李中梓痿证诊疗思想探微*

金子开，郭子为，张思雅，吴可，马文轩，姚长风

安徽中医药大学，安徽合肥 230038

李中梓，字士材，江苏云间南汇人，明清时著名医家，著有《内经知要》《医宗必读》等。李中梓治学严谨尚实，注重中医理论的研究，兼取众家之长，勤于探索，不仅能汲取前人思想的精华，又有自己新的见解，其重视脾肾，擅长“别症、知机、明治”，注重养生、三因制宜，重视医风医德。

痿证是指肢体筋脉迟缓、软弱无力，日久不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。李中梓对于痿证的认知，在《黄帝内经》所述“五脏因肺热叶焦，发为痿蹩”的基础上做了进一步发挥，认为“五脏之痿，皆因肺热最高”。在治则治法上，李中梓认为，“不独取阳明而何取哉”，并在张仲景、李东垣、朱丹溪等的治疗方法上进行了发挥与补充，倡导三因制宜，温补为善，标本择治，其学术思想具体体现如下。

1 博采众长，遍取各家

李中梓在《医宗必读》中博采众家理法，尤其对于痿证的理法方药，李中梓更是上承《黄帝内经》，下发各家，遍取诸家学术之长，而不偏执，可谓博观而约取，厚积而薄发。

1.1 悟各家之理李中梓在《医宗必读》中阐述了痿证的病因病机与治疗大法。如“五脏因肺热叶焦，发为痿蹩”“论痿者独取阳明何也？阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也［1］。”在大段引用《素问·痿论》原文之余，李中梓更是发挥经义，详尽注解，如“肺者，脏之长也，为心之盖也”，李中梓注：“此言五脏之痿，皆因肺热最高，故为脏长，覆于心上，故为心盖。”［1］因五脏痿证皆先责肺热，次传诸脏，故可知肺为脏之先受邪者，必居高位，为诸脏之长，且覆盖心上。李中梓以后文释前文，真正从整体把握经文，融会贯通。其又下发各家，吸取李东垣、朱丹溪之学。李中梓在阐述痿证病机时，多从李东垣《内外伤辨惑论》“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤”［2］，并由此着重发挥痿证的内伤病因，“失亡，不得，则悲哀动中而伤肺，气郁生火……故热而叶焦。”［1］阐述痿证治疗方法方面，李中梓援引朱丹溪泻南补北法：“泻南方则肺金清，而东方不实，何胃伤之有？补北方则心火降，而西方不虚，何肺热之有？”［3］李中梓认为，泻南补北法实际就是用药攻中寓补，间接顾护了在痿证诊疗中有特殊意义的肺脾二脏，此法足以治疗大部分内伤致痿。由此可见，李中梓不拘于时，真正透悟各家学说。

1.2 集诸师之方在痿证附方中，可见李中梓对于张仲景、李东垣、朱丹溪等的方药比较推崇，且尤为重视张仲景和朱丹溪的方药。李中梓善用张仲景之大承气汤论治痿证可谓创见，大承气汤本阳明腑实证主方，盖痿证多内伤劳役，体虚不堪攻伐，然李中梓辨治此痿案，认为痿证虽以实热壅体为标，内伤为本，然可用此方先下，后予以补虚即可，其大胆活用经方，足见其透读《伤寒论》，从病机角度理解经方，异病同治，运用于后世证治。论及朱丹溪方药时，则多理法结合，多处化用《丹溪心法·痿》的内容，如“挟湿热，健步丸加黄柏、苍术、黄芩或清燥汤。湿痰，二陈、二妙、竹沥、姜汁［4］。”且对丹溪治痿名方之虎潜丸、补阴丸多有收录并临证化裁之，不拘一家，不泥成方之见，如此足以应对临证病情之千变万化，更能有效指导临床。

2 病机明晰，理法善备

李中梓在痿证论治过程中思路明晰，理法明确，最崇《黄帝内经》之言，发皇古义，下采各家，在痿证病因病机与治疗方法等方面对以后的临床应用具有指导意义。

2.1 病因病机李中梓对于痿证病因病机的阐述，多有发明。李中梓法宗《黄帝内经》“五脏因肺热叶焦，发为痿蹩”之论，认为五脏虽各有痿证，然需独重手太阴肺经。手太阴肺经，为五脏之长，位居最高，故“言五脏之痿，皆因肺热最高”［1］。李中梓认为痿证多由七情六淫等内伤因素所致，内伤气热是痿证的重要病机，有所失亡、不得等皆可致使气郁生火，故“气热则五脏之阴皆不足，此痿蹩所以生于肺也。五脏虽异，总名痿蹩”。

