针刺治疗带状疱疹后遗神经痛用穴方案与思路的探讨

胡恒，黄荣兰，胡文彬，，方明娟

1 安徽省中西医结合医院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

3 安徽中医药大学神经病学研究所附属医院 安徽合肥 230061

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹患者在疱疹治愈后皮损区域出现的超过1 个月的神经病理性的疼痛综合征。美国神经病学会（the American Academy of Neurology）将皮损消失后局部疼痛仍然存在，且持续时间超过3 个月者定义为PHN[1-2]。神经痛性质可表现为单一的烧灼样、电击样、刀割样和撕裂样疼痛等，亦可为多性质并存，其中以肋间神经痛最为常见。PHN 属于周围神经的常见疾病，是带状疱疹并发症中最常见者，荟萃分析数据显示PHN 的发病率为3.9～42.0/10 万[3-4]。大约20%的带状疱疹患者可出现带状疱疹后遗神经痛，而50 岁以上患者发生率高达75%，其治疗目前仍是临床上的难题[5-6]。目前临床上西医药的治疗有一定的效果，其中镇痛药、抗焦虑-抑郁药、抗癫痫药的运用可提高患者的疼痛阈值，但药物不良反应严重限制它们的临床运用，远期疗效欠佳。PHN 患者疼痛发作时痛苦不堪，长此以往，患者生活质量严重下降，以致焦虑-抑郁的发生，甚至出现轻生意图。对于PHN的治疗，现代医学尚未发现十分满意的方案，祖国医学则具有安全性高、不良反应少的优点，其中针刺穴位治疗PHN 可以获得独特的显著疗效[7]，其中穴位的选择与配伍方案是获得临床疗效的关键所在，因此本文就此主要参考了近3～5 年来国内外相关的新文献，现综述如下。

病证结合，辨证取穴，精准治疗

对于患有PHN 的病人，主穴首选针刺阿是穴和夹脊穴，结合患者个体体质的差异、临床辨证分型的不同，选取配穴，从而祛风、祛瘀、清火、化湿等，获得满意的止痛疗效。目前临床较为多见的证型及配穴为：①湿热阻络证者，加刺侠溪、阴陵泉和三阴交；②肝经郁热证者，加刺太冲、行间；③瘀血阻滞证者，加刺膈俞、血海；④ 阴血虚滞证者，加刺太溪、照海和三阴交等[8-9]。郁海燕等以单纯西医药治疗PHN 患者作为对照组，观察组患者的治疗以对照组为基础，联合运用中医针刺疗法，选择阿是穴、合谷穴，以及病变相应部位的夹脊穴和曲池穴作为主穴，若是脾胃湿热者则加用血海穴和三阴交穴，肝火旺盛者则加用太冲穴、支沟穴。治疗结果表明，观察组疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分明显低于对照组，且观察组患者的镇痛药物的使用量、愈合时间和疱疹后遗神经痛发生率都远远低于对照组[10]。因此，PHN 患者通过辨证取穴，可以在疏经通络、活血化瘀止痛的基础上，有针对性地进行辨证施治，以达到标本兼治之疗效。

针刺郄穴，调节气血，疏通脉道

经典著作《针灸甲乙经》云：“阳经郄穴多治痛证”。郄穴是各经的经脉气血深聚之处，是脉道中最狭小的孔隙，是气血运行的关键通道，因此在气血正常运行中起到十分重要的作用。首先围刺PHN 患者皮损局部的阿是穴，再根据疱疹病变处皮损的大小范围，针刺郄穴以调节汇集气血的运行，依据经脉循行遴选足少阳胆经的外丘、阳维脉的阳交或阳跷脉的跗阳。如果PHN 累及部位的范围较广，可以诸个穴位同时使用。研究表明围刺阿是穴结合针刺郄穴法能有效减轻PHN 患者临床症状，疗效显著优于单纯使用围刺法[11]。可见，疏通郄穴起到治疗PHN 的关键作用。

