从脾论治学习记忆障碍探析*

黎 辉，郭 铁，武紫晖

（1.重庆市北碚区中医院，重庆 400700；2.重庆医药高等专科学校，重庆 401331）

学习记忆障碍归属于中医学的“痴呆”“善忘”等范畴，历代医家对其均有论述。《左传》[1]载：“不慧，盖世谓白痴”；《杂病源流犀烛·中风》[2]载：“中风后善忘”；《景岳全书·杂病谟》[3]89亦载：“痴呆证，平素无痰……或以惊恐而渐痴呆”。现代医学所言的阿尔茨海默症、血管性痴呆、卒中后认知功能障碍等多种疾病均以学习记忆障碍为主要临床表现。随着脑卒中患者、人口老龄化等诸多因素，该病患病人数日渐增多，严重威胁着人们的生命健康。因此，探索有效防治该病的方法成为了现今医者研究的热点。中医学治疗该病有较显著的疗效，当前学者们的研究重点为补肾、补血、活血、化痰[4-5]等治法，从脾论治该病的较为少见，笔者将从脾与学习记忆障碍的理论阐述、临床和实验研究3个方面，论述从脾论治该病的重要意义。

1 学习记忆障碍的病机

中医学认为，意者乃指心对客观事物的记忆，是人的思维活动之一也。而脾主思，人的意识活动通过思而体现，即与西医学所言的认知功能相类似。脾亦藏意也，故《灵枢·本神》言：“血舍魂……脾藏营，营舍意……”。由此说明，脾与脑所主的人体的思维、认知活动有着直接关系。

学习记忆障碍的病机可总结为“本虚”和“标实”。本虚者，主要指肾精亏虚，脑髓失充，气血不足，脾胃亏虚，脑窍失养等[6]；标实者，主要指痰浊、瘀血、火热毒邪等[7]邪气痹阻脑窍，清窍被扰，神机失用。本虚与标实相互作用，最终导致脑窍失养，髓海失充，或邪阻脑窍，髓海浑浊，而发为“痴呆”或“健忘”。笔者认为脾气亏虚在该病的发病过程中起着决定性的作用。若脾气健旺，则学习记忆力强；脾土虚弱，则学习记忆力下降，表现为痴呆、健忘、善忘，故《三因极一病证方论·健忘证治》[8]言：“今脾受病，则意念不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者，是也。”《济生方·惊悸怔忡健忘门》[9]亦载：“夫健忘者，常常喜忘是也。盖脾主意与思，思虑过度，意舍不清，神宫不职，使人健忘。”以上论述均说明了学习记忆力障碍与脾脏密切相关。

2 学习记忆障碍与脾的关系

2.1 脾旺则五脏强健，神有所主 五脏的功能正常是人体精神思维和学习记忆等高级思维活动正常的必要条件。脾为孤脏，居中央，主运化，以灌四傍，为气血生化之源。五脏藏精气而不泄，只有脾气健旺，方可气血充足，精气充沛，五脏得养，诸脏腑功能方可正常运行。故而，脾旺，则肾精得充，脑髓得养，神机得用；脾旺，则心有所养，神有所依，精神得治；脾旺，则肺有所生，肺气充沛，助心行血，助心神得治。正如《景岳全书》[3]134所言：“五脏中皆有脾气”。故无论治心治肺治肾，其治疗的根本均离不开治脾。

2.2 脾旺则血液充足，神有所养 脾主生血。血者，是人体一切精神活动和学习记忆的物质基础，故正如《灵枢·营卫生会》记载：“血者，神气也。”血之生成，又源自于营气、津液，而营血生于水谷之精，脾胃之气健旺，营血方可充盛，故《景岳全书·血证》[3]202亦言：“血……源源而来，实则生化于脾。”故知，脾土虚弱，则营血生化乏源，营血枯竭，脑窍失养，神无所养，则人体的学习记忆思维下降，反之，则思维敏捷，学习记忆力强。

脾主统血。血液的统摄依赖脾气摄血的正常发挥。脾者，体阴而用阳，脾气、脾阳、脾阴之功能的正常，脾之统血功能方可发挥正常，故《血证论》[10]言：“脾津乃气分之阴液……脾之统血，功于脾气，也功于脾阴”，又言“经云脾统血，血之运行上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”。说明血液的运行和统摄正常全赖脾气生血充足和脾阳的统摄、滋生之能的正常。若脾土虚弱，脾之气、阴、阳亦虚，脾统摄无源，则可出现血虚、血瘀等病证。

