张皖东分期论治痛风临床经验*

张干，张皖东

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

张皖东教授为安徽中医药大学第一附属医院风湿科主任医师，硕士研究生导师，医学博士，从事风湿病临床、科研、教学工作20 余载，对各类风湿免疫疾病的中西医诊治有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师临证，受益颇多，现将张皖东教授治疗痛风经验总结如下。

概述

痛风（gout）是指单钠尿酸盐（monosodium urate）沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸（UA）排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴[1]。临床表现为反复发作的关节炎、痛风石形成，后期可引起痛风性肾病和尿酸性肾石病形成。近年来，痛风发病率逐年增加，而且发病年龄出现低龄化趋势，越来越多的年轻人患有痛风病[2]。西医主要予非甾体类抗炎药、抑制粒细胞浸润药、糖皮质激素及降尿酸药治疗，疗效尚可，而痛风患者常合并高血压、糖尿病、血脂异常等多种基础疾病，故用药同时存在诸多副作用，复发率较高，不易被患者接受。而中医药治疗本病在疗效、安全性、耐受性方面均有一定优势[3]。临床发现中医在治疗痛风方面安全性较高，且具有多靶点、多途径的作用特点[4]。吾师根据痛风的临床症状特点，将痛风归属于“痹证”范畴。本论文旨在总结张皖东教授分期论治痛风的经验，以期减轻患者的痛苦、减少关节畸形及肾脏损害的发生，从而提高患者的生活质量。

病因病机

痛风之名首见于金元·朱丹溪的《格致余论·痛风论》：“痛风者……大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚”。指出湿热污浊凝滞痛风病机。《万病回春》言：“膏粱之人多食煎炒、炙敷、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风……一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，不可食肉”，指出因饮食不节，嗜食肥甘厚味，热毒蕴结于脏腑，乃是痛风的重要病因病机。《金匮要略》：“寸口脉沉而弱……沉即为肾，弱即为肝”，通过脉象指出肝肾不足乃痹病的主要原因。国医大师朱良春首次将痛风称为“浊瘀痹”，认为湿浊瘀滞内阻是痛风的主要病因[5]。娄多峰教授认为痛风病机是正虚为本，邪实、痰瘀为标[6]。刘清泉教授认为痛风的病机为寒湿阻络、脾胃阳虚[7]。张皖东教授认为本病与肝脾肾相关，由于先天脾肾不足，或因平素情志不调、肝失疏泄，或嗜食肥甘、过度饮酒致使脾胃受损，湿热内生，浸淫百脉，流滞于筋骨关节之处，致血脉瘀阻，气血运行不畅，不通则痛。若湿热流注关节日久，致筋骨关节失于濡养，则可见关节僵硬畸形。

分期论治

张教授认为痛风形成的基础是高尿酸血症，而高尿酸是为中医所谓之“毒”，所谓“毒”即是人体内堆积的对机体产生不良影响的有害物质[8]。毒未发时为高尿酸血症期，毒已发时进入关节炎期。长期的高尿酸状态会使尿酸盐沉积在关节及其周围引起急性关节炎。若因治疗不及时或不规范，病程迁延多年进而进入慢性期。因此，张教授把痛风病程分为高尿酸血症期、急性关节炎期以及慢性期。但湿热贯穿痛风病程始终，进而根据邪正虚实，辨证分型进行分期论治。

