黄柳向从虚、痰、湿、热、瘀、毒治疗胃食管反流病经验*

徐晶晶，黄柳向

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管所引起的一种消化系统疾病。临床表现包括以反酸、烧心为主的食管症状，和胸骨后疼痛、上腹痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等食管外症状[1-2]。流行病学研究显示，GERD 在我国的发病率呈逐年上升的趋势，有3.1%的人群具有GERD 病症，且有1.9%～7.0%的人群每周均有反酸或烧心的感觉[3-4]。中医学将本病归属于“吐酸病”“吞酸病”“食管瘅”等范畴。导师黄柳向教授认为导致GERD 的病因有脾胃素虚、饮食不节、情志不畅、起居失调等，其中以饮食不节、情志不畅最为常见。本病病位在食管，与肝、脾、肺密切相关。基本病机为胃失和降，胃气上逆。病理性质为本虚标实，以脾胃虚弱为本，以痰、湿、热、瘀、毒为标。黄师根据经方据症立方、方证对应的特点，擅用经方治疗脾胃病，积累了丰富的诊疗经验，在中医临床工作中对GERD的治疗有其独到的临床思路，常获良效。

辨治经验

1 从虚论治

“内伤脾胃，百病由生”，黄师认为GERD 病变之本在于脾胃虚弱。现代生活节奏较快，诸多患者因饮食不节，如嗜酒，过食肥甘、辛辣、生冷食物等，致脾胃受损、运化失健，后天气血生化乏源，则正气不足，易虚或易滞而为患。GERD 患者无论病程长短，但见反酸、烧心、食欲减退、神疲乏力、面色萎黄、大便稀溏、舌淡或见边有齿痕、苔白、脉弱等脾胃虚弱之象，均需兼顾固本治疗。黄师临证组方时从“脾宜升则健，胃宜降则和”之理，常以六君子汤为主方，加黄芪、山药、苍术、薏苡仁、扁豆、升麻、葛根等药物补虚健脾、益气升清以固本，适当佐以理气药如枳壳、木香、砂仁等行气化湿，使补而不滞。

2 从痰饮论治

2.1 痰气交阻证 情志不遂，肝胆失于疏泄，气机不畅，横逆犯胃，又可克伐肺金，肺胃宣降失司，津液不布，聚而为痰，痰气交结，随胃气上逆而阻于咽喉，发为胸骨后或咽喉部异物感，伴随烧心、反酸。此类患者常兼有吞咽不利，声音嘶哑，脘腹胀满，嗳气，苔白厚或腻，脉弦滑等症状。黄师常投半夏厚朴汤或旋覆代赭汤以行气化痰，和胃降逆。此型类似于中医之“梅核气”，西医亦可诊断为反流性咽喉炎，由于症状不典型，常导致本病的长期误诊和疾病的久治不愈[5]。

2.2 中虚水逆证 明代张介宾《类经图翼》有云：“有饮食不化而吞酸反胃者，有痞满隔塞而水泛为痰者，皆中焦之阳虚也”。情志不畅，肝疏泄失常，气机郁滞，肝气乘脾犯胃，或饮食不节、过食生冷，或过用寒凉药物，中焦阳气受损，运化无权，水液不归正化，水饮内停，阻滞气机，郁而化热，气机升降失调，水气上冲发为吐酸。此类患者主要表现为反酸，胸骨后或剑突下烧灼感，泛吐清水，胃脘胀满或隐痛，嗳气，食欲减退，常与情绪波动有关，舌淡或有齿痕，苔腻，脉弦滑等。本型实质为脾虚肝郁夹水饮上犯，黄师临证重视肝脾同治，选用苓桂芥甘汤加减以疏肝健脾、化饮降逆。苓桂芥甘汤由苓桂术甘汤化裁而来，出自刘渡舟教授的《经方临证指南》：“苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤，主治水气兼挟肝气上逆。”

