不同培训方式在社区中医全科医师中推广《糖尿病中医药临床循证实践指南》的效果分析*

李 云，田 瑶，周 源

（东城区和平里社区卫生服务中心，北京 100013）

随着我国人口老龄化与生活方式的改变，糖尿病从少见病变成了流行病，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[1]。中医药具有“简、便、效、廉”的特点，是基层医疗卫生服务的重要组成部分，中医体质养生、药膳食疗等在防治老年慢性疾病方面有很大优势[2]，在糖尿病防治方面也有较成熟的经验，如卫家芬等[3]对社区糖尿病患者进行中医体质辨识及干预，取得了良好效果，但尚未普及，社区糖尿病在中医护理方面仍然有很大发展空间[4]。2007年，《糖尿病中医防治指南》问世，是我国最早制定的糖尿病中医诊疗指南，起到了先锋军的作用[5]。2016年6月，《糖尿病中医药临床循证实践指南》[6]（以下简称《指南》）出版，对已有的中医药治疗糖尿病的循证医学研究成果进行了更新完善，在中医药治疗糖尿病及其发症方面提出了更权威的建议，在糖尿病中医防治方面具有重大意义。然而，调查研究发现社区基层全科医师对本《指南》的知晓率、学习率较低，此现象在年龄小、职称低、工作年限短的中医全科医生中尤为明显[2]。本《指南》在基层推广的结果将很大程度影响糖尿病中医防治效果。有研究[7-8]表明培训等干预方式可改善基层医师对糖尿病认知的不足。因此，本课题组通过网络培训和现场培训两种方式对基层中医全科医师进行本《指南》培训，并评价培训成果，以探索影响本《指南》在基层推广的相关因素，总结出一套行之有效的推广方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月至2019年4月北京市东城区北片（原东城区）东城区社区卫生服务管理中心所管辖的33个社区卫生服务站的中医全科医师，随机抽取进行现场培训；选取东城区南片（原崇文区）7个社区卫生服务中心的中医全科医师，随机抽取进行网络培训。

1.2 研究方法 由项目专家组制定培训大纲，邀请《糖尿病中医药循证实践指南》编委专家根据大纲制作培训PPT，编写课前、课后的知识测评题，其中糖尿病中医防治相关知识共10题，代谢综合征中医防治相关知识共13题，糖尿病前期相关知识共13题，糖尿病周围神经病变相关知识共12题，题型包括选择题与判断题。

现场培训组培训前统一通过笔试方式进行考核，网络培训组培训前进行网上实名注册与网页答题，培训后再次进行相同试题的考核，记录答题结果。接受网络培训的中医全科医师需要在1周内完成初次答题、网上视频学习和再次答题，答题时系统自动提醒每次考核只有1次答题机会，再次答题必须完成全部视频学习后方可进行，开始答题后无法再回看视频。

培训课程分2次进行。第1次现场培训为2个课时，内容为糖尿病的社区中医药防治和代谢综合征的社区中医药防治，培训时长120 min，培训时现场录制视频，结束后将视频制作成5个微视频，上传于网络培训平台，第2天开始网络学习，网络学习时长为1周。1周后开始第2次现场培训，2个课时，内容为糖尿病前期的社区中医药防治和糖尿病周围神经病变的社区中医药防治，培训时长120 min，现场培训结束后开始网络培训，培训时长为2周。网络培训成绩不全或者直接脱落的学员，计作样本脱落。

2次培训结束后对学员进行培训满意度问卷调查。调查问卷共4题，按照“不满意1分，一般2分，非常满意3分”设定得分。

1.3 观察指标 每个学员答题成绩的得分、正确率、成绩提升情况及培训结束时进行的满意度问卷调查情况。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 20.0对所有数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，进行正态性分析与方差齐性分析，符合者采用t检验，不符合者采用非参数检验；计数资料比较，性别采用χ2检验，年龄、学历、职称、工龄采用秩和检验。P〈0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组接受培训的中医全科医师性别、年龄、学历、职称、工龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P〉0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组中医全科医师一般资料比较（人）

