郭志华从“阴火”论治心悸*

湖南中医药大学 湖南长沙 410208

心悸是以心动剧烈，惊慌不安，甚者不能自主为主要表现的常见临床病症，最常见于心血管疾病患者，亦发于非心源性疾病，属中医病名。郭志华教授是湖湘名老中医，擅长心血管疾病的中医防治，在多年临床实践中发现，不少心悸患者存在脾胃虚弱，心君不宁的共同病机，与东垣老人所言“阴火”理论不谋而合，郭教授从“阴火”论治心悸，临床获益良好，临床诊治经验值得借鉴。

探研阴火

阴火（此处指具有中医学含义）一词首见于《儒门事亲》，乃下焦虚寒，神明受扰之意[1]，与后代医家李杲所言阴火，略有差异。何谓阴火（本文重点阐述李东垣之阴火）？或为离位之火[2]，或为脏腑之火[3]，或为浊气郁化成火[4]，众说纷纭，莫衷一是。详读《脾胃论》，笔者对阴火的内涵有如下认识：众所周知，李杲阴火论主要起源于《黄帝内经》，对于阴火的病因，据《素问·调经论》中所论病生于阴、生于阳的观点及东垣老人在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中重申饮食失节、情志失畅是导致脾胃元气损伤，阴火独盛的原因可探知，阴火之“阴”，是饮食不节、情志不遂、劳倦等内伤于里[5]，与阳火之六淫温戾外感所得截然不同。然理解阴火的病因不足以掌握其内涵，细细探研其病性、病机，或许可明辨其是非之处。《内经》言：“壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气[6]”，气乃人之精气，或成形或化物，是构成生命的基础物质。火有二形，正常生理之火充养元气，病理之火吞噬元气，元气盛则火自潜伏，气血调和，元气衰则火乘虚而盛，气血失调，诸病从生，火与元气互相制衡，维持脏腑正常生理机能，李杲所倡“火与元气不两立，一胜则一负[7]”，即是阐述气与火相克相济之道。而于李杲而言，“清气、真气、营气”不过是“胃气”之别称，他认为脾胃之气是人之根本，是元气，气之升降有赖此枢纽健运，五脏之气非此不能滋生、旺盛，内伤脾胃，损耗元气，气机升降失司，则内生阴火。既为火，必有其火热之征象，《脾胃论》所述，或有阴火上冲，症见气高喘而烦热者，或见“胃病…精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”者[7]，然此等火热非水可覆之，遇水更焰，又何以辛甘温之参芪草补中益气，升柴等风药升发阳气？原是诸劳内伤，脾胃气虚，生化不能，阳气减少，气火失调，病理之火内生[8-11]，即李杲所言：“脾胃虚弱，阳气不能生长，春夏之令不行，五脏之气不生[7]”是也，且应知此火与表里俱热，火势亢盛之阳火迥异，此火缠绵，火势低微[5]。综上可知阴火实为病理之火，就其虚实辨证，属本虚标实之证[9]，阴火形成的关键病机仍是脾胃虚弱，气火失调，气机升降失常[14-16]。换而言之，正确理解阴火之内涵，需时刻把握元气盛衰与阴火的密切联系[12]，即脾胃强弱和阴火形成密不可分。

探讨阴火与心悸之病理

上述阴火致病与脾胃内伤密切相关，回归藏象经络，探析脾胃与心的生理联系，有助于认识阴火与心悸的病理关系。《黄帝内经》[6]中提到：“足阳明之正，……上通于心……脾足太阴之脉，……其支者，复从胃别上膈、注心中……胃之大络（虚里）通于心……胃之大络，名曰虚里，……出于左乳下，其动应衣（手），脉宗气也”，脾胃两经与心相通，气血相连，生理相应。心为五脏六腑之大主，主血脉，主藏神，《素问·八正神明论》有言：“血气者，人之神”[6]，心神充沛有赖于气血的充养，脾胃为后天之本，运化水谷精微，奉心化赤为血，精气运行周身，濡养心神，此外心脉通畅得益于心气畅通，而心气下降依靠脾胃升降枢纽健运[17]。要而论之，心主血脉藏神这一生理功能的正常实现需要脾胃健运，气血调和，气机上升通降和顺。既已知阴火的产生与脾胃强弱紧密相连，而心之病变又与脾胃失健密切相关，那么阴火与心悸的病理联系也就不言而喻了。纵观现代社会，饮食、居住环境优渥，肥甘厚味唾手可得，饮食失节比比皆是，脾胃内伤屡见不鲜；加之现代生活节奏快速，心理压力较旧时代明显增加，情绪常因工作、生活琐事波动起伏，或喜或怒，或阴郁忧思，情绪反复无常，暗耗脾胃阴血，脾胃自伤。《脾胃论》有言：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也[7]”。笔者导师认同此心火，当以阴火论[12]。另外李杲老人在论述安养心神调治脾胃时提到，七情不遂，损伤元气，阴火炽盛，导致心君不宁，化而为火，经脉营气不能濡养心神，神失所养，不能驭气精气血液正常运行，故而心脉病变。即所谓“阴火太盛，经营之气不能颐养于神，乃脉病。神无所养，津液不行，不能生血脉也[7]”。由此可得，脾胃虚弱，元气受伤，则阴火亢盛，气火失调，心失所养，邪火扰心，发为心悸。然治病必求于本，李杲老人亦强调论治他脏，尤益脾胃之药为切，丁书文、李德新从脾胃论治心血疾病疾病亦可旁证《内经》及东垣老人均强调的观点，即脾胃为脏腑的根本。[18-19]《景岳全书》亦言“病之所生也，不离乎气；而医之治病，亦不离乎气……20]”。故郭志华教授认为论治心悸以调气为要，健脾为重，补益脾气，元气得充，气机得调，阴火自降，则心悸可治。

