《伤寒杂病论》消渴病机与辨治*

龙新胜

中国人民解放军陆军第八十三集团军医院，河南 新乡 453000

许慎《说文解字》言消：“从水，指水将尽而未尽也；”渴：“水竭也。”消渴指的是缺水，水源不足；从现代医学来讲，它指的是一种以体液不足、自救饮水、多食易饿、身体消瘦为症状的疾病［1］。消渴病名始见于《黄帝内经》，《素问·奇病论》载有口中发甜之病，取名“脾瘅”，病机为过食膏粱厚味，损伤脾胃，脾失健运，不能输布精微，反而酿湿生痰，则形体多肥壅，脂膏阻遏中焦气机，内生湿热，耗伤津液，而生消渴之疾［2］。消渴在《黄帝内经》中的病名有“消渴、消瘅、脾瘅、烦渴”等。瘅，有“劳”之意，又有“体瘦弱”“内生热”之意。如王冰注《素问》：“瘅，热也，极热为之也。”此处“瘅”应取“疾病”和“劳苦”之意。消瘅中的“消”指消瘦，“瘅”指内热和衰弱，消瘅是指以身体衰弱为主症的一类疾病，胃火盛是其核心病机。消渴之“消”当为消耗之义，其病机为津液不足、阴虚火旺，“渴”指口干，因津液被消耗而干渴。脾瘅为消渴的前一阶段，均属于“虚损”范畴。《难经》云：“治损之法奈何？损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”提出了虚损病的治疗法则。

1 病因病机

1.1 消渴源自正气虚《黄帝内经》认为，百病皆生于气，气虚是消渴发生的内在基础。中医认为：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”消渴是劳逸失度，气血不调，正气不足，脏腑元真不畅，津液输布障碍所致的津液代谢性疾病。《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。先天禀赋不足，后天脾胃失调，失于濡养，气血不足，是消渴发生的根本病机。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》曰：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳。”寸口，又称气口、脉口，寸口脉浮，是血难以收纳外越之卫气，卫气浮越又难以推动荣（营）气正常运行的表现，是营卫倶伤的征兆。表明气虚是糖尿病发生的内在基础［3］。综上，消渴的发病机制是劳逸失度，伤及气血，致气虚生内热，阴津匮乏，发为消渴。

1.2 中消本是胃火聚中焦是消化水谷的场所，也是中消证发病部位。《素问·阴阳别论》曰：“二阳结，谓之消。”《素问·气厥论》言：“大肠移热于胃，善食而瘦，谓之食亦。”胃为水谷之仓，气血生化之源，若阳明气结，胃火亢盛，燥热蕴内，大肠津枯而致消渴。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》载：“趺阳脉浮而数，浮则为气，数则消谷……气盛则溲数……即为消渴。”趺阳脉，又名冲阳脉，是汉代三部九候脉诊法常取部位之一，位于足背，表浅易取，为阳跷脉与足阳明胃经交汇处，候胃气之盛衰虚实。脉浮多见胃实火，故阳热亢盛是消渴重要病机［4］。张子和认为，火在中焦消谷善饥，火在中上两焦烦渴而多饮。

1.3 脾虚湿盛消渴起《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”素体肥胖，多痰多湿，过食膏粱厚味，内伤脾胃，化热伤津，常发为消渴。应治之以兰，以除陈气。兰即佩兰，性辛味平，归脾、胃、肺经，功能为芳香化湿醒脾，脾健运则津疏布，消渴解。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》言：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”；《金匮要略·痉湿暍病脉证》言：“湿家，其人但头汗出……渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”《金匮要略·水气病脉证》言：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”久病脾虚生湿，或痰饮内停困脾，致脾不运津，水津难以输布，均可出现消渴［5］。脾虚湿盛为消渴发病的重要病机。

1.4 瘀热消渴伴阴虚《灵枢·五变》提出，暴怒可以引起气血逆乱，致瘀血积聚，蕴久化热，发为消渴。《伤寒论》第236条言：“阳明病，发热汗出……渴饮水浆者，此为瘀热在里”。唐容川曰：“瘀血在里则口渴……血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”。

1.5 下消多为元阳虚《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。元阳虚弱，上不能蒸腾津液输注于肺；下不能温阳气化，致膀胱开阖失司，故而多尿、夜尿增多［6］。宋代程钟龄称之为“下消”。消渴与房事不节，元阴元阳受损有关，盛壮时房事不节，年长则肾气竭，百病生。真气虚耗，口干舌燥，精液自遗，发为消渴。沈金鳌也认为，消渴发病和元阳火衰，水火不济相关，宜引火归元，采用桂附八味丸（即金匮肾气丸）治疗。可见，肾虚为消渴主要病机之一。

