其变化乃生他病也。”《素问·骨空论》曰：“风者，百病之始也。”风邪单独致病可见咽痒咳嗽无痰，若夹湿上行可见咳嗽咯痰，寒者白痰，热者黄痰，火热者咽痛不已。风邪致咳发生迅速，难以自抑，与风性“风盛则动、善行数变”的特性相符。

早在《伤寒论》《金匮要略》中就对咳嗽的病证进行了描述，不仅体现了咳嗽是肺系疾病的最主要症状，又说明了内、外之邪均可致咳。风为百病之长、六淫之首，故风邪犯肺为其主要病因，其病机与“肺气失宣、气道挛急”密切相关［4］。风邪有外风与内风之分，外风致病多乘虚侵袭肺卫，致肺气升降失司，表现为咳，风邪致病常夹时邪，应时而不同，夏季常夹热邪，秋季常夹燥邪，冬春季常夹寒邪，应注意临床辨证。热极生风、阴虚风动及血虚生风均属内风，亦为喉源性咳嗽的致病因素。清代王泰林述：“凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者。”故在辨证施治时应着重于风。干祖望［5］、吴拥军［6］、邓可斌［7］、王玉明［8］等对喉源性咳嗽的病因病机进行了阐述，提出了各自的见解，认为外感与内伤、外风与内风、生活环境因素均可导致疾病的发生。马胜民等［9］认为，血虚生风同样可引起喉咳，遵循“治风先治血，血行风自灭”原则，提倡益气养血祛风法治疗喉源性咳嗽。国医大师晁恩祥提出风咳理论，症状有急迫、挛急、突发顿咳、咳嗽严重、咽痒等，认为多与外感久咳与风邪伏肺相关，并指出风咳有别于风寒、风热、风燥，为一种独立的临床证型［10］。现代医学研究认为，喉咳与诸多过敏性因素密切相关，如吸入天花粉、烟尘、异味气体、尘螨、动物毛屑等［11］。任老师结合前人经验及喉源性咳嗽的临床特点，认为喉源性咳嗽病位在咽喉，又与肺密切相关，可归属于“喉痹”“咳嗽”范畴。风邪为喉源性咳嗽的主要致病因素，且与情志密切相关，肝气不疏，久郁化火，火热生风，上扰咽喉，致痒致咳。

3 风药特性

朱震亨《丹溪心法·咳嗽十六》［12］中记载了治疗“久嗽风入肺”的疗法，表明了中医治疗风咳具有悠久历史，而风药之名则首见于南宋窦材所著《扁鹊心书》［13］。《医学启源》中将药物分为五类，其中“风升生”即为风药的基本理论概括。《脾胃论》曰：“味之薄者，诸风药也，此助春夏之升浮者也”，详细描述了风药的特性，风药大多味辛质轻体薄，内含芳香通窍之气，具有清扬升散之功，有辛、散、温、通、窜、透等多种特性［14］，可通行人体上下、脏腑内外，能畅达气机之上源，上源开则气机顺，气机顺则肺气宣，而瘀血自下［15］。

3.1 发散风药发散风药是发散风寒、风热作用的一类药物。清代程钟龄《医学心悟》中有一名方“止嗽散”，主治“诸般咳嗽”［16］，此方温润平和，不寒不热，既无攻击过当之虞，又无闭门留寇之过，为发散风邪之经典古方［17］。《太平惠民和剂局方》中“三拗汤”为宣肺散寒止咳之名方，由麻黄、杏仁、甘草组成，多用于风寒致咳初期。任老师认为，祛风止痒、宣肺止咳为外风所致喉源性咳嗽的基本治法，风邪常夹寒夹热，后期生痰，任老师善用止嗽散和三拗汤，时常配合使用，常用药物有麻黄、荆芥、防风、桔梗、紫菀、百部、白前、苏子、金沸草等。荆芥、防风辛散疏风，行气而达肌表，止痒止咳，故常配伍使用。麻黄常配伍杏仁，麻黄辛温，宣肺解表的同时又温散理气。《神农本草经百种录》曰麻黄：“能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，凡药力所不到之处，此能无微不至”。麻黄与杏仁，一升一降，使肺气宣降得复，功效倍增［18］。金沸草为旋覆花干燥地上部分，常与苏子配伍入药，有散寒止咳化饮之功。“诸花皆升，旋覆独降”，苏子降气化痰，同用助肺气宣降而复。桔梗宣肺利咽，白前下气止咳，常配伍使用，一升一降，寒热之咳皆能使用。桔梗与甘草同用，取张仲景桔梗汤之意，宣肺利咽止咳。紫苑、百部温而不热，润而不寒，新旧之咳皆能使用。偏风热者，任老师常加桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子等疏风清热。