头皮针结合体针，双重作用，珠联璧合

它是一个独特的在中医治疗头痛和枕神经痛的基础上建立起来的反射体位系统。头为诸阳之会，十二经络和奇经八脉均与头部有联络，故在头部施针可治疗全身疾病。方氏头皮针主要从头部局部针刺改善微循环，促进组织修复及刺激投影于体表的中枢功能区以达到双向调节作用。方氏头皮针结合体针用于治疗PHN 患者的疗效显著，相较于单纯采用体针治疗，既可以作用于中枢神经机制，又可以作用于周围神经机制，并且可以改善其情绪、提高生活质量。体针配合方氏头皮针治疗PHN，可较早达到治疗目的，增加治疗有效率[8，12]。

采用皮肤痛区穴位联合局部循经取穴，相得益彰

姜建芳根据神经解剖的定位，确定PHN 患者支配皮肤疼痛区域的神经节段，对治疗组取患侧相应部位的夹脊穴3～4 个；疱疹皮损处围刺阿是穴，辅以局部循经取穴：①头、面和颈部神经痛者配合风池、翳风和下关穴等；② 胸背、胁部和上肢神经痛者配合支沟、太冲、阳陵泉、肩髃、肩井、合谷、曲池、内关和外关等穴；③腹部、腰腿部神经痛者配合委中、三阴交、阳陵泉、足三里和太冲等穴。疗效显著优于采用单纯使用西药治疗的对照组[13]。李建中等用针灸治疗PHN 患者，根据病变的位置的不同选取不同穴位，以阿是穴为主穴，病变位于头面部时，加用同侧风池和合谷穴，病变位于胸背部时，加用曲池和支沟穴，病变位于腰腹部时，加用腰阳关和阳凌泉穴。效果显著优于西医常规治疗[14]。王一皙等采用针刺治疗PHN 患者，依据受累的痛区部位选取相应的针刺穴位，受累处为三叉神经者，选取风池穴、丝竹空和头维穴；受累处为颈神经或者是臂丛神经者，选取曲池穴和合谷穴；受累处为肋间神经者，选取华佗夹脊穴；受累处为腰骶神经者，选取阳陵泉穴、三阴交穴、环跳穴和血海穴；配穴则选取阿是穴，其治疗的有效率达到72.7%[15]。这样个体化、多变的选穴方案，往往疗效优于单纯固定的治疗方案。

调神穴位为主，通经穴位为辅，相互协同配合

张智龙等认为，PHN 多以“神机失用，神不导气，以致气滞血瘀，瘀则不通，不通而为痛”为病因；以“调其心神，疏理气机，令气易行，气行则通，通则痛止”为治法；以“调神为主为先，通经为辅为用”为治则；遂临床施治首选调神行气之内关、水沟和耳穴神门作为基础穴，辅以通经祛瘀，结合辨证论治，循经取穴，这样主次分明，远近结合，相互协同，络通而痛止[16]。

针刺八脉交会穴配伍夹脊穴，标本兼治

足临泣和外关穴是八脉交会穴中常用的对穴。足少阳胆经腧穴是为足临泣穴，手少阳三焦经络穴是为外关穴；足少阳胆经与带脉经期相通，后者环腰一周，总束诸脉；手少阳三焦经与阳维脉相通，后者起源于诸阳之会，维系诸阳经而主一身之表，此二者配伍既可以通调少阳经气，解表以祛外邪，又可清泻肝胆以除湿热，并以对面部、耳后及颈肩部三阳经络疏调。刘力铭等采取标本兼治法，以足临泣以及外关为主穴，以夹脊穴为配穴，达到良好的缓解疼痛的效果，止痛效果迅速而持久，对临床具有可观应用价值[17]。

针刺耳穴，疗效卓越

刘景卫针刺耳穴治疗21 例PHN 患者，其疗效高达100%，采用的耳穴为：神门、胆、肝、肺、皮质下和肾上腺，瘙痒者加取风溪和膈穴；湿重、麻木者加取脾穴。另外，亦可采用零点、丘脑以及其他耳穴的内分泌穴位点[8，18]。杨京慧则采用耳穴综合疗法治疗PHN，其见效快，疗效确切、显著。具体方法：双耳交替取穴，每日辰时取一侧耳部胃穴进行针刺，针后用胶布贴压王不留行籽于神门、肾上腺、内分泌以及相应发病部位的耳穴，并令患者每日自行按压5～6 次，每次每个穴位按压1min，每隔5d 更换到另外一侧；10d 为1 个疗程，每2 个疗程之间间隔2d 停止应用耳穴治疗[19]。