2.3 脾旺则痰湿不生，神精而清 痰湿者，其实质乃水津也。其之形成，源于津液的代谢失常。盖气能行津，津随气动而布散于全身，故痰湿之形成，皆因气运行不畅。《素问·至真要大论篇》言：“诸湿肿满，皆属于脾”。故可知，因脾在水液代谢过程中占据主导地位。盖因脾者，乃为气机升降之枢纽也。中焦之气健旺，则肺气宣降协调，肾阳之气充沛，肺肾功能亦随之强健，脾、肺、肾三脏之气充盛，则水液代谢得以正常，痰湿无以生，神精而清，反之，则痰湿内生，神机蒙蔽，发为呆病。

2.4 脾旺则瘀血不生，神精而明 脾为气血生化之源，血液运行畅通，赖以气血的充沛。脾土亏虚，则气血生化乏源，气血瘀滞，正如周学海《读者随笔》[11]所言：“凡人气血犹源泉也，盛而流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”

脾气充沛，可将血液固摄于脉道，无脾失统血之征象。若脾气不足，脾阴、脾阳亦为不足，以致失其正常的固摄功能，从而出现脾不统血，血离于经之证，临证可见多部位的出血，若瘀血阻滞脑窍，则可能出现呆病。

3 脾胃亏虚是学习记忆障碍的关键原因

3.1 脾胃亏虚，气血亏虚，精无以化 脾胃者，位居中州，主运化水谷精微，为气血生化之源也。精、血、气均来源于脾运化的水谷精微。精、血者，阴也，气者，阳也，因精血同源，精气互生，血亦可载气，气可生血。《类经》[12]言：“精能生气，气能生精。”《医碥》[13]言：“精、髓、血……皆水也。”由此可知，生理上，气、血、精、髓四者可相互化生；病理上，三者可相互影响，互为恶化。脾气健旺，气血充沛，髓海充足，脑之功能亦强盛，学习记忆力强，反之，则可出现呆病。

3.2 脾胃亏虚，肾精不充，脑髓失充 气血充沛是人体一切思维、认知活动的物质基础。脑为髓海，髓海的充盛与脾所化生的气血是否充盛密切相关，正如《医林改错·脑髓》[14]234言：“灵机记性在脑者，因饮食生气血……化而为髓，由脊髓上行入脑名曰髓海。”肾者，藏精也，精者，生髓也，故《灵枢·经脉》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”人之肾精者，自出生后，肾精逐渐衰减，故肾精的充沛与脾土健旺与否有着直接的关系，脾土健旺，则肾精得养，脑髓充沛，神机自如；脾土虚弱，肾失所充，肾精亏虚，髓海空虚，则神机废用，故可表现为学习记忆障碍、痴呆等。

3.3 脾胃亏虚，痰瘀内生，痰瘀脑窍 脾土亏虚，气虚津停，则痰湿内生。脾土虚弱则脑窍失养，痰湿上扰则神机失用，故可发健忘、痴呆等，故《辨证录》[15]言：“……由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”痰湿黏滞，易阻气机，气机受阻，气之血液运行受阻，血行郁滞，瘀血内生，瘀血上扰脑窍，亦可发健忘、善忘、痴呆等，正如《医林改错》[12]91言：“凡有瘀血也令人善忘。”痰浊、瘀血本为同源，两者可相互转化和影响，若痰浊与瘀血相互博结，形成互结之症，闭阻脑窍，神失所用，则可使健忘、痴呆之症难以痊愈。

4 从脾胃论治学习记忆障碍

根据脾土亏虚，气血亏虚，肾精不充，脑髓失养，痰瘀内生的基本病机，从脾胃论治学习记忆障碍的主要治法有“健脾益气养血”“健脾补肾，填精益髓”“化痰活血开窍”，使脾虚得补，气血得充，痰瘀得祛，则诸症自愈。