2.2 不同课程培训效果比较

2.2.1 糖尿病社区中医防治课程培训效果 糖尿病社区中医防治课程培训前，现场培训组与网络培训组均进行相同的理论考核，两组成绩比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。经过培训，两组成绩均高于培训前，且现场培训组成绩优于网络培训组，差异有统计学意义（P〈0.01）。（见表2）

表2 糖尿病社区中医防治课程培训效果比较（±s，分）

表2 糖尿病社区中医防治课程培训效果比较（±s，分）

组别 人数 培训前得分（满分10分）培训后得分（满分10分）Z P现场培训组57 3.05±1.19 5.07±1.57 -5.600 0.000网络培训组62 3.15±1.19 3.92±1.54 -3.659 0.000 Z-0.612 -3.732 P 0.540 0.000

2.2.2 代谢综合征社区中医防治课程培训效果 代谢综合征社区中医防治课程培训前，现场培训组与网络培训组均进行相同的理论考核，两组成绩比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。经过培训，两组成绩均高于培训前，且现场培训组成绩优于网络培训组，差异有统计学意义（P〈0.01）。（见表3）

表3 代谢综合征社区中医防治课程培训效果比较（±s，分）

表3 代谢综合征社区中医防治课程培训效果比较（±s，分）

组别 人数 培训前得分（满分13分）培训后得分（满分13分）Z P现场培训组57 3.63±1.42 8.37±2.26 -6.411 0.000网络培训组62 3.34±1.95 5.32±3.23 -5.006 0.000 Z-1.116 -5.100 P 0.264 0.000

2.2.3 糖尿病前期社区中医防治课程培训效果 糖尿病前期社区中医防治课程培训前，现场培训组与网络培训组均进行相同的理论考核，两组成绩比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。经过培训，两组成绩均高于培训前，且现场培训组成绩优于网络培训组，差异有统计学意义（P〈0.01）。（见表4）

表4 糖尿病前期社区中医防治课程培训效果比较（±s，分）

表4 糖尿病前期社区中医防治课程培训效果比较（±s，分）

组别 人数 培训前得分（满分13分）培训后得分（满分13分）Z P现场培训组47 7.68±1.87 10.89±1.37 -5.653 0.000网络培训组59 8.15±1.97 9.49±2.54 -4.069 0.000 Z-1.516 -2.901 P 0.129 0.004

2.2.4 糖尿病周围神经病变社区中医防治课程培训效果 糖尿病周围神经病变社区中医防治课程培训前，现场培训组与网络培训组均进行相同的理论考核，两组成绩比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。经过培训，两组成绩均高于培训前，且现场培训组成绩优于网络培训组，但差异无统计学意义（P〉0.05）。（见表5）

表5 糖尿病周围神经病变社区中医防治课程培训效果比较（±s，分）

表5 糖尿病周围神经病变社区中医防治课程培训效果比较（±s，分）

组别 人数 培训前得分（满分12分）培训后得分（满分12分）Z P现场培训组47 5.11±1.52 7.72±1.54 -5.461 0.000网络培训组59 4.63±1.30 6.81±2.69 -5.292 0.000 Z-1.542 -1.718 P 0.123 0.086

2.3 全部课程总体正确率比较 培训前两组全部课程总体正确率比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。培训后，两组总体正确率均高于培训前，且现场培训组正确率高于网络培训组，差异有统计学意义（P〈0.01）。（见表6）

表6 全部课程总体正确率比较（±s，%）

表6 全部课程总体正确率比较（±s，%）

组别 人次 培训前 培训后 Z P现场培训组208 40.16±25.05 68.12±47.81-11.643 0.000网络培训组242 39.29±19.34 52.66±25.04 -9.096 0.000 Z-1.170 -5.406 P 0.865 0.000

2.4 培训满意度调查比较 两次培训满意度问卷调查显示，现场培训组满意度得分高于网络培训组，差异有统计学意义（P〈0.05），现场培训组对培训的满意度更高。（见表7）