2.2 治疗方法李中梓秉承《黄帝内经》“治痿独取阳明”的治疗原则之余，进一步阐述，五脏虽各有痿，然应分而治之，但分治之余，不应遗忘足阳明胃经之固护。胃居中焦而运化水谷，胃受邪则血气少，难以润养宗筋，故宗筋纵弛，体痿不用。五脏痿皆因肺热，而肺金受邪，肝木无所制必侮其所胜，中焦脾胃皆受其克。《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》云：“胃气一败，百药难施。”［1］李中梓论治痿证尤其注重胃气的固护，其法同丹溪“泻南补北”之法，在间接调治脾胃之余，更附言“若胃虚减食者，当以芳香辛温之剂治之，若拘于泻南之说，则胃愈伤矣”。笔者认为，李中梓论治痿证理法尤其明晰，其进一步阐释了《黄帝内经》中手太阴肺、足阳明胃在痿证中扮演的特殊角色，环环相扣，不失古法之余博采后贤之说，堪为治痿之典范。

3 临证诊疗，独具匠心

3.1 不泥成方，三因制宜李中梓治疗痿证临证多有神效，最重要的原因是其注重临证辨治，不泥成方。如《里中医案》载：“苏淞道万玄圃，神气不充，两足酸软。服安神壮骨，服补肾养阴，服清热祛湿，卒不效也［5］。”盖此案所载痿证，时医不经辨证，直予成方，故三易而无效也。李中梓辨治后云：“六脉冲和，独有中州涩而无力［5］。”遂与补中益气汤加苍术，即日而愈。李中梓认为，临证病机千变万化，不能以一定之法、一定之方应无穷之变，而应着眼病机，临证具体分析，活用前人之妙方，加减化裁，从这个角度来看，古方今用是可实现的。故此，李中梓对五脏痿的具体论治不予成方，而只给予此证相类之药，如“心气热则脉痿，铁粉、银箔、黄连……犀角之类”。先经辨证，再以此证相类之药组方并酌情加减化裁之，由此圆机活法，因病而制方，真正体现了中医的辨证论治精神。

李中梓临证亦极具宏观格局，注重三因制宜，其中尤以因人制宜、因时制宜而出彩。因人制宜：《医宗必读·富贵贫贱治病有别论》云：“大抵富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力。”［1］李中梓论治“崇明文学倪君俦”案中，四诊合参后予以十全大补汤加秦艽、熟附子，盖文学者，古之通儒典而仕者，其必劳心甚于劳力，故宜于补正，不宜妄加攻伐。此外，李中梓亦注重患者先天体质，《医宗必读·不失人情论》云：“阳脏者宜凉，阴脏者宜热，耐毒者缓剂无功，不耐毒者峻剂有害。”［1］患者先天体质不同，易致之病亦不同，对于药物的耐受力亦不同，临证只有宏观考虑，充分掌握个体差异，才能有所成效。因时制宜：《医宗必读·痿》云：“若痿发为夏天，俗称疰夏，其原因有二，一为肾与膀胱，治宜清暑益气汤，一为脾湿伤肾，症见目昏花、耳聋鸣、腰膝无力，治宜当归、生地黄……”李中梓因时制宜，将夏日之痿责之于肾、脾、膀胱，而不死守“肺热叶焦”之说，多从外感立论，夏日暑湿困重犯体，唯清暑益气汤之升阳固表、当归、生地黄属滋阴活血药，堪治此夏日之痿，若一味补益阳明，不顾湿阻中焦，则愈补愈腻，易成痰饮，更重其病。此处足见李中梓对于痿证病机把握之灵活，考虑之周全。