4.1 健脾益气养血法 脑髓充盈全赖以脾土健旺运化水谷精微正常，故《灵枢·决气》言：“谷入气满……补益脑髓”。脑髓得充，则学习记忆能力自然强。故对于学习记忆障碍证属“脾气虚弱，气血不足”者，笔者多选用健脾益气养血法，注重健脾为主，盖脾健则气血化生充足，诸症向愈。选用药物主要有人参、黄芪、党参、茯苓、白术、当归、升麻等。研究[16]表明具有健脾益气养血之功能的归脾汤可显著改善小鼠的记忆力，抑制脑过氧化物脂质和脑内脂褐质。研究[17]表明板桥党参可显著改善阿尔茨海默病小鼠的认知功能，其可能机制为上调蛋白磷酸酶2（PP2A）活性，降低Tau蛋白的磷酸化水平，以及修复已经损伤的神经元。赵欢等[18]研究表明当归补血汤可显著改善血管性痴呆患者的认知功能尤其对延迟记忆的改善更为明显，且其疗效明显优于传统的补肾填精法（P〈0.05）。

4.2 健脾补肾，补血填精法 因脾为后天之本，肾为先天之本，后天以充先天，先天可助后天，故对于学习记忆障碍证属“脾肾两虚”者，治疗上，当需通过补养肾气以激发后天之脾气，从而使其更为充沛。笔者认为健脾补肾，补血填精法，重在健脾补肾，选用药物主要有人参、党参、黄芪、熟地黄、肉苁蓉、山药、紫河车、何首乌等。邵琦[19]研究表明健脾补肾法（药物组成：党参20 g，黄芪30 g，白术20 g，淫羊蕾15 g，熟地黄20 g等）治疗老年性痴呆，在改善患者的学习记忆力、简易智力状况检查量表（MMSE）评分等方面，治疗组（健脾补肾法中药组）显著优于对照组（盐酸多奈哌齐片组）（P〈0.05）。省格丽[20]研究发现益智治呆方治疗老年性痴呆患者，在改善患者学习记忆力、日常生活总评分等方面，明显优于对照组（盐酸多奈哌齐片组）（P〈0.05）。

4.3 健脾益气，化痰活血法 痰瘀者，乃脾土虚弱所形成的病理产物，同时亦是致病因素，因此，化痰活血尤为重要，然而，痰瘀的形成，其根源在于脾土虚弱，故仍需健脾益气，以治病之本。陈士择强调了治痰为呆病的治疗大法，曾提出“治呆无奇法，治痰即治呆”者。《证治准绳》[21]亦言：“治痰固宜补脾以复健运之常，使痰自化。”然痰瘀同源也，因此，治呆者，当痰瘀同治也。笔者在治疗学习记忆障碍证属脾虚痰瘀者，多选用该法，因该证型属本虚标实，用药初期以祛邪为要，并注重使用温阳化痰之品，后期以扶正为主，药物多选用党参、苍术、茯苓、砂仁、藿香、甘草、苍术、桂枝、附子、干姜、川芎、三七、丹参等。董朋朋[22]运用健脾益气兼化痰活血法（苓桂术甘汤加味）治疗血管性痴呆患者，结果显示在改善MMSE评分、氧自由基等指标上明显优于盐酸多奈哌齐片组（P〈0.05）。杨惠丹[23]运用加味温脾通络开窍方（黄芪，茯苓，益智仁，制附子，石菖蒲，三七等）治疗血管性痴呆患者，研究结果显示在改善MMSE评分、中医证候总积分等方面，明显优于盐酸多奈哌齐片组（P〈0.05）。王波涛[24]亦证明健脾活血化痰开窍法联合西医常规治疗可有效改善血管性痴呆患者的临床疗效，治疗组的临床疗效为总有效率91.3%，对照组为70.0%，差异有统计学意义（P〈0.05）。

5 验案举隅

5.1 验案1患者，男，60岁，2019年8月20日初诊。主诉：记忆力减退1周。刻诊：生活不能自理，对亲人辨识时有困难，不能辨认既往熟悉的路线，对既往熟悉的日常生活不能完全自理，纳食减退，大便稀而次多，一日四五行，黏滞，肛门重坠感，夜间睡眠一般；舌质淡红，有齿痕，苔白腻，脉濡细。平素伴有咳嗽，咳痰，痰少色白，既往有二十余年“慢性支气管炎”病史。西医诊断：老年性痴呆。中医诊断：痴呆（脾气亏虚，痰湿阻窍证）。治以健脾益气，芳香化痰，醒神开窍，方用参苓白术散加减。处方：生晒参30 g，茯苓30 g，麸炒白术30 g，扁豆10 g，莲子15 g，山药30 g，砂仁10 g，陈皮10 g，桔梗10 g，升麻15 g，北柴胡10 g，石菖蒲20 g，益智仁20 g，干姜10 g，炙甘草10 g。6剂，1剂/d，水煎取600mL，分3次温服。