1 高尿酸血症期

此期患者虽未有明显关节红肿热痛等炎症表现，但体质分布以痰湿质、湿热质、气虚质为主[9]。且长期高尿酸状态会使痛风形成几率显著增加，约有10%～15%将会进一步发展为临床炎症阶段[10]。患者常在体检时发现血尿酸增高。本着中医治未病理论，可在此期及时截断病程。此期患者多表现为形体肥胖，颜面油垢，头昏头胀，痰多，身体困重，小便黄赤，大便黏滞不爽，舌红苔腻，脉濡数，辨证属痰浊湿热。其病机为湿热阻滞三焦。湿热上蒸见颜面油垢，头昏头胀。痰湿阻于中焦，脾胃功能受损，运化失司，水湿聚而成痰，而见痰多，身体困重。湿热下注于膀胱腑，症见小便黄赤，大便黏滞不爽。张教授以此为病机，立健脾清热化湿之法，拟方如下：茯苓15g，白术10g，山药10，黄柏10g，薏苡仁20g，陈皮15g，半夏10g。方中茯苓、白术健脾益气；山药补脾益肾；黄柏清利下焦湿热；薏苡仁一助茯苓、白术健脾，二助黄柏清利湿热；湿邪不化易聚而成痰，佐以陈皮、半夏燥湿化痰；全方共奏健脾化浊，清热利湿之功。临证加减：腰膝酸软者，加杜仲、独活、牛膝等培补肝肾之品；便秘者，加大黄；此方对无症状高尿酸血症患者临床收效颇佳，尿酸多恢复正常。

2 急性关节炎期

通常痛风急性关节炎发作时以下肢关节多发，尤以足第一趾指关节为多发，也可侵袭到其他足趾关节、踝、膝、肩、肘及手部关节。可单发，也可多个关节同时发病。关节红肿热痛，痛不可触，关节活动严重受限[11]。吾师认为急性期以治标为主，其病机主要为湿热蕴毒流注关节。因湿性下趋，且湿邪其性类水，重浊下流，常伤于人体下部，故以下肢关节多发。更因湿性重浊、黏腻，故此期病程缠绵，不易速去。此期患者症见足趾指关节肿胀，局部皮肤灼热，皮肤色红，行走困难，疼痛剧烈，不可碰触，夜间加重，彻夜不能入睡，小便灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为“湿热毒蕴”，立法清热解毒，利湿通络。自拟方：金银花20g，连翘10g，黄柏15g，蛇舌草15g，土茯苓15g，萆薢15g，川牛膝15，猪苓15g，泽兰10g，泽泻10g，威灵仙15g，车前草10g，薏苡仁15g，山药10g，茯苓15g，垂盆草15g。方中金银花、连翘清热解毒，可宣畅气机，透热外达，折除热毒之势，缓和病势[12]。现代药理学表明土茯苓中的乙酸乙酯部位能够明显抑制黄嘌呤氧化酶（XO）活性从而降低血尿酸[13]。萆薢利湿去浊，祛风除湿。陈光亮等[14]研究结果表明，中草药萆薢中含有萆薢总皂苷，可抑制炎性细胞的聚集和IL-1β、IL-8、TNF-α 等炎性因子的表达，从而降低小鼠的血尿酸水平。黄柏清利下焦湿热。杨澄等[15]研究表明黄柏可通过抑制小鼠肝脏黄嘌呤氧化酶的活性，从而降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平。牛膝引药下行，直达病所。猪苓、泽兰、泽泻、车前草、薏苡仁利湿，使湿热邪气从小便而出。《神农本草经》载：“薏苡仁主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”[16]。薏苡仁能够镇痛消炎、增强免疫力[17]；威灵仙、垂盆草祛风除湿，宣痹通络；蛇舌草助黄柏清利湿热；炒白术、山药补脾益肾，又防止诸多苦寒药更伤脾胃；全方共奏清热解毒，利湿通络之功。临证加减：若痛剧者，加全蝎、蜈蚣等虫类通络止痛；若关节肿胀较重者，加防己、络石藤以通络消肿。