3.2 搜剔风药 搜剔风药是具有搜剔隐匿藏伏之风的一类药物。虫类药物善于搜风通络，《温病条辨》曰：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”叶天士［19］云：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”若病程较长，风邪郁闭于内，久治难愈，就会出现剧烈咳嗽，甚至气道挛急。因伏风潜于肺络之深处，非草木之药力可及，故可加入一些虫药以搜风透络。蝉蜕可谓是“飞者走络中气分”，为祛风止痒之要药；全蝎、蜈蚣可谓是“走者走络中之血”，长于熄风通络止痉，对于风邪深伏于肺络者效宏力专。僵蚕既可祛外感风邪，又可除内伏之风，配伍使用，增强疗效［20］。除此之外，任老师还将丹参等活血药与搜风药同用，遵循了“治风先治血，血行风自灭”的原则。若为外风引动内风而致咳者，任老师常配伍发散风药一同使用，达到内外同治的目的。若为素体正虚者，以防搜剔风药过度伤正，任老师常配伍使用黄芪、白术、防风以益气固表。

4 病案举隅

案一：患者，女，43岁，2019年11月15日因“咽干咽痒，刺激性咳嗽半月，加重2天”就诊。1个月前患者上呼吸道感染后出现咽痛咳嗽咳痰，药店购买抗生素及止咳糖浆，经治疗后无咽痛，无咯痰，咳嗽稍缓解，自行停用抗生素，继续服用止咳糖浆，仍未见好转，咽干咽痒明显，咳后咽痒缓解。刻下：咽干、咽痒，刺激性咳嗽，一痒即咳，无痰，咽喉异物感，晨起咳出少量黏痰，睡眠尚可，饮食清淡，喜饮温水，饮后喉部稍舒。检查：双侧扁桃体无肿大，咽喉部稍充血，咽喉壁淋巴滤泡增生伴充血，咽侧索稍充血，会厌无红肿，双侧声带轻充血，舌淡，苔薄白，脉浮略紧。辅助检查：血常规、胸部CT未见明显异常。诊断：喉源性咳嗽（风邪犯肺），治法：疏风利咽，宣肺止咳。处方：麻黄6 g，杏仁10 g，防风6 g，荆芥10 g，桔梗6 g，蝉蜕3 g，苏子10 g，玄参10 g，金沸草6 g，甘草3 g。7剂，水煎200 mL，早晚各100 mL分服。嘱患者停服止咳糖浆，避风寒，忌辛辣刺激食物。2019年11月23日二诊：咽痒、咳嗽明显减轻，仍有咽干、异物感，查：咽喉壁淋巴滤泡增生，轻充血，舌根淋巴滤泡增生，咽侧索充血减轻，舌淡苔薄白脉浮。前方去防风、荆芥、金沸草，加赤芍10 g，牡丹皮10 g，天花粉10 g，继服7剂。2019年12月1日三诊：咽痒咳嗽不明显，咽干减半，异物感亦减轻，咽喉已无大碍，但出现大便偏软不成形，次数稍多，舌淡，苔薄。处方：党参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，桔梗6 g，山药10 g，陈皮6 g，玄参10 g，甘草3 g，7剂。日1剂，水煎分两次服。随访2个月未复发。