腕踝部皮下针刺，中西医理论相结合

神经性病理性疼痛是腕踝针疗法的优势病种，其取穴简单、疼痛小，操作简单且安全。腕踝针疗法由张心曙教授建立，其理论基础是以经络学说为根基，参考现代神经学说综合研究而出，所分出的腕踝部位6 个区域与十二皮部相对应，皮部与内脏相对应，主张在人体的腕、踝部各6 个针刺点进行皮下针刺进行镇痛[20]。目前，临床也用腕、踝针皮下浅刺皮肤浅表部位的神经末梢这一独特的针刺手法来缓解疼痛症[21]。王永福等观察60 例PHN 患者，治疗组予腕、踝针治疗，对照组取支沟、阴陵泉和行间等穴位进行常规针刺治疗。结果显示：治疗组有效率为96.7%，治愈率为63.3%；对照组有效率为93.3%，治愈率为40%[22]。

选穴方案的研究，统计分析显规律

敖琼媛等检索了1041 篇文献，其中138 篇关于针刺治疗PHN，共计使用了82 个穴位。采用聚类分析法对频次排名前20 位腧穴进行分析，探讨他们之间可能存在的关系和规律。研究结果表明，PHN 患者的针刺治疗以阿是穴、夹脊穴等为主穴，此二穴位出现频率为10%～15%，足三里、合谷、阳陵泉、曲池、太冲，出现的频率为5%～10%；三阴交、阴陵泉、风池、外关、支沟、血海、内关、肝俞、丘墟、下关出现的频率是1%～5%；膈俞和行间出现的频率＜1%。本病初起多为正气不足，外感邪毒，肝脾湿热内蕴，遂十四经选穴以肝胆经、脾经为主；本病后期基本病机是为血瘀，合谷穴具有祛瘀通络，通则不痛，遂多重用五腧穴中合谷穴[23]。

吴强等总结针灸治疗PHN 选穴特色，纳入的52篇文献中，出现频次最高的腧穴是阿是穴（76.92%）、夹脊穴（73.08）；其次是足三里（63.54%），再次为阳陵泉、合谷、太冲（均＞30%）、曲池、支沟、血海（均＞20%）；出现频率较高的腧穴配伍有：阿是穴与夹脊穴（63.46%）、足三里穴（36.54%）、阳陵泉穴（30.77%）及曲池穴（28.85%）配伍，或是夹脊穴与阳陵泉穴（32.69%）配伍等。研究表明针刺治疗PHN 的临床用穴方案是：局部治疗首选阿是穴，整体辨证施治则以手足阳经腧穴为主，振奋督脉阳气和刺激脊髓神经丛是为夹脊穴[24]。

结 语

综上所述，受病魔折磨的PHN 患者夜不能寐、十分痛苦，在西医药治疗并非满意的当下，针刺穴位治疗往往会收到可喜的临床疗效，但研究结果表明针灸治疗PHN 的随机对照试验报告质量通常不理想，而这种情况在2010 年之后发表或有资金来源的研究报告中得到了改善[25]。多数PHN 患者疗效的评价偏向于其主观症状的改善，相关实验室检验、理化与力学等方面观测指标的数据缺乏；收集的文献资料往往缺乏规范的大样本、随机的盲法对照研究，缺乏相应研究的SCI 文献；另外，虽然针刺穴位治疗PHN 患者安全、有效，但是尚缺乏后期疗效的跟踪和长期的随访研究，因此要注重科研严谨的整体设计[26，27]。针刺处方中的主要内容便是选穴与配穴，中国历代医家在临床实践中都注重对针刺腧穴的选择，正如《席弘赋》所曰：“凡欲行针须审穴”，强调了临症选穴的首要性、重要性，正确的选穴方案有助于提高针刺穴位的疗效。本文的研究表明近年来采用针刺穴位治疗PHN患者，临床上有多种方案与思路，可以根据患者的具体情况进行选择，并且参考临床疗效和反应情况再进一步调整，并且可以采用中西医结合治疗，优势互补，从而利于患者个体化的精准治疗与康复。