3 慢性缓解期

3.1 痰瘀痹阻 此期患者痛风因尿酸水平长久控制不佳，致痛风反复发作，又平素过食肥甘、饮酒，脾胃受损，痰湿内生，郁而化热，湿热凝滞关节日久，气血津液运行不畅，致痰瘀互结，痹阻经脉，多表现为痛风日久，发作频繁，且受累关节随发作次数逐渐增多，关节肿痛固定不移，皮色暗红，关节处皮温不高，屈伸不利，症状持续时间久，可有肿大畸形，痛风石形成。舌暗红或紫暗，苔白腻，脉弦涩。治法：祛痰化瘀，活血通络。自拟方：胆南星10g，炒白术10g，山慈菇15g，桃仁10g，红花10g，丹参15g，虎杖10g，绵萆薢10g，车前草15g，薏苡仁20g，炙甘草6g。方中胆南星入肝经，燥湿，祛风痰，通经络；炒白术健脾化痰；山慈菇消肿止痛，另可软坚散结；桃仁、红花活血化瘀，散血中瘀滞；丹参凉血活血，化瘀止痛；虎杖活血化瘀，另有通便之效，利于尿酸从大便排出；绵萆薢祛风除湿；薏苡仁、车前草利湿，使邪气从小便排出；炙甘草调和诸药。本方共奏祛痰化瘀，活血通络之效。临证加减：皮下结节者，加白芥子消痰散结；久病体虚者，加党参、黄芪补虚；腰膝酸软，潮热盗汗者，佐以知柏地黄丸。

3.2 脾肾亏虚 缓解期虽然热毒已解，但湿邪未彻底清除。湿邪重浊、黏滞，易于困阻脾胃，长期可损伤肾精，导致脾肾亏虚，水液失运、凝聚成痰，痹阻气血，缠绵难愈[18]。此期患者关节冷痛，畏寒肢冷，面色晄白，气短乏力，纳呆，腹胀便溏，面浮肢肿，尿少或尿浊。舌体淡胖，苔薄白，脉沉细无力。因病程日久，脾气虚弱，日久伤阳，或湿热郁久，损伤阳气，导致脾肾亏虚。治法：健脾温肾，利湿化浊。拟附子理中汤加减：白术15g 干姜10g 炮附子10g 党参15g 萆薢15g 土茯苓15g 石菖蒲 10g 炙甘草6g。方中白术、干姜健脾温中；炮附子温补肾阳，除关节冷痛；气短乏力，以党参补气健脾；因湿热贯穿病程始终，故以土茯苓、萆薢、石菖蒲清热化湿去浊；全方共奏健脾温肾，祛湿化浊之功。临证加减：畏寒甚者，加肉桂；气短乏力明显者，加黄芪；水肿明显者，加茯苓、泽泻；腰膝酸软者，加杜仲、川断。

验案分享

1 急性期

患者，男，16 岁，2018 年11 月10 日初诊，主诉：左足第一跖趾关节红肿热痛1d。患者昨日进食大量肉食及海鲜后于夜间出现左足第一跖趾关节红肿热痛，行走艰难，痛不可触，自服非甾体类抗炎药缓解不明显，故今来就诊。症见：左足第一跖趾关节红肿明显，皮温增高，疼痛明显，活动艰难，伴口黏口苦，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。查血尿酸552 umol/ L，血沉35 mm/h，超敏C 反应蛋白39mg/L。西医诊断为“痛风（急性期）”；中医诊断：痹证（湿热蕴毒证）；治以清热解毒，化湿通络。处方：金银花20g，连翘10g，黄柏15g，蛇舌草15g，土茯苓15g，萆薢15g，川牛膝15g，猪苓15g，泽兰10g，泽泻10g，威灵仙15g，车前草10g，薏苡仁15g，山药10g，茯苓15g，垂盆草15g。共7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服，并辅以碳酸氢钠片0.3g 3 次/d，嘱患者低嘌呤饮食、忌酒肉。

2018 年11 月17 日复诊，患者诉服3 剂后症状明显减轻，7 剂后症状基本缓解，服药期间无其它不适；嘱患者继服7 剂以祛除余邪，巩固疗效。嘱患者加强体育运动，少食油腻。