按语：患者初诊时咽痒咳嗽考虑上呼吸道感染后迁延失治，止咳糖浆甜腻易敛邪，使邪困于肺而不得宣散，故首诊主要以疏风宣肺为主。方中麻黄、杏仁、甘草取“三拗汤”之意宣肺止咳，金沸草、苏子降气祛痰，调畅气机，使肺气宣降得复，防风、荆芥疏散风邪，桔梗引诸药入肺经。二诊时症状已明显减轻，咽干、异物感明显，故减去前方疏风类药物，加入赤芍、牡丹皮活血利咽散结，天花粉生津利咽。三诊时患者自觉咽痒、咳嗽不显，咽喉不适已去大半，但出现大便不成形，考虑久用寒凉药物所致，应顾护脾胃，用四君子汤加减，使气血生而津液复。

案二：患者，男，53岁，2019年12月3日因“反复咳嗽1年，加重半月”就诊。患者诉近1年来反复咳嗽，夜间明显，偶有咳痰、气促，半月前受凉后出现咳嗽加剧，伴咽痒不适，咳嗽后气促较前加重，口服抗生素、抗过敏药物后稍缓解。就诊时诉仍有咽痒咳嗽，咯痰较少，色白质黏，食纳一般，大便干结。检查：双侧扁桃体I°肿大，咽喉部无充血，咽喉壁淋巴滤泡增生伴充血，咽侧索稍充血，会厌无红肿，双侧声带轻充血，舌红，苔白腻，脉缓。辅助检查：血常规、胸部CT未见明显异常。诊断：喉源性咳嗽（风邪犯肺，痰浊内蕴）。治法：止咳化痰，祛风通络。处方：麻黄6 g，杏仁10 g，百部10 g，紫菀10 g，蝉蜕6 g，地龙10 g，僵蚕10 g，射干10 g，半夏10 g，前胡10 g，桔梗6 g，苏叶10 g，甘草5 g，7剂，水煎200 mL，早晚各100 mL分服。2019年12月11日二诊，服药后患者夜间咳嗽明显缓解，咯痰明显减少，咽痒缓解，咳时气喘明显减轻，食纳一般，大便较前通畅，舌红，苔腻。患者外风渐去，内风尚存，进一步祛风化痰，原方去麻黄，僵蚕，加茯苓10 g，陈皮6 g，7剂，水煎200 mL，早晚各100 mL分服。2019年12月19日三诊，患者无明显咳嗽，无咽痒，无咯痰，无气喘，大便仍有干结，较前好转，时有汗出。考虑患者病程较长，脾运乏力，卫表不固，痰湿结聚。目前风邪已去，后期益气固表，培土生金以顾护脾胃，处方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，黄芪10 g，山药10 g，白扁豆10 g，防风6 g，炒薏苡仁15 g，枳壳10 g，炒白芍10 g，甘草5 g，7剂，水煎200 mL，早晚各100 mL分服。

按语：患者近1年来病情反复，迁延不愈，内风、痰湿伏藏于肺络。半月前因卫表不固导致外风侵袭，肺为华盖，门户失守，风邪入里，引动内风，致使肺气上逆而咳，痰黏难咯。初诊时先以祛风通络法外祛风邪，内通肺络，在宣肺的基础上加入搜风通络之虫类药，加强祛风化痰之功。二诊时咳嗽气喘缓解，仍有咯痰，脾虚痰湿内生，故加入陈皮、茯苓，与半夏合为二陈汤之意，加强祛痰之功，健脾以杜绝生痰之源。三诊时无咳嗽咯痰，无气喘，无咽痒，但出现汗出，此乃久病卫表不固之表现，应顾护脾胃，培土生金，益气固表，卫表固而外邪无处可入，脾胃健而内邪无处可生。