1.6 厥阴消渴多肝郁《灵枢·五变》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”情志失调，气血上逆，胸中蓄癖，内热结滞，伤津耗液，可导致消渴。《伤寒论》第326条言：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热。”厥阴病病位在心、肝两脏，病机为阴虚和津液不足。《伤寒论·辨太阳病脉证》言：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满……此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”明确提出肝气郁滞，木火刑金也会导致消渴，治宜清泄肝火，针刺肝之募穴期门［7］，为后人从肝论治消渴提供理论依据。

2 辨证论治

2.1 肺胃热盛消渴生，白虎加参效专工此类消渴，虚实夹杂，以阴津不足为本，火邪燔灼为标，病位在肺、胃两脏。临床症状为口唇干燥、口渴、饮水量多、食多易饥、舌红苔黄、脉数或细数。张仲景言：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”《素问·刺热论》曰：“诸治热病，以饮之寒水。”因此，张仲景采用白虎加人参汤治疗此类消渴。方中石膏善清肺胃火，又咸寒生津止渴；粳米护胃理气；人参气阴双补（后用西洋参）；甘草甘缓生津，调和诸药，全方清热益气，生津止渴［8-9］。

2.2 肾元虚衰消渴起，金匮肾气效奇异此类消渴，病在下焦，病机为肾气虚衰，阴阳两虚，多为阴损及阳，上不能运津液于肺，下不能司膀胱之开阖，中不能振奋脾阳，致津液不能布散全身，发为消渴。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》曰：“男子消渴，小便反多……肾气丸主之。”张仲景之肾气丸，三补三泄中加入桂枝、附子温阳化气，三补为熟地黄、山萸肉、山药，补阴之虚；三泻为泽泻、牡丹皮、茯苓，泄浊气；又用桂枝、附子助阳化气，起到阴阳双补的作用［10-11］。王冰称其治法为：“益火之源，以消阴翳”。

2.3 气虚水饮消渴生，五苓瓜蒌瞿麦行此类消渴，病在下焦膀胱，病机为内伤兼外感。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》云：“浮脉，小便不利，微热消渴，宜利小便发汗，五苓散主之。”又云：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”气虚水饮之消渴，当温补阳气。五苓散中桂枝温通阳气，助膀胱蒸腾气化；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿；白术健脾益气，共奏益气消水之功。王健康等［12-15］报道，小便不通、水饮内停之消渴，采用瓜蒌瞿麦丸治疗，疗效较佳。

2.4 瘀血内热消渴见，泄热化瘀抵当丸此类消渴，瘀血内停，蕴而化热伤津，虚实夹杂。《伤寒论·辨太阳病脉证》第124条云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”提出了瘀血与消渴的关系。张仲景治疗此类消渴，以抵当丸活血通络，通腑泄热［16-17］。抵当丸中水蛭、黄芩活血化瘀；桃仁活血通便；大黄解脏腑之热，活血化瘀，生津止渴，诸药共用，清热化瘀止渴。

2.5 厥阴消渴肝胃舛，寒热补泻乌梅丸此类消渴，虚实互见，寒热错杂。厥阴病为足厥阴肝气不畅，郁而化火，相火燔，炙津液所致；相火灼肺金致渴，灼胃致饥，传心则心痛而热。《素问·阴阳应象大论》曰：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”苦寒除肝热，酸平气阴生。乌梅丸中乌梅柔肝；细辛、干姜暖肝散寒；黄连、黄柏泻心胃之火；桂枝、花椒温经通络；人参鼓舞正气。诸药共用，清上温下，契合寒热错杂、肝胃不和之消渴病机［18-19］。

2.6 肾亏痰郁消渴生，文蛤一味病自平此类消渴。病机为肾水不足，痰湿不化。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》载：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”文蛤一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。《药征续编》认为，文蛤味苦、咸，性平寒，无毒，仲景用之取其利水走肾，堕痰之效。《医宗金鉴》认为，肾亏痰郁型消渴，水饮不重，故渴欲饮水而不吐水，热邪不重故无明显口干舌燥，以文蛤散生津止渴。笔者认为，文蛤味甘、咸，性微寒，有清热利湿、化痰散结的功效，可润五脏、止消渴、健脾胃，功能同参芪地黄汤。