表7 培训满意度调查比较（±s，分）

表7 培训满意度调查比较（±s，分）

组别 人次 满意度得分现场培训组 104 11.08±1.53网络培训组 121 10.56±1.75 Z-2.523 P 0.012

3 讨 论

《指南》的推广能够指导基层中医医师进行规范化诊疗，减少糖尿病误诊率及不良反应的发生率，但基层医生的培训缺乏系统性和规范性，并且由于基层工作任务繁重，知识技能相对缺乏，以及不能及时获取糖尿病指南方面的最新进展等多种因素，基层医生对《指南》的认识相对不足，从而导致其推广受限，造成基层医生对糖尿病的临床诊疗方法不规范[9]。医院、社区、社会应该共同关注和推动糖尿病教育，其中医疗工作者是糖尿病健康教育的主要推动者[10]。糖尿病属于社区10种慢性病之一。社区医生是慢病管理主力军中的旗手，对糖尿病的知识构架必须完备。本项培训前，学员全部课程总体正确率不到40%，可见基层中医医师对《指南》的了解和掌握程度普遍较差，与前期调研的社区医生对本《指南》知晓率、学习率较低的结果相符合[11]，提示对基层中医医师进行糖尿病相关中医防治普及培训的必要性。

随着互联网技术的发展，网络资源暴增，互联网技术的开发和利用能更高效地辅助各种业务的开展。已有学者提出糖尿病中医社区健康管理系统的信息协助平台构想[12]，网络学习资源也呈指数增长。网络学习资源的暴增预示着信息化的网络培训是教学大趋势，其中视频教学是网络学习的一大主流方式。教学视频中，微视频以时间短、内容精炼、重点突出、有效利用碎片化时间等优势而受到青睐。研究发现，大部分学习者课前使用微视频学习的效果较好，能准确、全面回答教师的问题，对学习者的学习有促进作用[13]。此次培训中，网络微视频培训成效明显，但效果不如现场培训，原因分析如下：（1）教学视频为教师讲授录屏，统一形式的教学视频缺乏现场授课的立体空间视觉听觉的信息刺激，使屏幕前学习的学员容易疲乏；（2）虽然每门网络培训课程被分成5个微视频，但是因为授课总时长为60 min，超过了调研统计的网络培训平均时间25～40 min[13]，多次、间断的培训导致学员注意力难以持续集中，影响了知识学习的连贯性，学习效率降低；（3）网络培训缺乏学员与教师之间的互动，缺少必要的情境导入，使得学习者无法在学习情境中进行自主式、协作式的学习，无法接收到相应的指导建议[14]；（4）网络培训缺乏监督[15]和行政干预，对培训成绩没有强制要求，学员在培训过程中随意性较大，甚至可能存在为尽快完成进度而快进视频的现象，学习质量不容易得到保证；（5）网络培训者学习环境参差不齐，部分学员难以保证学习环境安静不受打扰。

针对以上因素，网络培训可以做以下改进：（1）改进网络课程培训方式，如采取现场直播方式，增加师生互动，增加情境导入；（2）调整网络课程培训时间，凝炼培训内容，对每次培训的时间进行适当压缩；（3）行政上予以重视，可考虑将培训成绩纳入绩效考核；（4）对优秀学员给予一定的奖励；（5）改善网络培训的学习环境，必要时设置专门的学习时间。

4 总 结

通过培训前的调研，我们发现基层中医医师对《指南》的掌握程度普遍较差，有必要对其进行相关理论知识的培训。现场培训与网络微视频培训两种方式对《指南》的推广都起到了积极的作用。虽然网络培训的成绩较现场培训稍差，但在培训场地有限、空间、时间、财力问题等多种因素干扰的情况下，仍不失为一种高效的培训方式。网络培训进一步优化可以考虑解决微视频成效低的问题，如通过压缩课程时间、浓缩课程精华、增进师生互动、加强监督和干预、提高学员自律性等方式来提升微视频培训效果。

近年线上线下混合式培训越来越多[16-17]，有关研究发现混合式教学效果比单纯线下培训效果更好。混合式培训将现场培训与网络培训相结合，实现了优势互补，学员的满意度也更高[18]，是一种更加切合实际又高效的培训模式。