2.3 痰浊痹阻证 此型GERD 患者多见于中老年人，各种因素致脾胃虚弱，运化失健，水液不归正化而变生痰浊，气机不利，浊阴上逆胸膈，胸中阳气不舒，痰气交结，胸脉痹阻，发为胸痛、胸闷。临床表现不典型，以胸骨后闷痛、胀痛为主症，自觉攻窜作痛，轻者胸骨后憋闷、隐隐作痛，甚者痛彻后背，常伴胸闷、气短、嗳气难出，伴或不伴烧心、反酸。黄师选方从“胸痹病”的思路进行考虑，常用栝蒌薤白半夏汤加减以行气解郁、通阳散滞、宽胸止痛。GERD 是非心源性胸痛中最常见的食管源性病因，发生率为30%～60%[6]。其发病机制复杂，大部分食管源性胸痛缺少典型的烧心、反酸症状，因此易被误诊，诊断时须注意鉴别[7]。

3 从湿、热论治

3.1 上焦湿热证 各种因素损伤脾胃，气机升降失常，影响肺的宣发肃降，水液代谢不能正常运行，湿痰内生，日久蕴而化热，湿热之邪弥漫上焦。痰热内蕴，壅阻肺气，肺气上逆则咳嗽、无痰或咳少量黏痰；胃气挟热上逆，故见反酸、烧心；痰气交阻于咽喉则出现咽部异物感、咽喉堵塞感；兼见胸闷，胸痛，脘腹胀满或疼痛，嗳气，烦渴、渴不多饮，口粘，头昏沉，乏力，纳差，大便干，小便偏黄，舌质偏红，苔白黄或黄腻，脉弦滑等湿热蕴结上焦之象。此类患者常选用上焦宣痹汤加减以宣透上焦湿邪、清解上焦郁热，伴有咽喉部烧灼感、反酸明显等热在食管者合用栀子豉汤以加强清宣郁热之功。药物加减上选用浙贝母、黄芩、枇杷叶、栀子等清泻肺热之品；适量加用杏仁、旋覆花、代赭石、苏梗、紫苏叶、厚朴、枳壳、瓜蒌皮、桑白皮、紫菀、射干等肃降肺胃之气之品；《医碥》有云：“盖欲升之，必先降之而后升也；欲降之，必先升之而后降也”，黄师临证选方用药时常寓升发药于沉降药之中治疗肺胃气逆，佐以少量柴胡、僵蚕、桔梗等使全方降中有升，提高疗效。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因，中医亦可归属于“内伤咳嗽”“胃咳”“肝咳”等范畴，病因归于湿与热[8-9]。在其中医辨证分型中湿热型较为常见，李俊民等采用上焦宣痹汤治疗此型患者收效良好，并能缩短病程、兼顾咳嗽以外的伴随症状，提高患者的生活质量[10]。

3.2 中焦湿热证 《张氏医通》有云：“若胃中湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而吐酸。”脾虚湿停，郁久化热，内蕴中焦，或各种因素犯及脾胃，食积内停，酿生湿热，影响气机，致胃气挟酸上逆发为吐酸。此类患者临证常见反酸、烧心、胃脘部灼热、口干、口苦、口臭、口腔溃疡、呕恶、大便黏滞、苔黄腻、脉滑数等湿热内蕴之象。黄师临证多选用半夏泻心汤为基础方。组方时多用党参替代人参，取其味甘性平、专于健脾益气而不温燥之意；反酸、烧心明显者常合用左金丸，加用浙贝母、煅瓦楞子、海螵蛸、乌贼骨等制酸止痛；热象明显者常加用黄连、黄芩、栀子、生石膏、蒲公英、连翘等清热泻火；湿盛者改白术为苍术加强燥湿之功，加藿香、菖蒲、厚朴、陈皮、砂仁等化湿运脾，以绝生痰之源。半夏泻心汤为平调寒热虚实、恢复气机升降的基础方。黄师根据多年临床经验，认为半夏泻心汤组方具有辛开苦降、阴阳并调的特点，既可复脾胃之气升降，也可除湿泄热。因此临床常见的半夏泻心汤证不仅适用于寒热错杂证，对于脾虚湿热型GERD 亦可获效。张娇等对中医药治疗GERD 的相关文献进行归纳，结果显示脾虚湿热证是GERD 较为常见的中医证候，且选方以半夏泻心汤居多[11]。现代医学研究证实半夏泻心汤具有保护食管黏膜、抗炎、抗幽门螺旋杆菌、调节胃肠功能等药理作用[12-15]，切中GERD 发病机制，具有多环节、多靶点的作用特点。