按：患者青少年男性，体胖，平素脾胃阳盛，食欲较旺，嗜食肥甘厚味，故而湿热内生，本肥人“多痰多湿”，痰湿黏腻重浊，痰湿阻碍气血运行不畅，日久成瘀，血脉不通，不通则痛，湿热流注下肢足趾指关节，故而发为痛风。该患者年仅十七，是痛风性关节炎年轻化的一个典型例子。张教授在清热解毒，清热化湿的基础上，佐以健脾之茯苓、山药，脾健则盛湿，除生痰湿之源，标本兼治而治愈痛风。

2 慢性期

患者，男，65 岁，2019 年4 月14 日初诊。主诉：右踝及右足第一跖趾关节肿痛半月余。患者20 年前淋雨后出现右足第一趾指关节肿痛，至当地卫生室就诊，予止痛药（具体不详）对症治疗后缓解，后反复发作，每于发作时至当地卫生室予止痛治疗。近3 年肿痛累及右踝、双手远端指间关节。半月前因饮酒后出现右踝及右足第一趾指关节肿痛，自服止痛药后稍缓解，但仍活动不利，特来就诊。刻下：右足第一趾指关节、双手远端指间关节可见多枚痛风石，右踝及右足第一跖趾关节压痛（±），皮温不高，活动不利，纳食不佳，二便尚可，舌紫暗有瘀点，苔白腻，脉涩。西医诊断：“痛风（慢性期）”；中医诊断：痹证（痰瘀痹阻证）；治法：祛痰化瘀，宣痹通络。处方：胆南星10g，白芥子10g，桃仁10g，红花10g，丹参15g，虎杖10g，绵萆薢10g，车前草15g，薏苡仁20g，炒白术10g，茯苓10g，山药15g，生地15g，炙甘草6g。共14 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。嘱患者清淡饮食，忌酒。

2019 年4 月28 日复诊，诉服7 剂后症状基本消失，未复发。诉稍有疲惫，口干口苦，继予上方加黄芪15 g，北沙参15g，玉竹10g，再服7 剂后复诊诉乏力、口干口苦消失，后随访三月余痛风未发作。

按：该患者因冒雨涉水感冒湿邪，又脾肾素虚，脾虚无以运化水湿，致体痰湿内盛，外湿与内湿相合，郁而化热，湿热流注下肢关节发为痛风。又因未规范治疗，致使湿热毒邪经久不去，渐累及多个关节。久病成瘀，痰瘀互结，跗于骨节成痛风石，故张师重在活血化瘀，祛痰通络，以胆南星、白芥子化皮下结节；《内经》云：“四季脾旺不受邪”，以茯苓、白术、山药顾护脾胃养正气；因湿热贯穿病程始终，故以萆薢、车前草、薏苡仁清热化湿。

结 语

目前针对于痛风的西药种类较多，但安全性及副作用常令患者止步。而中医药治疗痛风疗效确切，安全性较高，毒副反应小，具有较为独特的优势，故倍受患者青睐[19]。研究表明，中药可以通过多种途径来治疗痛风，主要抑制环氧合酶（COX）、脂氧合酶（LOX）等一系列的介导产物和抑制尿酸盐结晶的沉积及抑制黄嘌呤氧化酶（XO）活性，促进尿酸排泄来降低尿酸水平[20]。张教授认为痛风属于中医痹证范畴，其生化基础是高尿酸血症，此期虽无明显关节炎症表现，但上医治未病，应及时中医药介入以及时截断病程，防止痛风的发生。其急性关节炎期病机为湿热毒邪流注关节，急则治其标。慢性期治疗应缓则治其本，治以祛痰化瘀或补益脾肾。但无论急性期还是慢性期，祛风湿通经络应贯穿治疗始终。因湿热胶着，痛风易反复发作，故患者平素饮食习惯至关重要，张教授在药物治疗的同时，并对患者的饮食调控给予合理建议，纠正不良生活习惯，都对疾病早日治愈有着重要作用。