2诊：2019年9月12日，仍有记忆力减退，但较前好转，纳香，咳嗽、咳痰减轻，大便一日二三行。予前方续服6剂，1剂/d，水煎取600 mL，分3次温服。患者坚持治疗3个月后，生活可自理，家属为求巩固疗效，后续又治疗3个月。

按语：痴呆的病位在脑，与脾土密切相关。患者肺病日久，子盗母气，累及脾土，致使脾气亏虚，运化不及，痰湿生成，上蒙心窍，神机失用，故发痴呆。脾虚痰湿内生，下流于肠故大便稀而次多黏滞，上阻于肺故而咳嗽咳痰，上蒙清窍故而神识不清，辨识不能；脾虚而运化不及故纳食减退；脾虚中气升发不及故见肛门重坠感，舌有齿痕、苔白腻、脉濡细者，皆脾虚痰湿内盛之象。故知其病机为脾气亏虚、痰湿阻窍证，当以健脾益气、芳香化痰、醒神开窍为主法，以参苓白术散加减治疗。其方以人参、白术、山药、莲子、茯苓以健脾益气，直指病源，又配益智仁、干姜、甘草以温补脾阳，配柴胡、升麻以升提脾气，其总以补脾气为主，共治其本；配扁豆、砂仁、陈皮以调中化湿，桔梗载药上行以祛上焦痰湿，石菖蒲、益智仁以温化痰湿，醒神开窍，其共治其标。标本同治，其力宏，其效伟，故2诊见药后诸症明显减轻，其方当不变继续服之。盖因脾虚得补，故患者症状逐渐好转，后至基本正常。

5.2 验案2患者，女，23岁，2019年9月24日初诊。主诉：因备考致学习记忆困难1个月。患者自1个月前出现学习记忆力下降，理解力下降，自诉只识字，可理解意思，但不能记忆其内容。刻诊：形体偏廋，纳差，偶有失眠，醒后不易入睡，平素月经周期正常，但经量少，色淡，易于困倦；舌质淡红，苔薄白，脉细乏力。西医诊断：学习记忆障碍。中医诊断：健忘（气血亏虚，神失所养证）。治以益气补血，养心安神，方用归脾汤加减。处方：生晒参30 g，当归15 g，麸炒白术30 g，茯神50 g，黄芪30 g，炙甘草30 g，远志20 g，木香15 g，龙眼肉20 g，炒酸枣仁30 g，熟地黄30 g，白芍15 g，川芎5 g，砂仁10 g，陈皮10 g，桂枝20 g。1剂/d，水煎取600 mL，分3次温服。

2诊：2019年10月12日，药后觉记忆力、理解力、睡眠有所改善。予前方续服6剂，1剂/d，水煎取600 mL，分3次温服。

患者坚持治疗了半年，记忆力、理解力、学习力恢复以往正常水平，与此同时，月经量较之前增加，色红，睡眠明显改善。

按语：患者平素本月经量少而舌淡、易疲倦，本为气血亏虚，现因备考，认真学习，不仅可耗气伤血，更可伤脾耗神，故见纳差、学习记忆功能异常、失眠、醒后不易入睡之心脾亏虚之象；舌质淡红、脉细乏力，乃气血不足，脉失充养之象。故知其病机为气血亏虚、神失所养证，当以益气补血、养心安神法治之，以归脾汤加减治疗。方以人参、白术、黄芪、炙甘草大补脾气，脾健则气血生化有源，神自得养，特别是人参可益精神，炙甘草可通心脉，再配茯神，三者重用，养心安神之力至伟；又以四物汤合炒酸枣仁、龙眼肉养血以滋心神，血为神之基也；桂枝甘草汤不仅温补心神，桂枝更能温运脾阳，促进气血生成，与益气补血之品相合，从而加强补气养血安神之效；其药相合，益气补血安神以治本。远志合茯神以养神安神，木香、砂仁、陈皮以理气调中，防诸补益之品碍胃阻中，其药相合，调中宁神以治标。2诊见觉记忆力、理解力、睡眠有所改善，精神转佳，药已对证，当继续服药。因药方对证，故患者疗效显著。