3.3 肝胃郁热证 《素问·至真要大论》云“诸呕吐酸，皆属于热。少阳之胜，呕酸善饥”。情志不畅，肝胆失于疏泄，或郁而化火，横逆犯胃，胃气上逆发为吐酸。此类患者常反酸明显，伴有性情急躁易怒、自觉口苦、面赤、胁肋胀痛、大便干、小便黄、脉弦等肝胆郁热症状。黄师以疏肝活血、清热降逆为法，常用肝胃百合汤加减。反酸、烧心明显者加用左金丸、栀子、生石膏、蒲公英等清肝泻火、制酸止痛；与情绪关系密切者加用香附、乌药、白芍等行气疏肝解郁。多项研究证实GERD 的中医辨证分型以肝胃郁热、肝胃不和最为常见，且肝胃郁热型与混合反流、酸反流关系密切[16-17]。肝胃百合汤出自《夏度衡医案》，充分体现了“后天脾胃难离肝”的观点，全方以疏肝行气、活血止痛为主要治则，补散同用、寒温并调，从调畅肝胃气机入手，以复脾胃之升降，从而达到治肝安胃之目的。

4 从瘀、毒论治

4.1 瘀血阻络证 本病以气机升降失调为病机关键，气机不畅，无法行血，同时气郁化热，耗伤阴血而生瘀，不通则痛，表现为胸骨后刺痛或灼痛，痛处不移且拒按、昼轻夜重，兼见反酸、烧心、嗳气、胃脘部刺痛、舌紫暗或有瘀斑、脉涩等。黄师临证治以活血祛瘀、行气止痛，常用血府逐瘀汤加减，胸骨后或胃脘部疼痛明显者加用延胡索、郁金、丹参、川芎等理气活血止痛。

4.2 痰毒瘀结证 本病初病在气，日久由气入血而生瘀，脾虚水湿不化酿生痰浊，痰瘀互结，日久浊毒内生，热毒痰瘀胶结食道，发展为饮食难下者，称为“噎膈”，相当于西医的“食管癌”。近年来，多种内镜技术包括白光内镜、窄带成像放大内镜、超声内镜等，或单独使用，或结合染色标记技术，逐渐广泛应用于食管癌的筛查中，使得食管癌及癌前疾病的检出率明显提高[18-19]。黄师认为其病机以气机升降失常作为核心贯穿全程，痰瘀互结、浊毒内生为发病关键。对于内镜及病理组织学检查结果提示食管癌前病变或癌前疾病的患者，黄师在辩证组方时常用升降散加减。升降散出自《伤寒瘟疫条辩》，杨栗山谓“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴”，后世医家将此方的应用发挥甚广，凡辨证属清浊升降失常所致之浊毒病症均可随证加减运用[20]。药物加减上酌加藤梨根、蒲公英、莪术、白花蛇舌草等清热解毒、逐瘀散结之品；后期出现口干呕恶、形体消瘦、五心烦热、大便干结、舌红少苔、脉细数等阴虚症状者可加百合、玉竹、沙参、天花粉、石斛、麦冬、生地黄、玄参等养阴清热之品。