临床验案

验案一：患者，女，奉某，41 岁，湖南长沙人，2019年7 月3 日因“间断心悸3 月”初诊，自述3 月前因胃脘不适就诊当地诊所，口服中药治疗（具体不详）后出现心悸，伴胸闷不适，夜间明显，间断发作，无胸痛，未服药物治疗。刻下症见：心悸心慌，偶有头晕头痛，无胸闷胸痛，偶见胃脘嘈杂，时有口干，无口苦，纳寐可，二便调。舌质淡红，舌苔薄黄，脉细。药用柏子仁15g，酸枣仁15g，生地10g，麦冬10g，茯神20g，山药20g，白术15g，木香10g，白芍10g，炙黄芪15g，太子参15g，葛根15g，炙甘草10g，薏苡仁15g，7 付，水煎服，早晚各一次。2019 年7 月10 日二诊：心悸症状明显缓解，近一周因家庭琐事，易感心烦易怒，时感头晕，无胃脘不适，偶有口干，无口苦，饮食睡眠正常，大便稍稀，小便可，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。处方：前方去柏子仁，生地，加柴胡，当归，川芎各10g，7 付，水煎服，早晚各一次。心悸头晕未发作。

按语：患者女，先有胃脘不适病史，脾胃之气已伤，元气不足，气火失调，阴火亢盛，李杲在《内外伤辨惑论 ·饮食劳倦论》曾阐述，脾胃虚弱，升降不能，阴火内炽，更伤其升发之气，营气不得升浮，而阴火日渐煎熬，营血亏耗，不能养心，则心神烦乱，故本病心悸心慌责之于脾胃虚损，阴火炽盛，煎熬阴血，心失濡养；脾胃气虚，升降失序，精液失于输布，在上清窍不明，发为头晕头痛，于中郁热，故有嘈杂不适，津不上乘，则口干。舌脉亦为脾胃虚弱之征象。谨遵《内经》：“劳者温之，损者益之[6]”治则，李杲论治阴火“唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈[7]”，故本证以性温之炙黄芪，合葛根升发脾胃阳气，以脾胃之气升为心火沉降；白术、山药、太子参、炙甘草健脾益气，配合木香行气而不滞，脾喜燥恶湿，予薏苡仁健脾利湿，通过调理脾胃升降之生理，复气血生化之职则阴火自降；又云“心脉者，神之舍……得血则生，血生则脉旺，……善治斯疾者，惟在调和脾胃[7]”，以柏子仁、酸枣仁、茯神补心血，益心气，养心神，佐生地、麦冬、白芍之甘寒之品泻其阴火，以调和脾胃。一诊药已中病，效不更方，二诊随症加减，去柏子仁、生地以防滑利之性伤及肠胃损正气，更加柴胡升发阳气复脾胃升降秩序且滋肝胆之用，合当归、川芎补血疏肝以调脾胃。

验案二：患者，男，刘某，73 岁，2018 年10 月18日因“反复心悸4 年”初诊，自述4 年前无诱因出现心悸，伴头晕头隐痛，白天嗜睡，无胸闷胸痛，未就诊治疗，上述症状反复发作。未询及既往病史。刻下症见：心悸，头痛，双下肢乏力，口干口苦，饮食一般，夜寐安，大便2-3 次/d，质稍稀，舌质红，舌苔薄黄，代脉。查心电图示：窦性心律，左室大。方药：炙黄芪20 克，太子参15 克，当归10 克，川芎10 克，升麻10 克，葛根15 克，炙甘草10 克，山药20 克，茯苓20 克，柏子仁15g，酸枣仁10g，麦冬15g，生地10g，五味子10g，石斛15g，红景天10g，15 付，水煎服，早晚温服。电话随访患者家属，心悸、头痛症状缓解，嘱原方7 剂巩固，未复诊。

按语：患者年老，脾胃之气渐减，加之病程日久，损伤脾胃。脾主升清，脾气亏损，清气不升，宗气不行，阴火上扰，蒙蔽清窍则头晕头痛；阴火上冲，扰乱心神，心君不宁，心脉受损，则心神烦乱，悸动不安发为反复心悸；脾胃既弱，健运失职，则大便质稀量多；“夫脾气虚弱……四肢不收……两脚痿软……[7]”脾主四肢，“脾气虚则四肢不用”脾胃生化乏源，则气血难以充养四肢，可见下肢乏力。从舌脉、症状上来看，本例较案例1 脾胃、阴血亏损更重，故补益脾胃升发阳气药物量多，以资助元气[21]，同时阴血亏虚较重，益以石斛、红景天、当归滋养阴血，改木香为川芎，行三焦之气，治腰脚软弱。证-方-药相应，可获良效。

结 语

阴火具有内伤于里、病性属本虚标实、主要病机是脾胃虚弱、气火失调，气机升降失常的基本内涵，心悸与阴火的关键病机未脾胃虚弱，元气受伤，阴火亢盛，气火失调，心失所养，邪火扰心。心悸为临床的常见病多发病，涉及心血管系统、内分泌系统等，有效缓解乃至治愈心悸症状，结合目前大部分心悸患者脾胃内伤与阴火病机相似的情况，从“阴火”论治心悸，为临床提供新思路，与同道共享以疗疾。