3.2 温补为善，共治脾肾自元代朱丹溪学派“滋阴论”兴起，延至明代，世医未全解朱丹溪之意，举世皆用，逐渐发展成滥用苦寒伤脾的局面，为矫枉过正，以薛己为首的温补学派兴起。朱丹溪以“阳常有余，阴常不足”的阴阳对立论为滋阴派立论，而实际上，从朱丹溪学派至温补学派思想的发展历程来看，是从阴阳对立论逐渐走向阴阳一体论［6］。李中梓作为明代温补学派的代表，虽然注重阴阳一体的平衡，指出阴阳“宜平不宜偏”，然在阴阳关系中更强调阳气的重要性。《内经知要·阴阳》云：“阳气生旺，则阴血赖以长养；阳气衰杀，则阴血无由和调，此阴从阳之至理也。”［7］阴血长养需得阳气煦旺推动，而阳气生发又需阴血滋养，由此阴阳方可平调、气血方可生发，人体阴平阳秘，得气血生养，则痿从何来？而在阴阳、气血两对矛盾中，李中梓更加注重气、阳，《医宗必读·水火阴阳论》云：“故气血俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”［1］阳气为人身至宝，阳生则长，旺则壮，衰则病则老，败则夭则亡。故无论防病治病均应以养阳为主，补气为要［8］。在痿证的临床用药中，李中梓亦贯穿其重阳思想。李中梓极通药理，将药物的性味与自然界现象联系起来，《医宗必读·药性合四时论》云：“药性之温者，于时为春，所以生万物者也，药性之热者，于时为夏，所以长万物者也。”［1］春夏是一年中阳气最旺盛的季节，故温热之药最助长一身阳气，阳气得行，生机自发，则一身元气来复，虽大虚之证亦可回也。其藿香养胃汤重用藿香为君，白术、人参为臣，藿香甘温合中，芳香醒脾；白术、人参俱温和君子，燥湿健脾，大补元气，君臣相伍，中阳自可上升下降，充养一身，辅以温热之半夏、乌药、砂仁散寒降逆，其品皆以炒制，其火助温成热，使和中补虚之功更加显著，中州得固，气血生发无虞，痿不复存。

李中梓治疗痿证临证用药除注重温煦脾阳外，亦注重肾阳的固摄。在脾肾这对先天之本和后天之本的补养中，李中梓并重之，《医宗必读·虚痨》云：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”［1］除此之外，李中梓进一步提出理脾不拘于辛燥升提，治肾不泥于滋腻呆滞［5］。查其治疗骨痿诸方，温补肾阳不滥用桂枝、附子，而多以补阳益精之肉苁蓉、助阳坚骨之菟丝子等为主药。其自创之神龟滋阴丸由丹溪之大补阴丸加减化裁而来，去滋补腻滞之熟地黄，仍以四两龟板为君，而仅加一两锁阳、枸杞子，半两干姜，法同六味丸加少量桂枝、附子为八味丸，意不在补火，而在生火，最具少火生气之妙。盖如吴谦云：“且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣”。

3.3 标本择治，按施三法《医宗必读·辨治大法论》云：“标本先后者，受病为本，见证为标；五虚为本，五邪为标。”于痿证论治方面，李中梓极具出彩的一点便是以痿证为本，而以其余伴随症状为标，根据具体情况灵活标本择治。在“太学朱修之”案中，李中梓诊后查其“八年废痿，然六脉有力，饮食若常，此实热内蒸，心阳独亢。”急则治其标，当急泻心火、除内热也。《删补颐生微论·明治论》云：“三法者，初中末也。一曰初法，当用峻猛，缘病新暴，感之轻，发之重，以峻猛之药亟去之。二日中法，当用宽猛相济，缘病非新非久，须缓急得中，养正去邪，相兼治之。三日末法，当用宽缓，药性乎善，广服无毒，取其安中补益，缘病久邪去，正气日微也。”于此案的论治中，李中梓充分运用了三法：先以峻猛重剂承气汤攻下热结，救阴泻热，下六七服后，患者左足已能伸缩；次以承气汤合人参汤，并服黄连、黄芩、大黄共制之蜜丸，攻补并行，且于攻中寓补，一月之内，则数年之积滞尽去，四肢可舒展也；末以天门冬、生地黄、人参之三才膏益肺脾肾，补气生津。盖虽因实热积滞成疾，且实热已祛，而久病必虚，积滞已去而内里空虚，当以药助长正气，善养调服，如此方可邪去正安。李中梓这种标本择治、临证明机并且分阶段灵活施治的痿证诊疗思路，是对痿证更深层次地理解，大大拓宽了补阳明的治疗方法，对当代痿证的临床治疗多有指导意义。

4 结语

李中梓作为明代温补学派大家，论治痿证法宗《黄帝内经》《难经》，下启诸家，其临证尤重发挥辨证论治精神，不妄投成方，注重因时、因地、因人三因制宜。此外，李中梓针对痿证虚损的性质，以温补为善，善用温药补阳，并注重先后天之本脾肾的顾护。最具价值的是，李中梓论治痿证极具宏观格局，以痿证为本，其余伴随症状为标，标本择治，或以初法攻伐、中法既济、末法宽补三法分阶段论治痿证，此更是对痿证深层次的把握。李中梓集诸家理论与经验之大成思想，对于既往医家思想又有更深层次地解读与创新，圆机活法，古法新用，由此对后世痿证诊疗产生了深远影响。