典型病案

患者胡某，男，26 岁，2019 年7 月28 日初诊。主诉：反酸3 月余。刻下症见：反酸，咽部堵塞感，烦躁易怒，晨起恶心干呕，口干口苦，胃脘部胀满，无嗳气、烧心，大便不成形，2 次/日，色黄，纳寐可，小便可。舌淡红，边有齿痕，苔薄腻，脉弦。行胃镜检查提示：反流性食管炎（A 级）；慢性浅表性胃炎。14C 呼气试验提示Hp 阴性。西医诊断：反流性食管炎、慢性浅表性胃炎；中医诊断：吐酸，中虚水逆证。治以疏肝健脾、化饮降逆。处方予以苓桂芥甘汤合旋覆代赭汤加减：茯苓15g，桂枝9g，炒芥子10g，旋覆花10g，代赭石15g，法半夏10g，党参10g，生姜3g，大枣10g，黄连3g，吴茱萸3g，炙甘草6g。14 付，日1 剂，水煎服，早晚各1次温服。

2019 年7 月18 日复诊。反酸明显减轻，无明显咽喉部堵塞感，稍口干，无口苦，无胃脘部不适，无嗳气及烧心，大便不成形，色黄，2 次/日，纳寐可，小便可。舌淡红，边有齿痕，苔薄腻，脉细。患者服药后诸症好转，原方去黄连、吴茱萸，加苍术10g，陈皮10g，枳壳10g，生姜增至6g，继予14 付。3 周后随诊，患者自觉症状已消。

按语：本病案患者以反酸为主症。情志不遂，肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃运化失常，水津不行而生痰饮，脾虚不能制水于下，水气上冲咽喉，同时胃失和降、胃气上逆，引起反酸、干呕，气结成痹则发为咽部堵塞感；脾胃虚弱，痰浊内阻，故胃脘部胀满不适；脾虚湿困，则大便不成形。舌质淡红，边有齿痕，苔薄腻，脉弦，为脾虚肝郁、内有水饮之象。四诊合参，分析病机为脾虚肝郁、水饮上犯，辨为中虚水逆证，故予苓桂芥甘汤合旋覆代赭汤加减。方中以桂枝、茯苓为主药，重用茯苓甘淡利水以伐阴，健脾益气以绝源。桂枝辛温通阳以助消阴，下气以平冲降逆，张锡纯言桂枝“善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也。为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化。”即桂枝还能调和肝胃，使气机调畅则水道通利，水饮自除。甘草可助桂枝以温阳。炒芥子辛温味厚，温中散寒，疏肝利气。旋覆花下气消痰、代赭石善镇冲逆，生姜和胃降逆、宣散水气，半夏燥湿化痰、降逆和胃，党参、大枣、炙甘草则补益脾胃。加少量吴茱萸、黄连取左金丸之意，开郁下气、降逆止呕。复诊时患者诸症大减，仍有大便不成形、口干、舌边有齿痕、苔薄腻等脾虚湿困之象，守方去黄连、吴茱萸，加重生姜用量、加苍术以加强祛湿之功，陈皮、枳壳行气宽中、燥湿化痰，同时可使补而不滞。方证对应，故收效良好。

结 语

目前，西医治疗GERD 以药物治疗为主，但存在疗效欠佳、不良反应多、易复发、停药困难等问题[21]。临床研究显示，中医药治疗GERD 疗效良好，能避免药物的依赖性和耐受性，其优势逐渐被人们重视[22]。黄师认为，本病基本病机为脾虚失运，气机失调，胃失和降，胃气上逆。初病在气，脾虚失运，痰饮内生，阻滞气机，气郁化火，耗伤阴血，由气入血而生瘀，痰瘀互结阻于食道，日久化生浊毒，发展为饮食难入之噎膈。黄师从其病理性质入手，临证时从虚、痰、湿、热、瘀、毒多角度辨证论治，切中病机，达到标本同治、改善症状、提高患者生活质量的目的。

黄师在治疗过程中注重患者的宣教，以提高患者对疾病的认识，缓解患者焦虑情绪，以求心身同治。并告知患者须注意日常饮食及起居调摄，改善生活方式，有利于提高疗效、减少复发。同时黄师重视中西医结合治疗，症状明显或内镜检查结果提示反流性食管炎、巴雷特食管的患者多配合西医规范治疗。